从整体论治慢性皮肤溃疡验案

龙永婷,艾儒棣

(1.重庆市垫江县中医院,重庆 408300;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610032)

慢性皮肤溃疡为皮肤科及外科常见病、疑难病,包括血管性(静脉性、动脉性、血管炎性)、外伤性、感染性(细菌、真菌、结核等)、肿瘤性及代谢性溃疡等,也有情绪相关性(包括人为性)溃疡,与过度治疗、不当治疗有密切关系[1]。慢性皮肤溃疡创面长期难愈,使患者在经济和精神方面均承受巨大负担。中医治疗溃疡历史悠久,中国周朝便有疡医,“疡”字本意是溃烂的痈疮,繁体字写作“瘍”,为形声字,由“疒”与“昜”组成,“昜”在«说文解字»有“展开”之意,故“瘍”为疾病(皮肤病)扩散之意。中医外科学常将疮、疡并称,实则疮、疡各有所指,疮属阳,病位表浅、势急、病程短,疮溃后久不愈终成疡,故疡属阴,病位深、势缓、病程长。中医古籍如«五十二病方»«刘涓子鬼遗方»«外科正宗»«医宗金鉴»中均有慢性皮肤溃疡的记载,«外科正宗»专列治溃疡之法,对后世影响重大。笔者导师为四川文氏中医外科传承人艾儒棣教授,艾儒棣教授本«黄帝内经»,崇李东垣脾胃学说,遵«医宗金鉴»之法,总结多年经验,博采众家之论,从虚、瘀论治慢性皮肤溃疡,多有良效。笔者时时谨记恩师教诲,据实灵活发挥运用,兹以运用加减补血解毒汤治疗慢性皮肤溃疡验案1则为例,讨论慢性皮肤溃疡的中西医整体证治。

1 验案举隅

患者,男,60岁,2015年8月6日初诊。主诉:右颧溃疡1年余。病史:患者自诉1年前右颧突生一黄豆大红肿疔疮,溃后久不愈,创面渐增,多次在重庆市区某三甲综合医院皮肤科就诊,接受清腐扩创及内服抗生素、外用抗菌敷料溃疡换药治疗,未见好转,治约半年后,医生建议切除后缝合,并行病理检查,患者拒绝,经人介绍转至笔者处求治。刻下见:患者形体偏瘦,精神尚可,面色萎黄,右颧可见一约2 cm×2 cm苍白溃疡,深见骨,溃缘内陷尚齐,少量稀薄渗液自溃孔外溢,未诉痛痒麻木等,伤口分泌物涂片未见细菌、真菌,纳差,大便不成形,舌淡暗,苔白,脉沉细缓。诊断:右面颊溃疡。辨证:气虚血瘀,余毒留恋。患者病始于颧疔,虽经西医及时治疗,但经多种抗生素治疗,并行清腐扩创,仍未见愈。抗生素久用耐药败胃,气血生化不足,水湿不运,血虚脉络瘀滞,皮肉失养,余毒留恋,腐肉不祛,新肉不生,故溃面久不敛口。治当以温补脾胃,散寒化湿,补血活血,通络解毒,祛腐生新。处方:加减补血解毒汤,方剂组成:黄芪40 g,南沙参15 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,当归10 g,川芎10 g,炙甘草6 g,陈皮10 g,葛根10 g,升麻10 g,新疆紫草6 g。5剂,水煎,每日1剂,每日3次,饭后0.5 h温服。外治法:取黄柏配方颗粒6 g,以适量开水冲调后,用0.9%氯化钠注射液500 m L稀释后反复清洗创面,再以50%葡萄糖注射液外敷,每日3次。

治疗5 d后复诊,患者溃面缩小至约1 cm×1 cm,已不可见骨,淡红肉芽生出,鲜活润泽,胃纳转佳,但诉腹胀,大便黏,舌苔较前稍厚,脉沉缓。病机以湿阻为主,前方加利湿之品,处方:黄芪40 g,南沙参12 g,淡附片12 g(先煎),忍冬藤30 g,当归6 g,川芎6 g,茯苓10 g,陈皮6 g,牡丹皮9 g,茯苓皮12 g,大腹皮10 g,升麻6 g,葛根10 g,炙甘草6 g,新疆紫草6 g,广藿香6 g,佩兰6 g,5剂,煎服法同前。外治续用前法,此后患者未再诊。

2016年2月,患者亲属经其介绍至笔者处就诊,代其表达感谢之意,诉患者二诊后溃疡即愈,未再发,故未再就诊。2017年3月,患者陪同亲属至笔者处,其人精神矍铄,右颧隐约可见原溃疡痕迹,微微凹陷,皮色无异。2020年6月,其妻代述,患者预后状态良好,右颧未见明显瘢痕,再次向笔者表示谢意。

2 讨论

本案始于颧疔治疗不当,溃后久不敛口,病位在颊,颊为足阳明胃经所过之处,阳明经多气多血,易致火毒壅滞。«素问·五常政大论»云“汗之则疮已”。疮疡治疗早期宜发汗,次予清热解毒。患者早期以抗生素治疗,因抗生素属寒凉之品,故未能奏效,溃后久用苦寒,伤阳败胃,气血生化不足,毒邪壅滞,腐肉不祛,新肌难生,故疾病迁延逾1年未愈。笔者辨其病机属气虚血瘀、余毒留恋,予以温补脾胃、散寒化湿、补血活血、通络解毒之剂。«素问·阴阳应象大论»云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”依据患者舌脉象,予以补血解毒汤加减治疗,方中忍冬藤清热解毒通络;黄芪、当归、川芎、南沙参补益气血、托里排毒;淡附片温阳散寒,消凝滞;陈皮燥湿醒脾,助健运;新疆紫草、升麻、葛根凉血解毒,共助忍冬藤解毒之功,祛邪外出;甘草益气解毒,调和诸药,令气血和,瘀滞通,寒凝散,余毒清,腐肉祛,自然新肉可生。艾儒棣教授在治疗各种慢性皮肤溃疡时对该方推崇备至,常以此方为基础加减化裁,笔者在其旁跟诊期间,用此方所治之慢性皮肤溃疡者,无不痊愈。

本案患者来诊之前已用含壳聚糖、银离子敷料等长期换药1年余,笔者予黄柏溶液外洗,辅以50%葡萄糖注射液外敷。黄柏清热燥湿除蒸,解毒疗疮,用川黄柏溶液淋洗或湿敷可以治疗多种慢性皮肤溃疡。笔者在多年的临床工作中发现,黄柏煎煮溶液外用有收敛、抗感染、抗炎、促进肉芽形成、加速表皮生成的作用,并将其广泛应用于其他方法治疗无效的糖尿病足、下肢静脉曲张性溃疡、冻伤所致下肢慢性皮肤溃疡、骨折内固定术后伤口创伤性湿疹并发的慢性皮肤溃疡等。

笔者选用的黄柏皆为川黄柏。现代药理学研究表明,川黄柏具有广谱抗菌、抗炎、抗病毒、免疫抑制、抗溃疡、降压等多种药理作用。日本学者[2]研究发现,黄柏提取物对乙醇溃疡、阿司匹林溃疡、幽门结扎溃疡、水浸拘束应激性溃疡等多种应激性溃疡等均有明显的抑制作用,并且皮下及十二指肠内给药时,还能明显减少幽门结扎大鼠的胃酸分泌。徐敏等[3]发现川黄柏中含有常量元素钙、磷、镁和微量元素铁、锰、锌、铜及铬,均对人体有益。欧丽兰等[4]发现川黄柏醇提物(AEPC)具有抗炎作用,机制可能与影响炎症介质的产生和抗氧化作用有关。王茜[5]发现黄柏水煎液通过降低白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α的含量,增强锌指蛋白A20的表达,从而抑制核转录因子NF-κB的表达,有效治疗大鼠下肢静脉性溃疡。

现代医学治疗慢性皮肤溃疡的各类药物,如葡萄糖、壳聚糖、透明质酸等均为糖类物质,中草药含有大量水溶性物质,许多天然药物的有效成分均以糖苷的形式存在[6]。糖类物质被用于感染性创面及皮肤溃疡并非新法,细胞表面的寡聚糖控制着细胞黏合、炎性反应、细胞免疫识别和癌细胞的扩散及转移等过程[6]。«周礼·天官·疡医»中有“凡药……以甘养肉”的记载。本案中所用50%高渗葡萄糖可使病变组织细胞脱水以减轻水肿,通过细菌细胞脱水而抑菌,同时葡萄糖可为肉芽供能,利于肉芽生长,创面愈合,可归属于中医“甘味剂”范畴。

3 小结

现代医学对于慢性皮肤溃疡的治疗经历了干性愈合到湿性愈合的发展过程,常联合多种内外方法,包括抗菌、抗炎药、外科手术、改善局部血供的物理疗法、纳米银离子敷料、成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子、含壳聚糖的新型敷料、透明质酸及其衍生物(透明质酸锌)[7]、扩创切除、植皮、高压氧疗、臭氧疗法[8]、光疗(包括多种激光、光动力、光子、强光、射频等)、干细胞疗法[9]、创面封闭负压引流技术、组织工程皮肤等,其中抗生素治疗及外科手术切除被公认为治疗该病的有效方法。部分慢性皮肤溃疡患者经久不愈变生他证,完善切除组织的病理检查、微生物学检验排除肿瘤性或特殊感染十分必要。

中医治疗慢性皮肤溃疡重在补养,以补脾胃为要,兼以祛邪。诊局部外在之变,须揣其内之变,溃疡之邪,不外乎湿、热、寒,经久不愈均为虚,即使有热,也为气虚瘀滞之虚热,不可妄用清热。慢性皮肤溃疡属阴证疮疡,溃面分泌物清稀(非现代外科学所言之脓),或为腐败之物——湿邪,有寒湿与湿热之分。湿邪伤肉,缘于脾胃不足。此外,久病入络,湿邪留恋,血脉凝滞,或仍有局部瘀热。把握慢性皮肤溃疡虚(寒)、湿、瘀(热)的要点方能使药力直达病所,祛腐生新。中医外科有“煨脓长肉”之说,有脓易愈,而无脓难生,脓为气血所化,肉为气血所养。«素问·平人气象论»曰:“平人之常气禀于胃……人无胃气曰逆,逆者死。”艾儒棣教授最重脾胃,强调后天脾胃在溃疡愈合中的重要性,结合溃疡之位、形、色、脓之有无、稠厚、稀薄及全身症状,辨证论治,忌纯补不泻。艾儒棣教授认为补脾并非单治脾,五脏之气皆禀于脾胃,善调五脏才是真补脾胃。妄用甘温补益之味助生火热而伤肉,尚需佐以除湿化瘀散热之剂。艾儒棣教授以此为要,创补血解毒汤方,治疗各种原因所致慢性皮肤溃疡。此方由黄芪40 g、川黄柏15 g、怀山药30 g、忍冬藤30 g、桔梗10 g、当归10 g、连翘15 g、牡丹皮15 g、川牛膝15 g、甘草片10 g组成。其中黄芪、甘草、山药、当归补益脾胃气血,忍冬藤、连翘、黄柏、牡丹皮、川牛膝具有清热利湿、凉血解毒、通络化瘀之功效,气血共调。全方内外结合,寒热并用,以补为要,补中有泻,升降相因,故凡经辨证适宜此方者,无不起效。现代药理学研究表明,中药对皮肤创面愈合的作用机制包括对TGF-β1/Smad等通路的调控,促进成纤维细胞的增殖,促进微循环血管生成,促进表皮细胞有丝分裂,促进炎症细胞因子分泌[10]。

中医外科历来强调内外结合,认为外治与内治同理。医学应以祛除患者病痛为目的,凡遇经久不愈的慢性皮肤溃疡切不可仅治局部,当着眼于整体。医者当谨守病机,内外同治,循序渐进,辨证论治。就本案之法而言,中西药合用,虽药简价廉,却效如桴鼓,能解患者久病之苦,亦为医治病者之道。