视诊、触诊联合超声技术在皮下脂肪增生患者中的应用

刘长菊 陈亚玲 周培培 王 孟 刘龙霞 王苏

江苏医药职业学院附属江宁医院 南京医科大学附属江宁医院内分泌科，江苏南京 211100

皮下脂肪增生（lipohypertrophy，LH）是糖尿病患者长期注射胰岛素的常见并发症，以橡皮样或增厚的皮下脂肪组织瘢痕样病变为主要表现[1]。国内外研究结果显示，长期接受胰岛素治疗的患者，LH 发生率达48.7%～64.4%[1-3]。对于同一患者，胰岛素若注入脂肪增生区域可能因部分药物不能被吸收而导致血糖高，同剂量胰岛素如果注入没有脂肪增生的部位，药物被完全吸收则又会导致低血糖的发生[1，3]，可见LH 会带来血糖波动的恶性循环和医疗费用的额外消费。李桂等[4]的meta 分析结果显示，糖尿病患者的LH 发生率高，亟待采取有效的措施来预防、诊断和治疗LH。另外，我国糖尿病患病率为11.6%，大多数注射胰岛素患者不知道自己发生LH，或不知道LH 的危害[5-6]。因此，尽早发现进而避免在增生部位再次注射胰岛素，成为临床关注的重点。传统视诊、触诊筛查方法因其操作简单被临床广泛使用，但只能发现比较明显的病变部位，且视觉、触觉存在个体差异，导致筛查LH 的敏感度和准确度下降，漏诊率高[7-8]。LH 可能具有特征性的超声表现，但超声与触诊对LH 的检测灵敏度缺乏一致性[9]，而国内应用超声筛查LH 的相关研究凤毛麟角。因此，本研究选取在南京医科大学附属江宁医院内分泌科住院的120 例正在进行胰岛素治疗的糖尿病患者作为研究对象，旨在探讨在传统视诊、触诊基础上，联合超声方法，筛查LH 的临床价值，以期为LH 的精准筛查和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年2 月至12 月在南京医科大学附属江宁医院内分泌科住院的120 例正在进行胰岛素治疗的糖尿病患者作为研究对象。其中，男85 例，女35例；年龄45～70 岁，平均（57.2±10.4）岁；病程1～25 年，中位数和四分位数间距为8（3，11）年；胰岛素使用时长1～20 年，中位数和四分位数间距为5.8（3.6，8.3）年；所有患者均使用直径4 mm 的胰岛素注射针头，针头使用次数1～15 次，中位数和四分位数间距为4（3，6）次；99 例患者针头重复使用；108 例患者针头未规范轮换位置。本研究经南京医科大学附属江宁医院医学伦理委员会审核及同意（2021-04-092-K01），患者均签署知情同意书。

纳入标准：①诊断为糖尿病患者（患者符合1999年世界卫生组织的诊断标准[10]）；②患者年龄≥18 岁；③所有患者目前治疗方案为至少1 次/d 注射胰岛素，且已注射时间＞1 年。排除标准：①注射胰高血糖素样受体激动剂（如利拉鲁肽）的患者；②有皮炎或皮肤病患者；③对超声偶联剂过敏患者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 采用统一设计的Excel 表，由南京医科大学附属江宁医院内分泌科固定糖尿病专科护士对受试者的一般资料和胰岛素治疗情况进行收集，包括患者姓名、性别、年龄、糖尿病类型、胰岛素类型、注射胰岛素时长、针头使用频次、注射部位是否轮换等信息。

1.2.2 视诊、触诊检查 所有患者均由经过统一培训的糖尿病专科护士，依照2016 年版《中国胰岛素药物注射指南》[11]标准流程进行LH 视诊、触诊检查，对LH部位进行标记和记录。胰岛素注射部位符合以下特征即可判断为LH 阳性：视诊有毛发分布的改变、淤斑、局部凸起或成丘状，和（或）触诊有“象皮样”硬结组织。

1.2.3 超声检查 使用超声仪（中国GE 医疗LOGIQe R7）进行检查，探头8～18 MHz，整个研究过程中使用同一台超声仪，且参数统一设置。超声特征性表现参照Wang等[12]的研究，符合下面3 种特征，即可诊断为LH 阳性：①皮下层有边界清楚的低回声或高回声的结节状病变；②周围结缔组织扭曲；③血管和包膜缺失；④回声纹理与周围组织相比不均匀。

1.2.4 视诊、触诊联合超声检测 视诊、触诊和超声至少一项检测LH 阳性即可诊断为LH 阳性。

LH 阳性检出率=LH 阳性检出例数/ 总例数×100%。

1.2.5 质量控制 两处LH 部位的间隔至少＞1 cm，若间隔≤1 cm 按照1 处记录。为保证超声结果读取质量，研究人员经统一培训后，分为两组，视诊、触诊检查组和超声检查组，对超声医师和研究护士均实施盲法，筛查结果由超声医师和研究护士共同分析决定，如有异议，请第3 名研究人员一起商定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义，以P＜0.001 为差异有显著统计学意义。

2 结果

120 例患者中，视诊、触诊检出64 例LH 阳性患者，检出阳性部位98 处；超声检查检出84 例LH 阳性患者，检出阳性部位146 处；视诊、触诊和超声至少一项检测LH 阳性（以下统称“联合超声检测”）的有92 例，检出阳性部位178 处（表1）。

单独超声检查的LH 阳性检出率（70.00%）高于单独视诊、触诊（53.33%），差异有统计学意义（χ2=6.363，P=0.012）。视诊、触诊联合超声检测的LH 阳性检出率（76.67%）显著高于单独视诊、触诊（53.33%），差异有统计学意义（χ2=14.369，P＜0.001）；但联合超声检测的LH 阳性检出率与单独超声检查比较，差异无统计学意义（χ2=1.044，P=0.243）。

3 讨论

本研究结果显示，单独视诊、触诊对LH 的检出率为53.33%，与中国的一项筛查结果（53.1%）[13]相似；而视诊、触诊联合超声对LH 的检出率升至76.7%，与单独视诊、触诊相比，升高了LH 阳性率和阳性部位检出率。Gentile等[14]研究显示，医护人员经过触诊培训和未经培训比较，可增加30%的LH 阳性检出率，进一步证实视诊、触诊检查的异质性较大，不能作为唯一标准。而Wang等[12，15]的研究指出，超声检测可提高LH 的阳性率，减少漏诊，与本研究结果一致。另外，Wang等[12]的研究结果显示，超声可以更加准确地评估皮下脂肪组织受损程度（大小、分布和弹性），并可测量皮下脂肪的厚度及增生组织所占比例，便于按照受损程度进行分级干预。可见仅靠视诊、触诊筛查LH，会造成漏诊率高、诊断部位不精确，患者继续在阳性部位注射，进而造成脂肪组织增生加重，甚至更严重的后果，如不良血糖事件、血糖控制恶化、胰岛素消耗增加和医疗成本增加等[16-17]。

本研究结果显示，视诊、触诊联合超声检测的LH阳性检出率为76.67%（92/120），高于单独视诊、触诊的53.33%（64/120），差异有统计学意义（P＜0.05）。分析此结果可能与某些注射部位出现明显肉眼可见色素沉着或注射部位周围毛发分布发生改变，但超声尚且无法探测出LH 有关，而这些轻微的LH 同样需要提醒患者避免对该部位继续注射，有重要预警作用，不可忽略。可见，超声和视诊、触诊对LH 检查同等重要，相互补充，只有联合筛查才能达到应检尽检、尽早预防、尽早治疗的效果。但是超声对胰岛素注射区域检查的国内研究较少，目前尚未标准的声像学特征可供参考[18]。本研究也有一定局限性：①视、触诊和超声检查结果均无法对LH 面积精准计算，无法在面积上进行对比。②本研究结果证实了超声检测LH 的可行性和敏感性，但受人力、财力的影响，仅在单中心进行了120 例研究，缺乏大样本、多中心数据。③本研究结果没有纳入超声的成本效益，将来能否在临床推广、费用支付形式，患者在支付费用情况下的接受度以及超声探测下对LH 的干预形式的改革等方面，需要今后更深入地探讨和研究。

综上所述，使用视、触诊联合超声的形式对胰岛素注射患者进行LH 筛查，可显著提高LH 检出率，减少漏诊，同时对超声不可探测到的轻微LH 部位也能进行识别，有利于尽早引起患者重视，避免在此部位周围继续注射，从而延缓LH 组织进一步损伤。