康复运动在慢性心力衰竭病人中的应用研究进展
2022-12-27徐向红吴克琴陈逸群
徐向红,吴克琴,陈逸群
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各种原因(如心肌病、炎症等)导致心肌损伤,引起心肌结构及功能的改变,最后导致心脏收缩和(或)舒张功能低下的一组临床综合征[1]。该病在老年人群中高发,临床表现以呼吸困难、体力活动受限、体液潴留为主。根据流行病学调查研究显示,目前全球心力衰竭病人高达 2 250万例,并且仍以每年200万例的速度递增,心力衰竭诊断后5年内死亡率为45%~60%,1个月至半年的再住院率为20%~50%[2]。药物治疗、经皮冠状动脉介入术及冠状动脉旁路移植术作为当前临床心血管事件治疗的“三驾马车”[3],短期内能缓解慢性心力衰竭病人的临床症状,但长期使用不仅会加重家庭经济负担,同时还会延缓病情的康复,进而降低病人的依从性。康复运动作为一项低投入且副作用少的治疗手段,近年来日益受到重视。研究发现,心力衰竭病人进行运动锻炼可以达到改善血管内皮及骨骼肌功能、调节神经激素水平、提高病人运动耐力和生活质量等目的[4]。现结合国内外有关文献综述慢性心力衰竭病人的康复运动研究进展。
1 康复运动在慢性心力衰竭中的发展历程
20世纪,心力衰竭病人入院时就被明确告知运动是治疗禁忌,必须严格卧床休息4~8周[5]。直到1979年,Lee等[6]首次证明了慢性心力衰竭病人进行运动训练是安全的,该观念才得以被推翻。之后国外开展了大量的慢性心力衰竭病人运动康复的研究,其疗效及安全性得到了不同程度的肯定。2005年欧洲心脏病协会建议把运动锻炼作为有效的二级预防措施纳入心脏康复的重要部分,应用于稳定型心力衰竭病人。2016 年欧美急慢性心力衰竭诊断与治疗指南把运动康复列为治疗心力衰竭的ⅠA类推荐[7]。现今美国心脏协会和美国健康和人类服务部门更是将康复运动治疗普及为慢性心力衰竭的常规疗法。1991年,我国也逐渐意识到心力衰竭康复治疗的重要性,于是成立中国康复医学会心血管病专业委员会,并在2014年发表了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》[8],确定了慢性心力衰竭病人进行运动康复治疗的适应证和禁忌证。
2 康复运动的形式
2.1 有氧运动 有氧运动是指人体在供氧充足的条件下进行的一种运动锻炼方式。即在这个运动过程中,氧气的供应能够达到人运动的需求,机体不至于缺氧。有氧运动的目的在于增强机体心肺耐力,使相关系统及肌肉产生适应性变化。该类运动与其他类别的运动相比,具有强度低、节奏明显、不中断和持续时间长等特点。常见的运动形式包括步行、慢跑、跳绳、爬山、骑自行车、跳健身舞以及游泳等。运动时间通常为30~60 min,包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间,一般每周锻炼3~5次。运动强度常以储备心率(HHR)百分数(%HHR)+静息心率来表示,百分数的设定从40%开始逐渐增加到80%[9]。对于最初运动耐量极差的病人,可以用间歇性运动代替持续性运动作为运动康复训练的起始,例如将一次连续30 min的运动分解成3次短暂的运动,后根据病人运动改善情况逐渐拉长运动时间。
2.2 抗阻运动 抗阻运动也称为阻力运动或力量训练,一般指人体通过克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程[10]。其运动方式分为自身运动和借助器械运动。常用的器械有杠铃、弹力带、动感单车等。一般抗阻运动的推荐量为:每周2~3次的频率训练大肌肉群,每个肌群进行2~3组,每组重复 8~10次动作,上半身和下半身肌群可在不同日期交替进行。适宜的运动强度是确保运动治疗安全性和有效性的关键因素,并且相关研究也表明,在患有心脏疾病的成人病人中,高强度抗阻训练产生的血流动力学反应低于低强度抗阻训练[11]。故为使心血管疾病病人获得最大限度的健康或体能益处,所有抗阻运动一律应从低强度训练开始。一般上肢为一次最大负荷量 (即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下,仅1次重复能举起的最大重量)的30%~40%,下肢为一次最大负荷量的50%~60%,适应后每次以5%负荷量增加,直至Borg评分控制在11~13分。切记在用力时呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva动作。
2.3 柔韧性运动 柔韧性运动是指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动,锻炼关节的柔韧性和灵活性。随着年龄的增长,身体软组织的柔韧性通常会相应的减退,对于活动能力减弱的老年慢性心力衰竭病人而言,这种现象可能更显著。因此,老年慢性心力衰竭病人在进行有氧运动和力量训练的同时最好再增加一些软组织的拉伸运动,以维持或提高身体柔韧性,更好地适应日常活动,减少损伤。常见的运动形式包括瑜伽、普拉提、柔软体操等。训练原则应以缓慢、可控的方式进行,并逐渐加大活动范围。训练方法:选择8~10个关键肌肉群,每一个部位拉伸6~15 s,逐渐增加到30 s,如果可以耐受可增加到90 s,期间正常呼吸,强度以局部牵拉无疼痛即可,每个动作重复3~5次,总时间10 min左右,每周2~3次。
3 康复运动为慢性心力衰竭病人带来的益处
3.1 提高慢性心力衰竭病人的活动耐力 研究指出,慢性心力衰竭病人运动耐力差同组织摄氧能力、血液携氧能力、肌肉骨骼功能不佳有关[12]。临床通常采取去除诱发因素、调整生活方式及药物治疗来改善慢性心力衰竭病人的临床症状,但老年慢性心力衰竭病人因年龄增加、机体功能失调及免疫力下降等特殊性,治疗效果往往不佳。近年来,随着临床对康复运动训练的重视,研究显示,体力活动可解决中枢和外周改变。Uddin等[13]进行的一项荟萃分析发现,与没有进行运动治疗的对照组相比,基于运动的康复治疗可显著提高运动能力。Keteyian等[14]研究也显示,运动康复训练能降低交感神经张力,改善内皮功能,提高慢性心力衰竭病人的运动耐力。国内多项研究同样证实,运动康复治疗能通过调节肾素-血管紧张素系统激活、减轻线粒体损伤、改善心室重构等途径提高慢性心力衰竭病人的骨骼肌耐力和运动耐力[15-16]。
3.2 改善慢性心力衰竭病人的生活质量 随着医学模式的转变,生活质量日益受到临床工作者的重视,已成为评价慢性心力衰竭病人治疗效果和预后的重要指标。由于慢性心力衰竭具有病程长、病情反复发作等特点,且随着年龄增加,病人各脏器组织的生理结构和功能存在不同程度的衰退,故而老年慢性心力衰竭病人普遍生活质量较差。国内外相关研究显示,予以老年慢性心力衰竭病人适当的运动锻炼对改善病人心功能水平及生活质量方面起重要作用[17-18]。何飞等[19]通过对70例冠心病慢性心力衰竭病人进行运动康复训练干预,结果表明运动康复改善了慢性心力衰竭病人心功能及生活质量。有研究通过对心力衰竭病人心脏康复治疗前后的心理健康、身体机能、社会功能以及疼痛等情况的分析,证实了心脏康复运动对心力衰竭病人生活质量有明显的改善[20]。
3.3 降低慢性心力衰竭病人的入院率及病死率 尽管近年来随着诊疗水平的提高,人类在慢性心力衰竭治疗中取得了长足的进步,但病人的住院率及死亡率仍未得到明显的改善。运动康复治疗作为心脏康复的核心内容,已被列为慢性心力衰竭病人治疗的IA类推荐[9]。研究表明,病人在常规慢性心力衰竭治疗和护理的基础上进行康复运动,能够改善病人心功能不全的症状,减少并发症的发生,从而缩短住院时间,降低再入院率和病死率。Swank等[21]在一项针对1 620例病人的试验中观察到,经过3个月的运动训练,慢性心力衰竭病人全因及心血管相关的病死率、住院率均显著下降。Taylor等[22]研究的一项荟萃分析结果显示,比起无运动的常规心力衰竭护理,合并运动康复治疗能够降低心力衰竭病人20%~30%的死亡率。Sagar等[23]研究的一项荟萃分析也发现,慢性心力衰竭病人通过1年以上运动康复训练,可降低约5%的全因住院率及病死率。
3.4 改善慢性心力衰竭病人焦虑、抑郁等负性情绪 有资料显示,慢性心力衰竭病人往往会伴发焦虑、抑郁情绪,而这些负性情绪反过来又会进一步加重病人心力衰竭的程度[24]。正如Sokoreli等[25]进行的一项研究所显示的那样,高水平的抑郁和焦虑被认为是慢性心力衰竭病人再次入院和死亡的危险因素。因此,及时采取有效的干预措施去帮助慢性心力衰竭病人调节负面情绪显得尤为重要。康复运动作为慢性心力衰竭合并焦虑及抑郁的独立或辅助疗法,其有效性已在诸多研究中得到证实[26]。Gu等[27]回顾了与各种临床结果有关的证据,包括心力衰竭病人的抑郁症状,发现与对照组相比,太极拳对慢性心力衰竭病人的抑郁症状有良好的治疗作用。Abdelbasset等[28]对46例慢性心力衰竭病人进行的一项随机对照试验发现,与对照组相比,接受12周中等强度有氧运动的研究组病人抑郁水平得分下降更明显。Isaksen等[29]研究也发现,给予心力衰竭病人规律适度的有氧训练后,病人的焦虑抑郁状态明显改善。所以,对于存在情感障碍的心力衰竭病人要予以更多的关注,进行正规治疗及规律的运动康复训练是十分重要的。
4 康复运动在慢性心力衰竭病人中应用面临的问题
尽管上述列举了康复运动能为慢性心力衰竭病人提供诸多实质性的好处。但是目前,世界共同面临的问题依旧是基于运动的心脏康复参与率低。在美国只有17%的慢性心力衰竭住院病人参加了心脏康复[30],在比利时只有9%的慢性心力衰竭病人在住院后参与[31],在英国只有约为1%心力衰竭病人加入到运动康复计划[32]。而在心脏康复才刚开展的中国,其参与率也不尽乐观。导致参与率低的因素主要包括国家、医院对康复缺乏重视及投入,缺乏规范可执行的康复方案,缺乏专业的心脏康复人才,医务人员及病人对心脏康复必要性缺乏足够认识、康复财务回报低等。此外,依从性差也是心力衰竭病人运动康复过程中最常见的问题。据心脏病病人的康复数据显示,慢性心力衰竭病人运动康复依从率不足50%。在HF-ACTION试验中,只有29%~42%的病人在3个月后按照规定进行训练[33]。同样,英国心脏康复审计署对288 123例接受心脏康复的病人进行的随访研究发现,仅有12.6%的病人在8周内完成了既定的康复疗程[34]。值得一提的是,在一些特殊人群中,如老年人、女性、文化水平低下、交通不便和社会经济地位较低的病人,运动依从性更不理想。欧洲心脏病学会心力衰竭协会在运动治疗声明中指出,解决了依从性的问题,将会获得较满意的效果,病人对运动方案的依从性是治疗的关键。
5 展望
康复运动作为慢性心力衰竭病人重要的辅助治疗手段,对于改善病人预后、降低死亡率、优化生活方式、降低危险因素和预防心血管事件发生等方面获益确切。常见的运动类型有有氧运动、抗阻运动和柔韧性性运动等多种方式。临床医务人员应在充分评估病人身体状况及病情的基础上,选择合适的运动方式、运动频率、运动强度,制定个体化运动方案。尽管运动锻炼作为有效的干预措施,是值得推广的。但是其参与率和依从性仍旧受制于病人自身因素、医护人员因素及社会经济因素。因此,根据各国国情,让更多的心血管疾病病人参与心脏康复并持续坚持需要政策引导和绩效激励,也需要创新的思维和与时俱进的技术手段拓展心血管康复相关服务的可及性。希望从以上方面积极改进与推动,让康复理论落实在行动上,受益于广大的病人。