经伤椎双节段固定与跨伤椎短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折的效果比较

倪 晖，沙卫平，王黎明

（苏州大学附属张家港医院/张家港市第一人民医院脊柱外科，江苏 215600）

胸腰段（T11～L2）椎体骨折是临床常见的脊柱损伤，约50%椎体骨折发生于该部位，多见于高处坠落伤和交通伤[1]。近年来普遍认为胸腰段单一椎体骨折使用短节段固定方式，包括经伤椎双节段固定和跨伤椎短节段固定[2-4]，但关于具体的固定方式尚未达成共识[5]。本研究选择我科2016年1月—2019年1月收治的50 例脊柱胸腰段单节段骨折患者，比较经伤椎双节段固定和跨伤椎短节段固定的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脊柱胸腰段单节段骨折患者50例，分为A、B 两组。A 组28 例行经伤椎双节段固定，男性16 例，女性12 例，年龄28～58 岁，平均43.2±11.3 岁；致伤原因：高处坠落伤19 例，交通伤9例；骨折部位T11 3 例，T12 9 例，L1 10 例，L2 6 例。B 组22 例行跨伤椎短节段固定，男性13 例，女性9例，年龄30～59 岁，平均44.1±10.7 岁；致伤原因：高处坠落伤14 例，交通伤8 例；骨折部位T11 2 例，T12 6 例，L1 8 例，L2 6 例。两组性别、年龄、致伤原因、骨折部位及脊髓损伤程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者均行胸腰椎正侧位X 线摄片及CT 检查，以明确终板及椎弓根损伤情况，评估伤椎粉碎程度。纳入标准：（1）18～60 周岁；（2）T11～L2 单节段椎体；（3）ASIA 分级E 级；（4）自愿参加本研究并接受定期随访。排除标准：（1）多节段椎体骨折或合并脱位；（2）合并其他重要脏器损伤；（3）骨质疏松性或病理性骨折；（4）存在凝血功能障碍或有其他手术禁忌证；（5）术后随访时间不足12 个月。

1.2 手术方法 患者全身麻醉气管内插管后取俯卧位，适当体位复位后C 臂X 线机定位伤椎。以伤椎为中心作背部正中切口约10 cm，切开腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌，显露伤椎及上下两相邻椎体的椎板、椎间关节。腰椎骨折选择人字嵴顶点作为进钉点，胸椎骨折选择Roy-Camille 法作为进钉点。A 组伤椎置钉，B 组伤椎不置钉，伤椎邻近椎体各置入椎弓根螺钉2 枚。安装连接杆，适当撑开伤椎，C 臂X线机透视见伤椎高度恢复满意，伤口内留置负压引流管，逐层关闭切口。术后予以卧床、预防感染、补液等处理，术后48 h 内拔除负压引流管。术后1 周复查X 线摄片及CT 检查，同时嘱患者腰背肌功能锻炼，卧床1 个月后佩戴腰围下床活动。术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月门诊随访并进行常规影像学检查。

1.3 观察指标 （1）围手术期情况：手术时间及围手术期出血量。（2）后凸Cobb 角及椎体前缘高度百分比：于术前、术后1 周及末次随访时根据X 线片测量后凸Cobb 角及椎体前缘高度百分比。（3）疼痛程度：于术前、术后半年采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评定疼痛感程度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析；计量资料以±s 表示，两两比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 B 组手术时间89.5±10.1 min，围手术期出血量246.8±63.9 mL，分别少于A 组的103.7±16.4 min 和281.3±51.2 mL，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组影像学指标比较 两组术前伤椎椎体前缘高度百分比、后凸Cobb 角差异均无统计学意义（P＞0.05），术后1 周两组伤椎椎体前缘高度百分比、后凸Cobb 角较术前改善，但两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时B 组伤椎椎体前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb 角较A 组丢失较多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组影像学指标比较

2.3 两组疼痛VAS 评分比较 术前A 组VAS 评分为5.8±1.9 分，B 组VAS 评分5.7±1.6 分，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后半年VAS 评分A 组0.7±0.6分，B 组0.5±0.6 分，均较术前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

后路短节段椎弓根螺钉固定是目前最广泛用于胸腰椎骨折的固定方法，可以重建脊柱稳定性，矫正脊柱后凸畸形，早期无痛性活动，并可以对椎管进行间接减压。但有作者报道，短节段椎弓根螺钉内固定不足以达到和维持胸腰椎骨折复位，并有不可接受的失败率[6-8]。

GELB 等[9]回顾性分析46 例胸腰椎骨折短节段固定患者的X 线片，发现在骨折椎体中置入椎弓根螺钉可以防止矫正度的丢失。FARROKHI 等[10]对80例胸腰椎骨折患者前瞻性随机研究，发现短节段固定时在骨折椎体中置入椎弓根螺钉可以更好矫正脊柱后凸畸形，减少断钉断棒风险，并获得更好的临床疗效。BAAJ 等[11]对不稳定胸腰椎骨折尸体的研究发现，在短节段固定的骨折椎体中置入椎弓根螺钉可以提高椎弓根螺钉固定系统的稳定性。多位学者认为，在骨折椎体中置入的椎弓根螺钉所承受的部分折弯应力可以产生一个向前推力，有助于骨折椎体复位、脊柱解剖序列恢复和维持，而且椎弓根螺钉可以直接抬高终板，协助恢复椎体高度[12-14]。此外，骨折椎体置入椎弓根螺钉可以降低上下正常椎体椎弓根螺钉的应力，从而降低断钉发生率。MAHAR 等[14]生物力学分析发现，在屈曲应力作用下骨折椎体附近的正常椎间盘内压力显著增加。这表明骨折椎体内椎弓根螺钉可以分担部分屈曲应力，改善内固定的应力分布，从而保护未受伤的椎间盘和椎体[15-17]。有研究认为[12-13]，胸腰椎骨折后凸畸形主要发生在椎间盘内，是椎间隙改变而非椎体塌陷引起的后凸畸形。伤椎置钉可以有效控制撑开前柱时的椎间盘高度，防止对正常椎间隙的过度牵张。复位时产生的钉棒角使脊柱前方张开，有利于恢复伤椎前缘高度，同时使脊柱载荷尽可能从中后柱传导。伤椎受压后导致骨小梁破坏，复位后椎体内会产生空洞，术后椎体可能再次塌陷，在骨折椎体置入椎弓根螺钉具有填充效果，减少复位后的空壳样改变，有助于恢复椎体高度。椎弓根螺钉周围松质骨的皮质化也有助于维持骨折椎体的复位。

本研究结果显示，B 组手术时间和围手术期出血量少于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明跨伤椎短节段固定术创伤相对较小。末次随访时B组伤椎椎体前缘高度百分比、伤椎后凸Cobb 角较A组丢失较多，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明经伤椎双节段固定术对术后脊柱矫正度的保持优于跨伤椎短节段固定术。