胃肠恶性肿瘤术后第2天NLR/ALB预测术后总并发症价值

曹 庆，章文毅，马 彭

（南通大学附属医院普外科，江苏 226001）

胃肠恶性肿瘤术后短期并发症包括切口感染、肺炎、下肢深静脉血栓、吻合口漏和腹腔感染等，给围手术期管理带来困难，延长患者住院时间，增加住院费用。研究显示，全身炎症反应指标如C 反应蛋白（CRP）、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值（NLR）等与胃癌患者远期生存率有关，但预测短期并发症的结果不尽一致[1]。血清白蛋白（ALB）水平在营养与炎症评估中具有多重作用，较多研究证明CRP/ALB、格拉斯哥预后评分（GPS）、△ALB%与CRP 乘积等能较好预测临床结局[2-3]。本文收集我科2020年7月—2022年3月行根治性切除手术的胃、结直肠恶性肿瘤患者119 例临床资料，回顾性分析各炎症指标，尤其术后第2 天NLR/ALB 对胃肠恶性肿瘤患者术后短期并发症发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行根治性切除手术的胃、结直肠恶性肿瘤患者119 例，均经病理学证实。根据有无术后短期并发症分为对照组81 例和并发症组38 例。并发症组术后并发症按照Clavien-Dindo 分级，0 级81例，1～2 级34 例，3～4 级4 例。两组性别、年龄分布、体质量指数、基础疾病、血清CEA 和CA19-9 水平、肿瘤类型、肿瘤最大径、分化程度、T 分期和N 分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除标准：（1）因急性出血、穿孔、梗阻等原因进行急诊手术；（2）合并急慢性肾脏病变、严重胃肠功能紊乱、血液系统疾病；（3）临床资料不全者。

表1 两组一般资料比较 ［±s，M（QR），n］

表1 两组一般资料比较 ［±s，M（QR），n］

项目对照组（n=81）并发症组（n=38）t/Z/χ2 值P 值性别男48240.1650.685女3314年龄（岁）＜65 岁35160.0130.910≥65 岁4622体质量指数（kg/m2）23.86±3.1023.15±2.641.2180.226高血压34180.3060.580糖尿病1250.0580.810 CEA（U/mL）＜562270.4140.520≥51911 CA19-9（U/mL）＜3776313.0350.081≥3757肿瘤类型胃30120.3370.561结直肠5126肿瘤最大径（cm）3.0（2.1）3.4（2.9）-0.8480.396分化程度中高分化56280.2580.612低分化2510 T 分期1～236150.2610.609 3～44523 N 分期0～164290.1100.740 2～3179?

1.2 方法 比较两组术前ALB、预后营养指数（PNI）、术后第2 天ALB、NLR、CRP、NLR/ALB、△ALB%、CRP/ALB 的差异，采用ROC 曲线评价各指标预测预后的价值；以NLR/ALB 最佳截断值分组，比较两组术后住院天数、抗生素使用天数、白蛋白总用量、术后第5 天ALB 水平、并发症、T 分级、N 分级。PNI=ALB（g/L）+5×外周血淋巴细胞计数（×109/L）。NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数×100%。△ALB%=（术前ALB-术后第2 天ALB）/术前ALB×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用采用Mann-Whitney u 检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用Pearson 卡方检验。连续变量对结局的影响使用ROC 曲线分析，计算曲线下面积（AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响并发症发生的单因素分析 两组术前ALB、PNI 及CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。并发症组术后第2 天ALB 水平低于对照组，NLR、CRP/ALB、NLR/ALB、△ALB%高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组影响并发症发生的单因素分析 ［±s，M（QR），n］

表2 两组影响并发症发生的单因素分析 ［±s，M（QR），n］

项目对照组（n=81）并发症组（n=38） t/Z/χ2 值 P 值PNI45.26±5.94 45.35±6.54 -0.079 0.937术前ALB（g/L）37.83±3.72 37.92±4.90 -0.115 0.908术后第2 天ALB（g/L）31.93±3.50 30.50±3.60 2.065 0.041 NLR4.7（3.1） 6.8（5.2） -3.438 0.001 CRP（mg/L）78（62.2） 103.8（73.2）-1.912 0.056 CRP（mg/L）/ALB（g/L）2.37（1.92）3.40（2.75） -2.209 0.027 NLR/ALB（L/g）0.15（0.09）0.25（0.18） -3.686 0.000△ALB%15.18±9.15 18.85±9.98 -1.982 0.050

2.2 相关指标预测并发症发生的效能分析 ROC曲线分析显示，NLR/ALB、CRP/ALB、NLR、△ALB%均能预测并发症的发生（P＜0.05），而术后第2 天ALB 水平不能预测并发症的发生（P=0.061）。NLR/ALB 的AUC 为0.710，大于CRP/ALB（AUC 0.626）、NLR（AUC 0.696）和△ALB%（AUC 0.615），NLR/ALB最大约登指数为0.368，取截断值0.235 L/g，敏感度为55.3%，特异度为81.5%。见图1。

图1 相关指指标预测并发症发生ROC 曲线

2.3 NLR/ALB 分组临床相关指标比较 以NLR/ALB 截断值0.235 L/g 分组，NLR/ALB＜0.235 L/g 组患者术后住院不超过10 天、抗生素使用不超过5天、无总体并发症、T 分期较低的患者百分率高于NLR/ALB≥0.235 L/g 组，且术后第5 天白蛋白水平高于NLR/ALB≥0.235 L/g 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 NLR/ALB 分组临床相关指标比较 ［±s，n（%）］

表3 NLR/ALB 分组临床相关指标比较 ［±s，n（%）］

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3 讨论

营养状态与炎症反应是影响胃肠恶性肿瘤患者术后早期恢复的两大重要因素。由于肿瘤本身及其引起的胃肠道梗阻造成患者食欲减退或进食困难，部分患者术前就存在营养不良。血清ALB 水平是公认的营养相关指标，预后营养指数（PNI）也纳入ALB因素。然而，HUYSENTRUYT 等[4]发现，75 例神经性厌食患者在10.3 个月内体重下降20%，但无1 例出现低蛋白血症，这一现象对白蛋白与营养状态的关系提出了质疑。而GALATA 等[2]在择期手术患者中发现，术前ALB 与NRS-2002、BMI、SMI（骨骼肌质量指数）虽然存在相关关系，但相关系数较小（r 分别为-0.353，0.251 和0.423），而与CRP 相关系数最大（r=-0.563）。本研究两组术前ALB 水平差异无统计学意义，但并发症组术后第2 天ALB 30.50±3.60 g/L，低于对照组的31.93±3.50 g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在完全静脉营养支持下术后短期禁食不会明显改变营养状态，而并发症组ALB 明显变化更多应归因于炎症反应。两组术前PNI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示PNI 并非术后并发症的影响因素，与CAO 等[5]的研究结论不同，可能是样本群体的差异引起。

白蛋白除了维持正常渗透压，还通过抗氧化作用来抑制炎症介质损害。相反，炎症引起毛细血管通透性增加，使白蛋白进入组织间隙，导致低蛋白血症。ECKART 等[6]发现，CRP 轻度到中度升高患者低白蛋白血症发生率为正常CRP 患者的2.5 倍，而重度升高患者低白蛋白血症发生率为正常CRP 患者的5 倍。白蛋白是全身炎症反应时肝脏合成的负向急性时相蛋白，与WBC、NLR、CRP 等炎症指标呈负相关[7]。LIU 等[8]发现，胃癌患者从术前到术后第1 天ALB 的变化率（△ALB%）是预测术后并发症的独立危险因素，其AUC 高于CRP（0.806 vs 0.709），说明ALB 的变化值相较于ALB 更能反映炎症程度。本研究中，并发症组术后第2 天ALB 较术前降低（18.85±9.98）%，降幅大于对照组的（15.18±9.15）%（P=0.05），ROC 曲线分析显示△ALB%能够预测总并发症的发生（P＜0.05），与LIU 等[8]报道一致。

白蛋白与传统CRP、NLR 等炎症指标对炎症的敏感程度并不等同。研究发现，术后第1～2 天至第4～5 天，ALB 与CRP 关联度上升（r=-0.351 vs r=-0.555），△ALB 与CRP 乘积与并发症发生的关联度高于单个指标，敏感度为91%，特异度为72%[2]。将ALB、CRP、NRS-2002 联合用于预测术后30 天死亡率，其AUC 能达到0.82[6]。ÇSAHINER 等[9]将CRP/ALB 预测结直肠癌术后并发症，敏感度76.3%，特异度79.0%，AUC 0.817。本研究发现，CRP 数据变异度较大，两组差异无统计学意义（P＞0.05），提示单一CRP 并非影响并发症发生的因素。与ALB 构成新变量后，并发症组CRP/ALB 大于对照组，差异则有统计学意义（P＜0.05）。纳入NLR/ALB 变量，ROC曲线AUC 由NLR 的0.696 上升到0.710，是各炎症指标中唯一大于0.7 的指标，但诊断准确性尚未达到理想效果。

本研究患者按NLR/ALB 截断值分组，NLR/ALB＜0.235 L/g 组术后住院不超过10 天、抗生素使用不超过5 天、无总体并发症、T 分期较低患者的比率高于NLR/ALB≥0.235 L/g 组，术后第5 天ALB水平高于NLR/ALB≥0.235 L/g 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组白蛋白用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与YUAN 等[10]研究结果一致，说明术后输注白蛋白既不能明显纠正低蛋白血症，也不能降低并发症的发生。本研究NLR/ALB＜0.235 L/g 组T分期较低患者的比率高于NLR/ALB≥0.235 L/g 组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是由于较小样本量产生的偏差。有研究认为，T 分期越高的肿瘤越容易分泌更多的炎症因子，导致患者食欲减退、体重下降，转移风险升高[3]。