谷云飞从运脾补肾宣肺论治慢性便秘

贡钰霞

（江苏省中医院，江苏南京210029）

慢性便秘是指排便次数少于1周3次，大便干结，或大便不干但排出费力，时有大便不尽感，症状多持续6个月以上[1]。我国慢性便秘发病率高达8.2%～18.8%，且随着年龄的增长，发病率也逐渐升高[2]，严重影响患者的生活质量。慢性便秘的发病机制尚不明确，西医缺少有效的治疗药物，临床无法取得满意疗效[3-4]。根据慢性便秘临床症状表现，可将其归于中医学“大便难”“脾约”“阴结”范畴。中医药治疗便秘历史悠久，通过辨证论治可获良效，临床应用广泛。

谷云飞教授是江苏省名中医，从事中医肛肠科临床、教学和科研工作40余载，治疗慢性便秘经验丰富。谷教授认为慢性便秘不能纯粹治以通便，当从脾、肾、肺三脏辨证，精准遣方用药，同时首创生白术70g配伍枳实30g组方应用，治疗慢性便秘疗效显著，现将其治疗慢性便秘的临证经验总结如下。

1 会通古今，细究病因

历代医家对便秘的病因病机论述颇多，《黄帝内经》认为便秘由热、湿、寒邪致病，与脾肾二脏相关，还涉及肝、胃和小肠。《诸病源候论》[5]78曰：“大便难者……阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”，指出便秘有寒、热之分，发病与五脏阴阳相关。李东垣在《兰室秘藏》[6]中曰：“饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味浓之物，而助火邪……故大便结燥”，其认为便秘与饮食劳逸有关。综上，便秘可由体虚、饮食、情志等多种原因引起，导致脏腑不和，与人体多个脏腑功能相关[7-8]。

谷教授认为慢性便秘病程绵长，迁延难愈，多由肠燥引起，津不润肠，肠失濡润，肠运失司，导致大便干结，努排不下。津液不足和津液不布是引起肠燥的两大原因。津液不足可由肾虚生成不足或肺燥耗伤阴液所致，故津液不足多责之于肾、肺；津液不布多由脾失运化或肺失宣降、布散失常所致，故津液不布多责之于脾、肺。由此，谷教授认为慢性便秘的发病与脾、肾、肺三脏密切相关。

2 注重运脾，益气润肠

《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜……大便难”，指出便秘的病位在脾。《格致余论·脾约丸论》[9]曰：“胃强脾弱，约束津液不得四布……故曰脾约……既曰约，脾弱不能运也”，其中“脾”与现代医学“肠”的功能相似，肠道运动功能减弱导致大便不通。中医学认为脾处于人体气机运化的核心，脾运正常，水谷精微布散有序，则全身气机代谢顺畅；脾气虚弱，运化不足，则胃肠气机不利，无力运送糟粕，导致排便周期延长。脾虚不能为肠行津布液，肠道失于濡润则大便干结。治以健脾益气，助运通便。运化是脾的基本功能，运脾属于和法的一种，运有动而不停之意，健脾重在运而不在补，正所谓“脾健不在补而贵在运也”[10]。谷教授以运脾为主导，自拟“运脾通便方”。方中重用生白术运脾益气，枳实助运通便，山药、炒薏苡仁佐助健脾，火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便，蜜升麻提升气机，青皮、陈皮、厚朴行脾胃之气，调畅气机。

3 以肾为本，补肾润肠

《杂病源流犀烛》载：“大便闭结，肾病也。”《诸病源候论·卷之十四》[5]79载：“邪在肾，亦令大便难，所以尔者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。……所以尔者，为津液枯竭，致令肠胃干燥。”谷教授认为肾为先天之本，肾阴、肾阳失衡，均可导致排便障碍。慢性便秘初期以肾阴不足为主，当滋阴补肾；久之阴损及阳，多以肾阳虚为主，当温阳补肾。

3.1 滋阴补肾，增水行舟 肾主津液，司二阴，慢性便秘患者多因长期口服蒽醌类泻药，久之耗气伤阴，导致肾阴不足、阴血亏虚、肠燥失濡而致大便秘结，排出困难。当辨为肾阴亏虚证。症见大便干结如羊屎状，艰涩难排，排便周期正常或稍延长，常伴有五心烦热、潮热、盗汗，口干或眼干，舌偏红、苔薄或少苔，脉细弱。当以润肠通便治其标，滋阴补肾治其本，取增水行舟之意，大便自通。谷教授自拟“养阴润肠方”。方中熟地黄、白芍滋阴补肾，南沙参、北沙参、玄参、麦冬养阴生津，启肾水之源以滋肠燥，火麻仁、全瓜蒌、郁李仁等润肠通便。

3.2 温阳补肾，阴阳交合 慢性便秘日久，或长期服用泻火通便类药，抑或肾阴不足久矣，阴损及阳，致肾阳不足，肠道失于温煦，推动乏力，引起大便秘结。当辨为肾阳不足证。症见大便不干，或大便干结者多先干后稀，排出费力，便意减退，时有排便不尽感，面色淡白无华，畏寒肢凉，腰膝酸软，小便清长，舌淡、苔白，脉沉迟或细弱。当以润肠通便治其标，温阳补肾治其本，使得阴阳交合，大肠自润。谷教授治以济川煎加减。方中肉苁蓉温肾益精润肠燥，阳虚明显者可酌加制附子；当归养血和血润肠，牛膝补肾强腰，引虚火下行；枳壳、枳实宽肠下气，蜜升麻升举阳气，取欲降先升之意；再配伍大剂量生白术、火麻仁、苦杏仁等助运通便。

4 宣肺润燥，从肺治肠

脏腑气机升降除依靠脾胃之运转，亦与肺气之肃降关系密切。肺属金主燥，肺燥则宣发有余而肃降不足。《石室秘录·大便闭结》[11]曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”，指出肺燥致清气不下，肠道失于濡润致津枯便结。肺与大肠相表里，经脉相互络属，肺气宣降正常，则有利于大肠传导；肺失宣降，则导致肠腑气机不利，闭塞不通，发为便秘。《临证指南医案》[12]曰：“丹溪每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法”，叶天士云：“昔丹溪大小肠气闭于下，每每升提肺窍”，皆提出从肺治便秘大法，正所谓“上窍开泄，下窍自通；腑病治脏，下病治上”。因此，谷教授治疗慢性便秘重视宣肺，宣通肺气，清肺润燥。临证多用紫菀、苦杏仁、蜜升麻等宣肺之品。紫菀润肺下气，是宣通肺气之良药；苦杏仁降气平喘，润肠通便；蜜升麻升提气机，使肺气充足，宣降有序。

5 病证结合，特色配伍

5.1 精准用药，阴阳同调 谷教授认为慢性便秘患者多有长期或间断服用泻药的病史，服药后排便，一旦停药则症状反复，病情迁延难愈，久之多以虚证为主，与实证之便秘有本质区别。实证便秘治以通腑泻下，常用大黄、番泻叶、厚朴等峻利泻下之品，中病即止，不可长期服用；慢性便秘则多以补虚为主，慎用或不用大黄等蒽醌类泻药。谷教授治疗慢性便秘，常用大剂量生白术、枳实运脾，熟地黄、白芍、沙参滋肾阴，肉苁蓉、当归温肾阳，紫菀、苦杏仁等药物宣肺，所用药物安全性高，均无明显副作用，可长期服用。由于慢性便秘患者病程长，需长时间或间断服药调理，故所选药物必须安全有效，方可长期服用。

中医学认为阴阳互根互用，相互化生。肾虚便秘可分为肾阴亏虚证和肾阳不足证，谷教授在治疗肾虚便秘时会根据辨证有所侧重，同时注重阴阳同调，水火既济。如使用熟地黄等药物滋肾阴时，常酌加当归、肉苁蓉等温阳补肾之品，使阴得阳升而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷。

5.2 首创生白术70g配伍枳实30g组方应用 生白术，归脾、胃经，性温味甘，健脾助运，补而不滞；枳实，归脾、胃、大肠经，性辛味苦，辛行苦降，消积导滞。二药自古以来存在多种配伍，如“枳术汤”“枳术丸”“枳术散”等[13]，其功效则因配伍比例和剂量不同而相差甚远。大剂量生白术可通便，枳实可行气助运，二药相伍，一升一降，可运转中焦之气，使津液布散有序，肠运正常，大便通畅。

近现代多位医家提出使用大剂量生白术通便效果较好，剂量从30～120g不等[14-15]，但是大多数为各医家临床经验用药，未见最佳有效剂量和配比报道。谷教授根据多年临床实践并结合前期动物实验研究发现，生白术70g配伍枳实30g组方通便效果最佳[16-18]。这一特色配伍由谷教授率先提出，已经作为一种促肠道动力的中药制剂获得了临床专利（专利号：ZL201510090036.8），并且被制成了江苏省中医院院内制剂，临床用于治疗慢性功能性便秘。若便秘症状较轻，可适当降低生白术用量，生白术与枳实的用量按7∶3的比例调配。

6 验案举隅

李某，男，68岁。2021年3月15日初诊。

主诉：便秘20余年，加重半年。患者有便秘病史20余年，平素大便4～6日一行，无明显便意，粪干如栗，量少，时有腹胀，常服用生大黄、芦荟胶囊等泻药帮助排便。半年来便秘症状加重，常服用番泻叶帮助排便，服药后腹痛明显，随后排便2～3次，便质先干后稀，一旦停药后便秘仍然。2020年2月患者于外院（具体不详）查肠镜示结肠黑变病。刻下：大便4d未解，腹胀，面色淡白无华，神疲乏力，舌偏红、苔薄白边有齿痕，脉沉。指诊直肠可触及少量干硬粪便，未触及明显肿物，指套退出无染血。西医诊断：慢性便秘；中医诊断：便秘（脾肾亏虚证）。治以运脾滋肾、润肠通便。方选运脾通便方合养阴润肠方加减。处方：

生白术70g，枳实30g，熟地黄10g，玄参20g，麦冬20g，紫菀10g，苦杏仁10g，蜜升麻10g，陈皮10g，火麻仁20g，全瓜蒌20g，生甘草6g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。另嘱患者多吃粗纤维食物，多饮水，养成良好排便习惯。

2021年3月29日二诊：患者大便2日一行，质不干，排便时仍感费力，腹胀较前缓解，面色淡白，舌稍红边有齿痕、苔薄白，脉沉。予初诊方加肉苁蓉10g、当归10g，玄参、麦冬各减量至10g，14剂。

2021年4月12日三诊：患者大便1～2日一行，质不干，排出顺畅，无明显腹胀，面色较前红润，舌淡红、苔薄白，脉沉。予二诊方继进28剂，每日1剂，服完14剂后改为每2日1剂，水煎，早晚温服。

后随访3个月，患者大便保持1～2日一行，排出顺畅，未见复发。

按：本案患者有便秘病史20余年，久病脾气耗损，运化乏力，气机滞涩致大便周期延长，糟粕内停，无明显便意。加之患者长期口服大黄等蒽醌类泻药，久则肾精亏虚、阴血不足，故致大便干结。予运脾通便方合养阴润肠方加减。方中生白术70g运脾益气，枳实30g行气助运，二药配伍使脾胃之气得以正常运转；熟地黄、玄参、麦冬养阴生津，滋阴补肾；紫菀、苦杏仁宣肺下气，蜜升麻升提气机，三药合用使气机升降有序；陈皮理气健脾；火麻仁、全瓜蒌润肠通便；生甘草调和诸药。全方共奏运脾滋肾、润肠通便之功。二诊时，患者便秘症状明显缓解，大便质不干，表明阴伤有所缓解，故玄参、麦冬各减量至10g。患者为老年男性，便秘日久，经初诊后排便仍感费力，面色淡白，脉沉，均为肾阳不足之象，故加肉苁蓉温肾阳、润肠燥，加当归养血和血、润肠通便。三诊时，患者便秘症状明显缓解，粪质和排便次数基本正常，故继服二诊方维持疗效，14剂后药量减半以求进一步巩固疗效，防止复发，并能逐渐减少患者对药物的依赖，随访证实疗效显著。全方以运脾补肾为主，配合宣肺，治疗慢性便秘疗效显著，且安全性高，可长期服用，诚为谷教授临床经验所得。

7 结语

谷教授治疗慢性便秘坚持中西医结合，由器质性疾病引起的便秘应治疗原发病，而慢性功能性便秘则选择中医药治疗。中医药在治疗慢性便秘方面有着独特的优势，能够明显改善患者生活质量。谷教授通过中医理论，并结合自己多年临床经验，分析慢性便秘的病因病机，注重运脾、补肾、宣肺，首创生白术70g配伍枳实30g的特色组方，治疗慢性便秘疗效显著。同时，谷教授常嘱咐患者要多吃粗纤维食物，多饮水，养成良好的生活习惯，定时排便；重视对患者紧张、焦虑情绪的疏导，问题严重者建议专科心理治疗。