《慎五堂治验录》学术特点拾撷

张谨枫 袁 磊 江雪纯 徐 丹 陈后勤 闻 瑛

（南京中医药大学附属太仓医院，太仓市中医医院，江苏太仓215400）

中医流派建设是中医理论创新的重要动力，是中医学术传承的重要途径，要求立足继承，深入挖掘整理流派代表性著作、医话医论、方志记载等文史资料，提炼流派特色诊疗技术，形成原创性成果和优势。

娄东是太仓的古称，隶属于苏州。娄东中医流派根植于深厚的娄东文化底蕴，形成了一大批中医名家和医学著作，学术上包容并蓄，博采众长，又各有千秋，独树一帜，在中医发展历史画卷中留下了璀璨的一笔。自元代以来娄东出现了一千多位中医中药人物，明清时期有太医院履历者达12位，传承五代以上的中医世家共有18个，现留存近30部医学著作[1]。钱艺便是其中代表之一，字兰陔，晚号隐谷老人，膝下三子皆从父授业行医，秉承家学，悬壶济世，著有《慎五堂治验录》《证治要旨》《念初居笔记》等。钱氏强调医者须“学、问、思、辨、行”五者俱备，因此将其著述命名为《慎五堂治验录》。此书共14卷，收集了钱氏行医30余年间所录医案、医话共529则，处方800余首，涉及内、外、妇、儿各科[2]，甚至有一些危重急症，如小儿高热惊厥、中风、晕厥、咳血、霍乱、胸痹、疫痢、神昏等[3]。尤其记载了“烟体”特殊病患群体，对鸦片中毒的致病病机、疾病表现以及调治思路作了详细论述。本书以临证为基础，注重医理探源，治病求本，且审病慎细，善于对误治、变证的案例进行总结，反复推敲，分析原因以警示后人，其辨证经典，重温病之学，又集各家之所长，用药考究，机圆法活，学术价值颇丰[3]。

本文系统挖掘整理《慎五堂治验录》，总结钱氏诊病纲要、思辨模式及用药经验，以供临床参考，并推动娄东中医流派研究，促进学术传承。

1 医理探源

钱氏遵于经旨，学崇仲景，博采众长，注重探究医理本源，指出“《素》《灵》论略，治病之正道正理也”“治病不可不遵《经》旨”。其医理上溯《内》《难》之根，下沿唐宋支脉，医案医话中常引经据典，明确记载辨证处方的医理之源。学术上尊崇仲景，重视外感邪气致病，善从六经辨治，临床喜用经方，又深得温病学派精髓，从卫气营血、三焦辨证指导临床，善于透达邪气，清泄热邪。同时广集各家所长，从脏腑辨证、八纲辨证入手，取其识病辨病之法，或取治则方药之意，如《伤寒》桂枝法、《千金》大豆紫汤、《脾胃论》枳术丸、梦隐（王孟英）燃照法、《外台》茯苓煎等。书中明确指出诊治思维来源的医家还有吴鞠通、王晋三、薛生白、徐大椿、傅青主、杨介、沈时誉、余霖、缪仲淳、申拱辰、何鸿舫、尤在泾、顾金寿等，可谓学贯通达各家，临证得心应手。

2 诊病总纲

2.1 审病慎细，明辨病机 钱氏诊治疾病注重详问病因病史，尤其主诉较多、病证难明之时，更需抽丝剥茧以明确病机。如“头痛眩晕，胸痛拒按，作恶太息，背寒咳嗽，脉左细紧（案24）”[2]15，多病兼作，诸症繁杂，属肝风上扰或气滞痰阻，又似有表证，钱氏细究病史，“因丧女悲哀太过，劳力受寒而兼食滞也”，治宜两顾。针对久治无效的疑难痼疾，或失治误治而病情加剧者，钱氏善于总结思考，反复推敲，分析原因以警示后人，如病程中出现谵语撮空、卵缩不溲等，时医多以时邪秽食而治，终究不效，钱氏言此乃“厥阴受邪之危症也（案40）”[2]26。针对病症相似，病史无法采集和明确的，可谨慎试治。如患者腹痛，“医治月余，不见起色，陡然目闭舌短，言语一字不可辨（案426）”[2]254，钱氏遵《内经》“内夺而厥则为瘖痱”之论，予镇肝息风化痰治之，一剂语略可辨，方知右手左足不仁不用，类中风无疑矣。书中另载一案例竟有12个自我反问以细辨病机，只为治病求本。

2.2 四诊合参，尤重舌脉 钱氏临证思辨常以症定机，脉证相佐，通过症状结合舌脉判定病机、病位、病性以及疾病轻重和转归向愈，如“面赤如醉，苔黄如杏，脉行濡数”，是“伏邪内炽，扰乱极矣（案97）”[2]61，“舌赤苔黄，脉数，静则神迷，将欲入营也（案64）”[2]41。若症机纷繁，取舌脉为要，脉由数渐静，舌苔由厚变薄，舌质由浓渐淡，提示邪去正复，疾病由危转安，反之则邪进病重。如“苔退而舌质红，神昏热炽，是气分之邪热内陷与营分者也（案9）”[2]6，“灰苔渐化，身热似清”，邪去热退，疾病向愈。常“以脉证因（案487）”[2]314，通过脉象反证病因病机，如“脉左洪弦，右稍濡数（案50）”[2]33，洪为邪实，濡数乃湿热，左肝脉弦，当属“湿热久羁，化风生痰”，再如“脉伏苔燥，伏邪自里出表（案91）”[2]57，但“右脉滑大，痰热未静”，余邪未清，恐灰中残火复燃。

2.3 证机转变，绸缪预后 “愈病之非难，识病为难；识病非难，决必死为难（案107）”[2]71，钱氏认为疾病初起，其势甚微，为医者当明察秋毫，防微杜渐，在疾病初起之时，病邪入里转危之前做出转归判断。如“两目之盲不能复明矣（案344）”[2]211，“有直入宫城之险（案76）”[2]48，“伏气遽发，有不重不休之险（案125）”[2]83，“肝郁将军，恐有卒厥之险（案126）”[2]83。临证当未雨绸缪，因势利导，早期用药，及时阻断邪气日渐深入，“惟身热未凉，舌红口渴，邪有转出之机，当乘势达之为上策（案212）”[2]134，“湿热虽去未净，元气日渐残疲，拟扶正为君，化邪为辅，是兵家强主弱客之计焉（案265）”[2]169。钱氏还以众多验案为例，从疾病的转归预后角度，批判了当时部分夸大病情的神医、名医之风。认为医者当为苍生疾苦而生，不以名利而活，怒斥当时之医，“惟计其货利之可图，不计其病情之生死”。

3 病机治法

3.1 热闭神机，清泄开窍 钱氏十分注重神机表现，观察患者精神、意识、思维、情感以及行为活动，以此判断疾病轻重、病邪深浅以及病情转归向愈等。神志异常有轻重之分，随病程渐进发展，常伴言语异常或肢体行为改变等。病机多邪入心营、神机受扰，或邪犯清空，阻其脑络，致病邪气多以热邪、风痰为主，大汗、失血、伤津等阴液亏虚亦可导致元神无主，同时指出“补药最能迷闷暑湿、伏气、痰食、痰血等症（案466）”[2]302，用之不慎易气机窒滞，神明蒙闭。而邪入心营、阻塞机窍是神志昏聩的关键，也是最危急阶段，重点醒神开窍，清泄邪热，透邪外出，以免热深津竭而成厥。针对热邪采取清透、清泄、清化、清养、清宣、清降等分消走泄法，结合兼夹邪气及病位不同，予清透化滞、清暑化湿、清息和络、泄火清金、清热涤痰等。常配合服用至宝丹、清心牛黄丸、紫雪丹、神犀丹、苏合香丸等醒神开窍。

3.2 伏邪滞塞，分消伏邪 邪气中而未发，或治未除根，邪气留结，潜伏隐匿，日久而成伏邪。钱氏认为伏邪晚发、伏邪变生他邪、伏邪受新邪引动等，易“气钝血滞塞灵机”[4]，如“伏邪着于营分（案156）”[2]101、“伏暑盛于内（案157）”[2]102、“风邪引动伏气（案187）”[2]119。风、热、暑、湿、痰、食均可久踞成伏，如伏寒春发（案44）[2]29、暑湿伏邪（案141）[2]92、食积成伏（案416）[2]250、暑热寒湿伏积（案427）[2]255、风伏肺俞（案451）[2]286，临床多兼夹致病，如暑热、风温、暑湿、湿热、痰湿、痰瘀。暑邪“伏匿深沉”，“湿浊蔓延”，两者最易蛰伏，郁阻三焦，治唯三法，初期宜清宣肃表，中期滋阴驱邪，后期助正搜邪[4]。针对伏邪种类和部位不同，采用不同的治疗方法，如风热伏发的头痛谵语采用清透达邪之法（案156、125）[2]101，83，瘀热伏发的毒壅肿痛采用清解化毒之法（案160、277、285）[2]104，176，180，暑湿伏发的咳喘头痛采用清泄降逆之法（案115、102）[2]76，65，暑热伏发的热病神昏采用清泄救津之法（案289、163）[2]183，105，痰浊伏发的痉厥类中风采用清泄涤痰之法（案50、360）[2]33，220，风温伏发的热病神昏采用清泄温邪之法（案213、287）[2]135，181。暑湿者常选益元散、碧玉散、鸡苏散、清暑益气汤、三仁汤，湿热者选用蒿芩清胆汤、达原饮，若邪热内伏选用青蒿鳖甲汤，机窍不灵可配郁金、降香、栀子、淡豆豉、瓜蒌、桔梗、枳壳等。

3.3 久病入络，清通和络 《内经》言：“久病者，邪气入深”，从时间空间角度阐释了久病邪气入里，损及脉络的病机变化。吴门医家叶天士[5]提出“医不知治络之法，则愈究愈穷矣”。后世医家将经、络、气、血以及疾病的时间、空间维度合为一体，从经至络，由浅及深，自气到血，梯度化逐层深入，提出“肝、脾、肺、肾、胃、心包”等脏腑之络[6]，并应用至临床各科疾病诊治[7-9]，认为邪阻络脉，不通不荣是病机关键[10]。钱氏临证治疗注重通络、和络、清络、活络等，常见于各种血证，如咳血因“络伤血沸”，予十灰散清络泄热（案7）[2]4，吐血乃“络松血溢”，当和络止血（案28）[2]17；或各种疼痛，如久病腰痛，因血去过多，劳伤络脉也（案20）[2]13，胁痛为络虚所致（案110）[2]73；痹证因“途次受风，引动伏气，驰骋伤络（案445）”[2]271；中风是风中脾络，治以祛风化痰通络（案1）[2]1；肢体麻木不仁，治以祛风活络（案442）[2]269；疟疾变证痉厥，属“湿热化风，夹痰阻络（案50）”[2]33；久病顽疾，胁下结癖，治疗加以搜络、攻络之品（案179、441）[2]115，269。

3.4 热伤脾胃，培元护阴 钱氏辩证看待脾胃功能，认为“人之一身，土气为本”，“消则胃竭，竭则死矣（案426）”[2]255。土虚易致水邪横溢（案121）[2]81，“不能保障灵府（案55）”[2]37，易生咳逆喘息（案153）[2]99等五脏羸弱之症，故于疾病辨治中时时固护脾胃。脾胃功能恢复是正气来复、疾病向愈的前提，“知饥思食，是愈征也（案221）”[2]140，“能食稀糜，有转关之象（案63）”[2]41。若“五脏皆虚，法当培补脾肾，先取化源，庶或有济”，其言“久虚不愈必用四君子汤，先培中宫土气（案128）”[2]85。临证用药常以白粥养胃，胃痛选用白米，痢疾选用糠米，以稻谷、稻叶助胃气，采用米汤送服（案191）[2]121，部分药物选择土炙或米炒等。温热之邪易耗津伤液，损及脾胃，钱氏注重救养胃阴，认为“若留得一分津液，便有一分生机”，病机论述中多见“回津”“救津”“复液回津”“急下存阴”等，临证治疗注重培元护阴，“热退者，养胃阴为首务（案91）”[2]57，“急甘凉濡润，以养胃阴，尚恐无及，盖阳明阳土，宜济以柔也（案63）”[2]41。

4 用药特色

书中用药多为轻清升浮、平和甘淡之品，具有鲜明的江南特色，如：喜用稻、米、麦等粮食入药，与太仓“粮仓”的历史称谓相匹配；多选“海蜇、海参、紫菜、螺蛳壳、乌贼、黑鱼、海蛤壳”等海鲜渔货，和太仓临江入海的地理方位、饮食习惯相呼应；善用稻、米、茶、花、竹、荷等江南特有物品入药，符合江南独有的丝竹文化、茶文化特点。同时喜用鲜药养阴清热，如鲜生地、鲜芦根、鲜石斛、鲜沙参等。用药轻灵，多选质轻升举之品，如菊花、金银花、桃花、蝉蜕、竹心等。针对神昏不耐服药者，多以“露”“汁”入药，如甘蔗汁、梨汁、藕汁、藿香露、白荷花露、蔷薇露、降香汁、沉香汁、檀香汁、香附汁、乌药汁等。

钱氏处方药味精简，痛斥世医随手大处方之陋习，“虽云无偏无弊，其与不服相等矣（案458）”[2]296，且临证用药机圆法活，善于同病异治。热入心营所致神昏者，用青黛拌茯神（案326）[2]203，又用朱砂拌石菖蒲（案356）[2]218，另一案用青黛染灯芯（案97）[2]61；咳喘因寒湿者选生姜汁炒杏仁，或竹沥炒半夏（案116）[2]77，因肝木刑金者用青黛拌杏仁（案353）[2]216，或青黛拌海蛤壳（案5）[2]3；全身水肿，选水炒桂枝、酒炒防己（案358）[2]219，又用鼠屎、蝼蛄（案363）[2]222，另一案除了分消利水外，还配合外用药物（案361）[2]221。

5 结语

《慎五堂治验录》是钱氏临证经验的总结，其医案医话记录详细，从发病原因、病机演变、用药反应、预后转归等，记录了疾病发生发展的全过程，并且对误治、变症皆有记载和分析。长于温病诊治，注重热邪、伏邪致病，急性期清热涤邪、醒神开窍，缓解期清解伏邪、养阴扶元，初期清宣肃表，中期滋阴驱邪，后期助正搜邪。全书内涵丰富，学崇经典，长于温病，博采众长，辨证经典，审病慎细，治病求本，用药考究，机圆法活，具有典型的世医家范，对临床辨证施治具有一定指导价值。作为中医古籍珍稀抄本之一，探索其中医学术和文化价值，挖掘和丰富“娄东中医”学术内涵，对发展中医学术流派，促进名医学术传承和创新具有重大意义，值得进一步深入研究。