徐云霞治疗月经先期临床经验

刘晓娜,徐云霞

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

月经先期是指月经周期提前7～14 d,甚至半个月一行,经期正常,并连续2个月经周期以上[1]。月经先期属于以月经周期异常为主的月经病,或伴有月经量的改变,严重者可发展为崩漏,或与不孕和流产有关,危害广大女性的身心健康。西医认为该病属排卵性月经失调范畴,常见于生育期女性,病因主要为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,导致黄体功能不足;因黄体期孕激素分泌不足,或黄体提前衰退,导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,因此月经提前而至。治疗上,西医一般采用促进卵泡发育、补充黄体酮以改善黄体功能等方法,但停药后易反复发作,远期疗效较差[2]。

徐云霞主任为新安徐氏妇科流派第5代传人,从事妇科临床20余年,临床诊治月经先期经验丰富,对于月经先期有其独特的见解,运用清热凉血法治疗月经先期临床疗效显著。笔者师承徐云霞主任,现将徐云霞主任治疗月经先期经验分享如下。

1 基本病机为肾虚血热、阴阳气血失衡

徐云霞主任认为肾为先天之本,主生殖而系胞胎,月经的产生与肾、天癸、冲任、胞宫密切相关,月经先期的主要病机为肾虚和血热,肾气不足,封藏失司,冲任不固,经血失约;血热则迫血妄行。王建玲认为脾肾气虚和肝郁血热为月经先期的病因病机[3],与徐云霞主任的观点基本吻合。肾虚多见于少女,因其肾气初盛,身体功能尚未发育成熟,肾-天癸-冲任-胞宫轴尚未健全,肾气不足,冲任不固,封藏失司,月经先期而至;中年肾气虽充,但由于房劳、多产等因素,肾中精气耗伤,冲任不固,导致月经先期;肾虚则肾中精血、肾阴、肾阳皆不足,以致阴液亏损,虚热内生,热伏冲任,血海不宁,则月经先期而下。«丹溪心法»云:“经水不及期而来者,血热也。”表明月经先期与血热有关。«济阴纲目»曰:“赶前为热。”«妇人大全良方·调经门»曰:“其来必以月,太过不及,皆为不调。过于阳则前期而来,过于阴则后时而至。”表明素体阳热过盛则月经易先期而至。

徐云霞主任认为人体气血阴阳失衡,阴阳不相顺接,亦可导致月经周期紊乱。月经先期主要在于经前期阳长不足,而阳之不足是由阴精不足所致,即“阴阳互根”,阴是月经周期演化的物质基础,阴虚则不能维持正常的阳长规律。夏桂成教授认为月经周期分为4期[4]。行经期子宫血海满溢,排出经血,是重阳转阴的重要时期,代表旧的周期运动结束,新的周期运动开始。经后期旧经已祛,新经未长,血海待复,此阶段阴长阳消,奠定新周期演变的物质基础。经间排卵期是在重阴的前提下,推动转化排出卵子,是由阴转阳的重要时期。经前期以阳长为主,癸阳生长充盛,温煦子宫,促进子宫内膜松软,维持阳长是此期的重中之重。若各期阴阳变化失常,阴与阳不相顺接,则月经先期而来。

2 治疗重在补肾调经、养血调肝

徐云霞主任治疗月经先期时常采用补肾疏肝、清热养血之品,以达“阴平阳秘”之意。补肾方药善用温补肾阳之药,如巴戟天、菟丝子、淫羊藿、枸杞子等;疏肝之品善用栀子、合欢皮、郁金、远志等;清热药善用益气养阴之品,如黄柏、知母、生地黄、栀子、太子参等;凉血之药善用牡丹皮、丹参、地榆等;养血药善用当归、白芍、川芎等。徐云霞主任随症加减,气虚乏力者加黄芪、党参;经行腹痛、夹有血块者加益母草、蒲黄、茜草等;口干舌燥者加知母、生地黄;胸闷不舒者加柴胡、郁金;腰痛者加川狗脊、川牛膝;水肿者加麸炒白术、苍术;大便干结者加火麻仁、大黄等。张永臣教授认为该病主要病机是肾阴亏虚,血热扰动血海,气虚冲任不固;病位在冲任与胞宫;以补肾固冲、养血滋阴为治法,并将针刺、刺络拔罐与脐疗外治法相结合以治疗该病[5]。徐云霞主任在临床诊疗中常加用针刺疗法以补肾调经。

3 分期论治

明·李时珍在«本草纲目·妇人月水»中提到:“女子,阴类也,以血为主。其血上应太阴,下应海潮。月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水、月信、月经。”由此可见,月经如海之潮汐,月之盈亏,临床上治疗相关疾病时,应顺应月经的周期性变化,以及阴阳气血的转化规律。徐云霞主任遵守“天人合一、顺势而为”的思想,根据月经的规律性和周期性分期论治,行经期治以活血调经,经后期治以养血调经,经间期治以调经促排,经前期治以补肾疏肝。

3.1 行经期 行经期子宫泻而不藏,阴阳气血皆旺,表现出“重阳转阴”的特点。此期冲脉血海满溢,胞宫泻而不藏,血室正开,经血下泻。若经血流出不畅,瘀血阻滞于冲任、胞宫,郁久化热可致月经提前。故此期徐云霞主任常从瘀论治,因势利导,临床上自拟活血调经汤加减,方药如下:桃仁15 g,红花15 g,丹参10 g,当归10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,泽兰10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子参10 g,甘草片6 g。方中桃仁、红花、川牛膝、丹参、泽兰、益母草活血调经,当归、赤芍补血活血,香附、川芎、延胡索活血行气,以利血行。全方共奏活血、行气、调经之功。

3.2 经后期 月经后冲脉、血海相对空虚,阴血不足。此期血室已毕,胞宫藏而不泻,肾司封藏,蓄养阴精,使精血渐长,充盈于冲任二脉,此为“阴血长养”阶段,只有阴精充足,方能滋养冲任之脉,为重阴转阳变化奠定物质基础。若此期肾精亏虚,阴血不足,阴液亏损,虚热内生,热伏冲任,则血海不宁,以致月经先期而来。故此期徐云霞主任多治以补肾滋阴养血之法,使阴精充盛,拟补肾养冲汤加减。方药如下:熟地黄10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,补骨脂10 g,肉苁蓉片10 g,当归10 g,锁阳10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,太子参10 g。方中熟地黄补血滋阴,太子参益气,枸杞子、覆盆子、沙苑子补肾填精,菟丝子补益肝肾,巴戟天、仙茅、淫羊藿、蛇床子、补骨脂、肉苁蓉、锁阳补肾温阳,茺蔚子活血调经,当归补血活血。全方共奏补肾填精、养血调经之功。现代药理学研究表明,补肾类中药具有雌激素样作用,可改善激素水平波动引起的相关症状[6]。

3.3 经间期 经过经后期的蓄养,肾中阴精逐渐充沛至“重阴”状态,冲任、血海阴血旺盛,在肾阳的鼓动激发之下,阴精化生阳气,出现氤氲乐孕之变化,正值重阴转阳、阴盛阳动之际。徐云霞主任认为氤氲之时是阴阳气血相互转化的交接点,若重阴转阳受阻,可致血瘀、痰浊等相关病理产物聚集,血瘀等产物郁久化热,可致月经先期,此时亦是治疗调节月经的良好时机,可通过促进卵泡发育,改善黄体功能。故此期徐云霞主任自拟益肾促卵汤帮助气血阴阳转化,方药如下:当归10 g,赤芍10 g,菟丝子10 g,桂枝10 g,延胡索10 g,路路通10 g,香附10 g,熟地黄10 g,山药10 g,白芍10 g,枸杞子10 g,淫羊藿10 g,石菖蒲10 g,仙茅10 g,沙苑子10 g,太子参10 g。方中当归、白芍、赤芍补血活血,太子参、延胡索、香附、山药益气活血,菟丝子、熟地黄、沙苑子、枸杞子滋肾填精,仙茅、淫羊藿补肾壮阳,桂枝、路路通温经通脉、助阳化气。全方共奏益气活血、补肾助阳之功。

3.4 经前期 阳气经过一段时间的生长达到“重阳”状态,肾阴与肾阳皆充盛,冲任、胞宫、胞脉皆气血满盈,阴平阳秘。故此期重在补肾调肝,以资冲任,徐云霞主任自拟补肾调经汤,方药如下:菟丝子10 g,熟地黄10 g,枸杞子10 g,当归10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹参10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女贞子10 g,党参片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。方中菟丝子、熟地黄、枸杞子、沙苑补肾益精,丹参、当归、白芍活血补血调经,党参益气健脾,香附、柴胡、郁金疏肝理气,女贞子、桑椹补益肝肾。全方共奏补肾调肝、滋养冲任之功。

4 验案举隅

患者,女,27岁,2020年4月6日初诊。主诉:月经周期提前半年。患者既往月经尚规律,13岁月经初潮,月经周期27～33 d,经期3～6 d,月经量正常,经色鲜红,偶有血块,无痛经。患者近半年来月经提前而至,月经周期20～21 d,经期3～7 d。末次月经:2020年3月16日。现月经来潮第2日,月经量多,腹痛明显,色深红,质黏稠夹有血块,患者诉口干渴欲饮冷,饮食一般,睡眠差,睡后易醒,小便色黄,大便干结难解,舌质红,苔薄黄,脉滑数。B超提示:子宫及附件未见明显异常。中医诊断为月经先期,辨证为血热证。治宜活血行气,清热调经。予以活血调经汤加减,处方:桃仁15 g,红花15 g,丹参10 g,当归10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,泽兰10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,知母10 g,生地黄10 g,大黄6 g(后下),炒牡丹皮10 g,茯神10 g,陈皮10 g,甘草片6 g。4剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2020年4月11日二诊:患者服药后月经6 d净,大便两日一行,小便色清,仍有口干,睡眠较前好转,舌质淡红,苔薄,脉细。此时患者处于经后期,结合舌苔脉象,予以补肾养冲汤加减,处方:熟地黄10 g,覆盆子10 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,仙茅5 g,淫羊藿10 g,茺蔚子10 g,蛇床子10 g,补骨脂10 g,肉苁蓉片10 g,当归10 g,锁阳10 g,狗脊10 g,巴戟天10 g,沙苑子10 g,黄芩片10 g,黄连片2 g,太子参10 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2020年4月22日三诊:患者诉服药后口干渴症状消失,大便每日一行,心情较前好转,无经前乳房胀,无腰酸,夜寐安,舌淡,苔白,脉滑。此时于经前期,予以补肾调经汤加减,处方:菟丝子10 g,熟地黄10 g,枸杞子10 g,当归10 g,白芍10 g,香附10 g,郁金10 g,丹参10 g,北柴胡5 g,沙苑子10 g,山萸肉10 g,女贞子10 g,党参片10 g,桑椹10 g,炙甘草6 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2020年5月3日四诊:患者今日月经来潮,月经周期28 d,经量偏多,色红,余无明显异常,效不更方,继予活血调经汤加减以巩固治疗。处方:桃仁15 g,红花15 g,丹参10 g,当归10 g,赤芍10 g,延胡索10 g,川芎10 g,泽兰10 g,干益母草15 g,川牛膝10 g,香附10 g,太子参10 g,黄芩片10 g,甘草片6 g。共3剂,每日1剂,水煎,早晚分服。嘱患者平时少食温燥、辛辣之品,并调畅情志,劳逸结合。后随访3个月未复发。

按语:本案患者月经周期提前已有半年,查B超排除器质性病变。患者平素嗜食辛辣燥热助阳之品,阳热内盛,热扰冲任、胞宫,热灼经血,迫血妄行,致月经先期;热灼血液,阴津衰少,则血色深红,质地黏稠;面红目赤,口渴欲饮冷,小便短黄,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉滑数,为热盛于里之象。徐云霞主任认为患者初诊时正值经期,不可过用寒凉之品,宜活血理气通络,并配伍少量清热之品,助热随血下,以达气血调和之功,故予以活血调经汤加减,活血行气,清热调经。二诊时患者正值经后期,结合舌苔及脉象,予以补肾养冲汤加减。三诊时患者正值经前期,予以补肾调经汤加减,补肾调肝,滋养冲任。四诊时患者月经周期为28 d,症状较前好转,故继守原方案治疗,此后按周调理,共治疗3个月经周期。嘱患者畅情志、规律饮食及作息,忌食生冷、辛辣刺激之品。