孙伟正辨治持续性原发免疫性血小板减少症经验※

王金环,王 斌,高明洁,孙伟正,孙岸弢,张春宇

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150036;2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;3.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia,ITP)是以血小板数量减少为主要特点,以乏力、伴或不伴有出血症状为主要临床表现的获得性自身免疫性疾病。根据ITP的确诊时间,可将其分为新确诊的ITP、持续性ITP及慢性ITP等,其中ITP确诊后3～12个月血小板持续减少的患者为持续性ITP[1]。ITP的发病机制尚未完全明确,涉及免疫异常、基因表达异常、补体激活等多个方面[2]。中医治疗ITP可根据患者病情辨证施治,可改善患者症状,提高血小板数值,减轻出血倾向,且无明显不良反应[3]。中医中无ITP的病名记载,根据其齿衄、鼻衄、紫癜等出血表现可归于“伏气温病”“斑”“血证”等范畴,当有内脏出血时又可归于“中风”“崩漏”等范畴,还可根据乏力、贫血等症状将其归于“虚劳”范畴[4]。蓝海等[5]根据ITP的病理、发病学及治疗学的特点,将其中医病名命名为“紫癜病”。

孙伟正,男,著名血液病专家,全国第3、4、6批老中医药专家学术经验继承工作指导教师。孙伟正教授从医50余年,广览医籍,精研医理,将中医理论与临床治疗紧密结合,在治疗上不拘于古法,充分发挥中西医各自的优势。本文将孙伟正教授治疗持续性ITP的经验和临床病案分享如下。

1 病因病机

多数医家认为ITP为本虚标实之证,主要病机为热、虚、瘀,其以气阴亏虚为本、热毒瘀血为标[6-7]。梁冰强调“火”与“气”是ITP病机的关键所在,火盛则迫血妄行,气伤则血无所依,感邪易从热而化火(火邪可分为虚火、实火),疾病初期易见血热证型,气虚则责之脾肾[8];疾病日久,邪气不解,热蕴成毒,久病多瘀,三邪互相影响,进而使人体呈热瘀毒蕴之象。刘宝文认为该病病位在肝、脾、肾,病机的关键为热、虚、瘀,其中气虚、阴亏为本,热、瘀为标,瘀血既为病理产物,又为病邪,贯穿疾病始终[9]。孙伟正教授将ITP的病因从内、外因进行概述,内因为五志过极、饮食失宜、形体过劳、久病体虚、瘀血内阻等;外因为感受邪气等。内、外因共同作用使人体阴阳失和,血因虚而难摄于脉内,因热而行于脉外。

ITP出血诸症多由火热之邪灼伤血络所致[10]。«景岳全书·血证»言:“血本阴精,不宜动也,而动则为病……盖动者,多由于火,火盛则逼血妄行。”[11]火热之邪是血液行于脉外的主要原因,根据火邪的性质不同,可将其分为火热炽盛和阴虚火旺两种类型。外感四时邪气,尤其是燥热之邪时,若患者正气充足则正邪抗争,使机体火热炽盛;饮食失宜,多食厚味之品,则火热内生;情志失调,则肝火旺盛。以上实火皆可令血络损伤,热迫血行,溢于脉外,成为有实热之象的出血诸症。«明医杂著·发热论»言:“酒色过度,损伤脾肾真阴……吐血、咳血、咯血等症……乃阴血虚而阳火旺。”若患者久病体虚,耗伤肾阴或沉迷食色,脾肾真阴耗损,阴液虚耗无以制阳,虚火内生,火热灼伤经脉,血热妄行,亦可使血液不循脉道。ITP发病之初,热毒炽盛,病邪多为实火,当疾病迁延日久,多转为虚证,以阴虚火旺为主,或虚实夹杂,烧灼血脉,迫血妄行。

脾气虚弱亦是ITP的重要病机[6]。«景岳全书·血证»云:“虽血之妄行,由火者多,然未必尽由于火也。故于火证之外,则有脾胃阳虚而不能统血者。”[11]统摄血液是脾脏的重要功能,“血之运行上下,全赖乎脾”,脾气健运是全身血液得以正常运行的保证,饮食失宜、劳倦、久病等均可伤及脾脏,继而导致脾统血的功能失调,血液失于统摄而溢于脉外,亦有乏力、神疲等气虚表现[12]。孙伟正教授在长期临床中观察到一些持续性和慢性ITP患者无明显肌衄、齿衄等出血性症状,而以神疲、乏力、纳差、焦虑等症状为主,表现出一派气虚之象。

2 治疗方法

2.1 调整阴阳,以平为期 “生之本,本于阴阳”,阴阳为生命的根本所在。“阴阳乖戾,疾病乃起”,当阴阳盛衰变化异常后,原有的稳态被破坏,人体就会出现相应的病理表现。ITP是一种自身免疫性疾病,而机体免疫异常与中医所言的机体阴阳失衡具有紧密联系[13]。“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”,通过中药改善机体阴阳失衡的状态,可以实现“阴阳自和,乃自愈矣”的目的。

2.2 病证结合,专病专药 孙伟正教授认为ITP的病机主要与火、虚、瘀等因素有关,并将ITP分为火热妄行、阴虚火旺、气虚失摄等证型[14]。根据患者发病时间、ITP的疾病进展,并结合临床实际,孙伟正教授认为持续性ITP患者证型主要以阴虚火旺型、气虚失摄型为主。

孙伟正教授立法处方时,重视运用活血化瘀药,注重结合中药的现代药理学研究成果。阴虚火旺型持续性ITP,病位主要在肝肾,可见皮肤紫癜,伴见手足心热、潮热盗汗、眼干、腰酸等症状,舌红绛、少苔,脉细或细数,治疗宜滋阴降火、宁络止血。孙伟正教授以自拟方“血安宁”为基础方治疗该证,组成药物包括生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、鸡血藤、茜草、甘草、猪苓、白花蛇舌草。“血安宁”以知柏地黄汤为基础方,取其滋阴降火、补肝肾之功,方中猪苓调畅三焦,茜草、鸡血藤活血化瘀,甘草清热解毒、调和诸药。气虚失摄型持续性ITP,可见皮肤有散在紫癜,遇劳加重,常伴倦怠乏力、面色少华、纳呆、头晕等,舌淡、苔白,脉细弱,部分患者无出血表现,仅见气虚症状,治疗宜补脾益气摄血。孙伟正教授以自拟方“血思饮”为基础方治疗该证,组成药物包括黄芪、白术、太子参、当归、炒酸枣仁、炙甘草、茯神、白花蛇舌草、鸡血藤、茜草、猪苓、枳壳。方中黄芪、太子参、白术、炙甘草补脾益气,脾旺则气血生化有源,当归滋阴养血,上五味药气血并补,重在补气,气壮则能摄血,血自归经;茜草、鸡血藤活血化瘀;猪苓调畅三焦;炒酸枣仁、茯神养血安神;枳壳行气宽中。

孙伟正教授在临床中发现,猪苓治疗血液病具有独特功效,可调畅三焦气机、水道,使邪有出路,从而帮助机体康复[15]。现代药理学研究显示,猪苓、白花蛇舌草均有调节机体免疫的作用[16-17]。在ITP等出血性疾病的治疗中,孙伟正教授常灵活使用鸡血藤、茜草等活血化瘀药以化瘀止血。

2.3 形神并调 孙伟正教授认为调畅情志对ITP患者的康复同样重要。负面情绪是重要的致病因素,持续性ITP患者的疗程较长,若患者对疾病治疗失去信心,会影响整体疗效。孙伟正教授在临床诊治中,会向患者详细说明基本病情、疗程时长、疾病预后等情况,让患者对疾病有充分的认知,做好心理准备。孙伟正教授在立法处方时,还会加入养心安神类中药以改善患者的睡眠情况,从而改善患者的精神状态。

4 典型医案

4.1 病例1 患者,男,35岁,2019年1月9日初诊。主诉:牙龈出血4个月。患者于4个月前发现牙龈出血,未予重视,半个月后牙龈出血症状加重,下肢皮肤出现少量出血点,遂就诊于哈尔滨市某医院,进行相关检查后,确诊为ITP,予丙种球蛋白、糖皮质激素等药物治疗,血小板计数恢复正常后出院,但牙龈出血症状仍反复出现,时轻时重,为寻求中医治疗,遂来我院就诊。刻下症:患者皮肤无紫癜,但见牙龈出血,手足心热,口干眼干,腰酸,饮食、睡眠尚可,大便干,小便黄,舌红苔少,脉细数。血小板计数69×109/L。西医诊断:持续性ITP。中医诊断:紫癜病(阴虚火旺型)。治宜滋阴降火、宁络止血,予“血安宁”加减治疗。处方:生地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、茜草、地骨皮、银柴胡、石斛、玉竹、杜仲炭、怀牛膝各15 g,知母、黄柏各10 g,鸡血藤、甘草片、猪苓、白花蛇舌草各20 g。14剂,每日1剂,水煎服。

二诊:患者自述牙龈出血症状明显改善,腰酸症状消失,仍口干眼干、手足心热,近来食欲不振,苔薄白,脉细数。遂在前方基础上去杜仲炭、怀牛膝,加陈皮、砂仁(后下)各15 g。14剂,每日1剂,水煎服。

三诊:患者自述口干眼干症状消失,饮食情况好转,苔薄白,脉细数。遂在前方基础上去石斛、玉竹,加黄芪50 g,白术15 g,当归15 g。14剂,每日1剂,水煎服。后续患者每14 d就诊调方1次,连续服药5个月后血小板恢复正常,未出现牙龈出血等症状。

按语:本案患者早期经激素治疗后,血小板计数恢复正常,紫癜症状消失,但一段时间后疾病复发,因患者存在明显的阴虚火旺证候表现,孙伟正教授选用基础方“血安宁”以滋阴降火、宁络止血,并随症加减:地骨皮、银柴胡清虚热,杜仲炭、怀牛膝滋补肝肾。治疗后,患者手足心热、口干眼干症状消失,苔薄白,脉细数,遂加补气养血之品。虽然患者在服药期间血小板计数升高不明显,但齿衄等出血倾向显著降低,其他症状也明显改善。

4.2 病例2 患者,女,39岁,2019年5月14日初诊。主诉:乏力6个月。患者于6个月前确诊为ITP,在某医院住院治疗,血小板计数恢复正常后出院,但乏力、纳差症状一直未缓解。出院后,患者每月进行1次血常规检查,持续监测血小板计数。5月14日,血常规检测发现血小板计数为83×109/L,低于正常值,其余指标正常,遂来我院寻求中医治疗。刻下症:患者无出血表现,但见倦怠乏力,气少懒言,睡眠差,纳差,舌淡苔薄白,脉缓。西医诊断:持续性ITP。中医诊断:紫癜病(气虚型)。治宜健脾益气,予“血思饮”加减治疗。处方:黄芪50 g,白术、太子参、当归、炒酸枣仁各15 g,炙甘草、茯神、猪苓、白花蛇舌草各20 g,鸡血藤25 g,枳壳5 g,茜草、山萸肉、山药、陈皮、砂仁(后下)、柏子仁15 g。14剂,每日1剂,水煎服。

二诊:患者自述睡眠、饮食情况好转,苔薄白,脉缓,血常规未见明显改变。效不更方,14剂,每日1剂,水煎服。

三诊:患者自述乏力减轻,饮食正常,舌淡苔薄白,脉缓。遂在前方基础上去陈皮、砂仁。14剂,每日1剂,水煎服。后续患者每半个月就诊1次,方药随症加减。患者口服汤药4个月后血小板计数恢复正常,诸症基本消失,后为巩固疗效继续服药2个月。

按语:本案患者经西医治疗后,血小板计数恢复正常,未见出血症状,但诸多气虚症状未得到缓解,生活质量有待提升。孙伟正教授以气虚为辨证要点,结合舌脉象,以“血思饮”为基础方,健脾益气,调和阴阳,在改善患者症状的同时,维持血小板计数水平,获得良效。