唐以前五色诊研究❋

丁 媛

(上海中医药大学， 上海 201203)

五色诊是我国古代医生常用的望诊方法，起源甚早。周代官方医生中的“疾医”(相当于现在的内科医生)就运用五色诊判断病人之生死。《周礼·天官冢宰》载：“(疾医)以五气、五声、五色视其死生。[1]155”相传五色诊源自黄帝和扁鹊，《史记·扁鹊仓公列传》中记载淳于意从公乘阳庆学习黄帝、扁鹊遗书，其中就有五色诊：“庆有古先道遗传黄帝、扁鹊之脉书，五色诊病，知人生死，决嫌疑，定可治。[2]2796”唐以前(包括唐)的出土文献和传世典籍中有诸多关于五色诊的记载，可见在当时五色诊是重要的诊病方法。然而随着后世舌诊的兴起，五色诊逐渐沦为辅助性诊法。本文通过考察相关文献，探讨五色诊的理论与应用及其由盛转衰的原因。由于笔者自身学识有限，若有疏漏、偏颇之处，祈请方家批评指正。

1 五色诊的理论基础

1.1 五色为五脏之气外发

五色即青、赤、黄、白、黑，古人根据五行学说将五色与五脏联系起来。《黄帝内经》多处描述了五色与五脏的对应关系，如《灵枢·五色》云：“以五色命脏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。[3]650”老官山汉墓医简强调五脏之气分五色：“心气者赤，肺气者白，肝气者青，胃气者黄，肾气者黑，故以五臧(藏)之气【产】。[4]”黄龙祥指出，早期胃曾属于五脏之一，相当于后来脾的地位。后来脾逐渐与胃相提并论，最后脾完全取代了胃的地位[5]。除了医学文献之外，道教典籍《抱朴子内篇·杂应》也提到五脏之气分五色：“五脏之气，从两目出，周身如云雾，肝青气，肺白气，脾黄气，肾黑气，心赤气。[6]”道家认为五脏之气经由双目外发，令周身呈现出五色云雾。医家则认为人体以五脏为中心，通过经络系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等联系起来。五脏深居体内，通过经络沟通表里，五脏之气外发，对应的经脉也显现出相应的颜色。《素问·经络论篇》载：“心赤，肺白，肝青，脾黄，肾黑，皆亦应其经脉之色也。[7]2274”五脏与五体相合，五体也呈现五色。《素问·五脏生成篇》载：“白当皮，赤当脉，青当筋，黄当肉，黑当骨。[7]581”

在正常情况下，五脏之气外发所表现出的肤色在《素问·五脏生成篇》有所描述：“生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝楼实；生于肾，如以缟裹紫，此五脏所生之外荣也。[7]578”五脏之常色如同白绢包裹于五色之外，含蓄且有光泽。当疾病发生时，五脏之气受损肤色首先有所变化。如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。[3]63”老官山汉墓医简也指出：“始生，甚微且精，其在蒿(毫)[注]王一童等将“蒿”读为“膏”，不确，此当读为“毫”。肤之时，几于色变。[8]”异常的五脏之色往往表现为五色过于显露，甚则晦暗枯槁，抑或是他色相乘。

1.2 头面部分候五脏

“有诸内必形诸于外”，色随气华，五脏之气的盛衰主要表现在面部。面部血脉丰富，气血上荣头面，《灵枢·邪气脏腑病形》载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。[3]60”再加上面部暴露于外，因此五色诊大多是观察面部。观察面部有的是根据整体肤色和光泽的变化，也有将面部进一步的划分。《灵枢·五色》云：“五色之见也，各出其色部。[3]631”这种以面部分候脏腑的部位分区法较为复杂，如《内经》中就记载了多种不同的分区方法。根据历代注家的考证，《灵枢·五色》中五脏望诊对应的部位是肺-眉间，心-两目之间，肝-鼻柱，脾-鼻尖，肾-颊。《灵枢·五阅五使》中缺少肺脏，其余四脏是肝-眦，脾-唇，心-颧，肾-颧与颜。《素问·风论篇》中五脏对应的部位是肺-眉上，心-口，肝-目下，脾-鼻上，肾-肌(或作“颐”)。另有单指观察“明堂”部位。“明堂”指鼻或特指鼻准头。虽然在《灵枢·五阅五使》和《灵枢·五色》中皆否认“五色独决于明堂”，但是在东汉末年张仲景的《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中就有以鼻头部位肤色来判断病证的。

《千金翼方·色脉·诊气色法》还提出了五脏“门户”的概念：“按《明堂》察色，有十部之气，知在何部，察四时五行王相，观其胜负之变色，入门户为凶，不入为吉……所谓门户者，阙庭，肺门户；目，肝门户；耳，肾门户；口，心脾门户。若有色气入者，皆死。[9]626-627”古人将五官分属五脏，肝肾脾三脏之门户就是其对应的五官。心之官为舌，舌在口中，故其门户同为口。至于肺之门户“阙庭”所指为何？《灵枢·五色》载：“阙者，眉间也；庭者，颜也。[3]629”清·汪昂注：“颜，额也。[3]630”肺之门户当指额头眉间部位。

2 五色诊的单独应用

2.1 五脏患病显露本色

古人认为，五脏患病首先表现出五脏之本色过于显露。唐·孙思邈的《千金翼方·色脉·诊气色法》云：“肝受病色青；心受病色赤，脾受病色黄；肺受病色白；肾受病色黑”，小字注“皆先视于本色”[9]622。老官山汉墓医简也有相关记载：“故曰：青乘青曰气在筋，若亡其外曰伤肝；黑【乘黑曰在骨，亡外曰伤】肾；白乘白曰在皮，亡外曰伤肺；黄乘黄自<曰>在肉，亡外曰伤肶(脾)；赤乘赤曰在脉，【亡外曰伤心】[10]”本色相乘，病气在五体，若五色过于显露在外，表明疾病已伤及五脏。老官山汉墓医简还指出，本色相乘提示疾病预后较好，如“仓(苍)乘仓(苍)可治而久”“敝昔曰：白乘白病自已，所谓白乘白者”[10]。

传世文献更注重观察五色之夭泽，《素问》对此有许多形象的描述。如《素问·五脏生成篇》载：“色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炲者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。[7]574-577”皮肤的光泽有赖于人体脏腑精气的滋养，显露于外的肤色若荣润有光泽，说明五脏虽有疾患但精气未衰，预后较好；若晦暗枯槁说明脏腑病重，精气衰败，预后极差。《素问·玉版论要篇》将其划分为4个阶段，每个阶段采取不同的治疗方法，对应的病程时间也长短不一：“其色见浅者，汤液主治，十日已。其见深者，必齐主治，二十一日已。其见大深者，醪酒主治，百日已。色夭面脱，不治，百日尽已。[7]717-719”

2.2 五脏患病转为客色

五脏患病除了显露本色之外，还有可能转变为其他颜色，称之为“客色”，这通常是疾病恶化的征兆。敦煌卷子P.3390中就指出：“本色忽变”出现“客色”是“五藏有疾，府有绝气”，预后不佳。又进一步根据患者头面部的颜色来预测具体的死亡日期：“凡人面有本色忽变，本金色白忽赤色，则客色来；木色青忽白，客色来；水色黑忽黄，客色也；火色赤忽黑，客色也；土色黄忽青色，客色至。此皆是五藏有疾，府有绝气，不重病亡，即非意死。候病人法：病人肾病，面唇俱肿，脾白<黄>，戊己日死；肝病，皮肉白，脾<肺>白，庚辛日死；肺病，颊赤目肿，心赤，丙丁日死；脾病，唇青，肝色青，甲乙日死；心病，目黑，肾色黑，壬癸日死。[11]”本色、客色、死期的天干都各有其五行属性，客色和天干的五行属性相同，与本色是五行相克关系，具体列表如下。

敦煌卷子P.3390前面部分是唐代的相书，上述“候病人法”是其中一小段内容，我们怀疑这部分内容源自医书。晋·王叔和的《脉经》卷五和唐·孙思邈的《备急千金要方》卷二十八都有一篇题名为“扁鹊华佗察声色要诀”。其中，有与“候病人法”相似的内容，只是文字较为简略。如《脉经》卷五载：“肝病皮白，肺之日，庚辛死。心病目黑，肾之日，壬癸死。脾病唇青，肝之日，甲乙死。肺病颊赤目肿，心之日，丙丁死。肾病面肿唇黄，脾之日，戊己死。[12]”

2.3 具体临床应用

《史记·扁鹊仓公列传》载有淳于意以五色诊病的具体医案，淳于意看到齐丞相舍人奴的面色呈“杀然黄”，这是“伤脾之色”，即脾脏本色外现且无光泽。仔细观察之后又发现呈“死青之兹”，即“土不胜木”，肝之客气忽现。淳于意不是用日天干的五行相克来预测死期，而是用四时的五行相克推测“至春死”[2]2806-2807。

涉及五脏具体病证时，也会运用五色诊。如《素问·痿论篇》用五色诊来辨别五脏痿：“肺热者色白而毛败，心热者色赤而络脉溢，肝热者色苍而爪枯，脾热者色黄而肉蠕动，肾热者色黑而齿槁。[7]1921”五脏之热令五体失养产生五痿，并通过五色诊加以辨别。又如《素问·风论篇》根据面部不同部位的五色来诊断五脏风病：“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则瘥，暮则甚，诊在眉上，其色白。心风之状，多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干善怒，时憎女子，诊在目下，其色青。脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四肢不欲动，色薄微黄，不嗜食，诊在鼻上，其色黄。肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。[7]1840-1847”导致五脏风的病因有二，一是在其五行旺盛时感受风邪，二是经络受邪，特指背部五脏俞穴。除了“多汗恶风”是五脏风的共同症状之外，其余症状各有不同。五色诊是诊断五脏风的重要依据，每一句前后2次强调对应的颜色，如肺风“色皏然白”，句末又言“其色白”。

3 五色诊与脉诊合参

3.1 五色通天应时，与脉相参

古人将人与自然视为一个整体，人是自然界的产物，自然界存在着人类赖以生存的条件，自然界的各种变化必然会影响人体，称作“天人相应”。其理论基础为“气”，是构成世界的本原，自然之气与人体之气相应。人体的五色不仅反映内在脏腑之气的盛衰，而且随着自然之气的更替有所变化。

一年分春夏秋冬四时，古人为了与五行相配，增加了季夏(或作长夏)合称为五时。《千金翼方·色脉·诊气色法》记载了五色在相应的时令中显露出来：“春，面色青，目色赤，新病可疗，至夏愈；夏，面色赤，目色黄，新病可疗，至季夏愈；季夏，面色黄，目色白，新病可疗，至秋愈；秋，面色白，目色黑，新病可疗，至冬愈；冬，面色黑，目色青，新病可疗，至春愈。论曰：此四时王相本色见，故疗之必愈。夫五脏应就五行，若有病，则因其时色见于面目，亦犹灼龟于里，吉凶之兆形于表也。[9]622”春为木气旺盛之时，此时感受的邪气易伤肝。自然之气太过作用于人体，令五脏之气受损。春季肝气伤，表现为本色外现，故面色青。目色与面色不同，目色为赤，赤属火，对应心，可能是母(肝)病及子(心)所致。新病预后较好，病愈的时间也是根据五行相生的原理，夏属火，木生火，其余四脏以此类推。

古人常将五色与脉象合参，因为脏腑气血之盛衰直接反映于脉象，自然界阴阳之气的消长也影响着四时脉象。《素问·移精变气论篇》中谈及色脉是上古医家所推崇的诊法：“色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也。上古使僦贷季，理色脉而通神明，合之金木水火土四时八风六合，不离其常，变化相移，以观其妙，以知其要，欲知其要，则色脉是矣。色以应日，脉以应月，常求其要，则其要也。夫色之变化，以应四时之脉，此上帝之所贵，以合于神明也，所以远死而近生。[7]668-672”“僦贷季”，相传是岐伯之师，擅长诊察病人的五色和脉象。上文强调色脉需结合五行、四时、阴阳、八风、六合等综合判断，并用日月来比喻色脉。以日喻色，是因为两者都通过明晦呈现变化；以月喻脉，是因为一年有十二月，人体有十二经脉，月有盈亏，脉有盛衰。老官山汉墓医简则以声音与回声、形体与影子来比喻脉象与五色的关系：“五色甬(通)天，脉之出入与五色相应也，酉犬(犹)乡(响)之应声也，犹京(景-影)象刑(形)。[4]”

3.2 色脉合参断病预后

至于色脉具体的对应关系，在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中有详细的记载：“色青者，其脉弦也；赤者，其脉钩也；黄者，其脉代也；白者，其脉毛；黑者，其脉石。见其色而不得其脉，反得其相胜之脉，则死矣；得其相生之脉，则病已矣。[3]64”“弦”“钩”“代”“毛”“石”此指五脏脉象。五色与脉象不符，说明患有疾病，并根据两者的五行生克关系可以进一步判断疾病的预后。如色青(五行属木)，其脉毛(五行属金)，金克木，则为死证；其脉石(五行属水)，水生木，则疾病好转。老官山汉墓医简中也有类似的记载，但方法有所不同：“凡脉与五色变，内乘外者死，外乘内者可。[13]”“内”指脉象，“外”指五色，“可”指病愈。脉象与五色不符合，若内乘外预后差，若外乘内预后佳。

《素问·玉机真脏论篇》载有五脏真气衰败所出现的真脏脉，每一种脉象都有其对应的色泽：“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折，乃死。真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然，色黑黄不泽，毛折，乃死。真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折，乃死。诸真脏脉见者，皆死不治也。[7]987-990”真脏脉通常见于疾病危重阶段，每种脉象对应两种相兼色，一种是本色，另一种是相克色。如肝属木，青色属木，白色属金，金克木，其余四脏同理类推。

上述这些通过色脉判断疾病预后的方法大都拘泥于五行生克关系。另有根据临床的具体症状结合色脉来诊断疾病。如《素问·脉要精微论篇》云：“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其软而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其软而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其软而散色不泽者，当病足胻肿；若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其软而散者，当病少血，至今不复也。[7]814-819”这里不细分脏腑病脉，概言之“搏坚而长”和“软而散”。王冰注：“诸脉搏坚而长者，皆为劳心而藏脉虚极也……诸脉软散，皆为气实血虚也。[7]809-810”脾病为本色现，肝、胃、肾病皆非本色，且无严格的五行生克关系。肝病和脾病还关注到皮肤的色泽。

4 五色诊在数术中的应用

现存文献中，关于五色诊应用最早的记载是睡虎地秦简《日书》。甲种《日书》“病”篇和乙种《日书》“有疾”篇内容相近，将病日的天干按五行分成5组，根据五行学说进行占测，其中就包括病者死亡时呈现出的肤色。如睡虎地秦简甲种《日书》简70贰-71贰：“丙丁有疾，王父为祟，得之赤肉、雄鸡、酉(酒)。庚辛病，壬有间，癸酢。若不酢，烦居南方，岁在南方，赤色死。[14]”丙、丁日属火，致病物是赤肉、雄鸡、酒等属火的酒食。《说文·疒部》：“病，疾加也。[15]”“间”是指疾病好转，但尚未痊愈。“酢”指疾病痊愈。庚辛日属金，火克金，疾病加重；壬癸日属水，水克火，疾病好转。“烦”与“岁”所处的方位皆是南方火位。若死亡肤色为赤色。数术中的相术常常根据人之五色来判断吉凶，这在诸子文献中就多有提及。如《荀子·非相》：“相人之形状颜色，而知其吉凶妖祥。[16]”又如《论衡·自纪》：“人面色部，七十有余，颊肌明洁，五色分别，隐微忧喜，皆可得察，占射之者，十不失一。[17]”

5 结语

在古代，医学被称作方技，常常与数术并称，统称为方术。数术被认为是研究自然之大宇宙，而方技被认为是研究人体之小宇宙。数术与方技中的一些理论和思想是共通的，如气、阴阳、五行、天人感应等。因此，数术家也常常利用五色诊来占测疾病。五色诊的理论核心是五行学说，主要以五色对应五脏、五体、经脉等，结合时令与脉诊合参，再根据五行生克乘侮判断疾病和预后。五行学说在古代医学领域不仅被用作理论上的阐释，而且还指导临床实践。当然，古人也意识到在研究人体生命活动、生理功能和病理变化时，不能局限于五行的抽象概念，必须要从实际出发。因此，五色诊还有许多补充内容。如在人体的经络体系中不仅有经脉还有络脉。《素问·经络论篇》指出：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。[7]2274-2276”观察络脉的部位主要是皮部。《素问·皮部篇》谈到阳明之络脉在皮部显现出五色，提示不同的疾病：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则寒热也。[7]2254-2255”阳络的常色因四时寒热呈现出青黑和黄赤，常色与病色的不同之处应该是其颜色是否含蓄。五色诊也会用于诊断非五脏病证。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载：“色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难。[18]”

虽然这些补充内容从一定程度上弥补了主体理论的缺陷，但是在实际操作时也存在着局限性。如五色不易辨别，古人认为五色诊是上等医生所掌握的技能。《千金翼方·色脉·诊气色法》云：“上医察色，次医听声，下医候脉。是知人有盛衰，其色先见于面部。所以善为医者，必须明于五色，乃可决生死，定狐疑。[9]622”五色诊虽然在唐以前举足轻重，但是到了后世地位逐渐被舌诊所取代。《中国医学源流论》载：“舌法为古人所不详，仅《伤寒论》有舌白、舌滑之说。元·杜清碧《金镜录》始推至三十六图。[19]”元代出现舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》，明清以后随着温病学派的兴起，对舌诊尤为重视。医家在临床实践中发现，病邪的性质、病势的深浅、气血的盛衰、津液的盈亏、脏腑的虚实等都能较为客观地从舌象上反映出来，而且舌象的变化迅速而鲜明，更容易被众多医家所掌握。因此医家常用的诊法由色脉合参转变为舌脉相参，五色诊逐渐沦为辅助性诊法。

说明：所引出土文献的释文中，不能辨识或无法补出的残缺文字用“”表示；残缺字数无法确定的用表示；原有缺文，依残笔、文义或参照其他文献补出的文字外加“【】”表示。