前后配穴法针刺联合雷火灸治疗产后尿潴留的机制探讨※

张晓旭,曹格溪

(河北省人民医院,河北 石家庄 050051)

尿潴留是产后常见的并发症之一,主要表现为患者产后6～8 h尿液不能自行排出或完全排净,即尽力排尿后膀胱残余尿量≥100 mL,多伴小腹急性作痛或坐卧不安,常见于初产妇、滞产及剖宫产后,其发生率分别为正常顺产的12%和手术助产的25%～30%[1-2]。长期尿潴留会引发子宫收缩异常、阴道出血量增加、乳汁分泌异常,以及泌尿系上行感染等并发症。目前,临床治疗产后尿潴留多采用听流水声、局部热敷、下腹部按摩等方法,如未成功诱导排尿则改为插导尿管,导致患者住院时间、住院费用及其他并发症的发生率升高。中医治疗产后尿潴留方法较多,如中药、针灸、推拿、理疗等,可有效缓解患者症状和体征,缩短疗程,操作简便且无明显不良反应。本研究探讨运用前后配穴法针刺联合雷火灸治疗产后尿潴留的作用机制,旨在优化产后尿潴留的临床干预方案,从而提高临床疗效。

1 中西医对产后尿潴留的认识

1.1 西医对产后尿潴留的认识 西医认为女性产后膀胱肌张力降低,对膀胱内压的敏感性降低,加之伤口疼痛、器械助产、区域阻滞麻醉、不习惯卧床排尿等因素导致尿潴留的发生。陈红珍[3]将产后尿潴留的发生原因归纳为心理因素、排尿出口狭窄或梗阻、神经损伤、腹压下降、疼痛、药物因素,以及环境及体位因素等。赵凤英[4]认为产后尿潴留是由于胎儿过度压迫膀胱,造成膀胱黏膜水肿,肌张力降低,则充盈感减弱,而膀胱过度充盈,进一步影响其收缩功能,加之患者会阴侧切或腹部伤口疼痛,以致排尿困难。韩枫[5]认为产后尿潴留与心理因素、拔导尿管、滞产或阴道手术、顺产侧切、药物因素及生理因素有关。临床观察发现,仅有部分患者产后尿潴留的发生是由尿道口充血水肿引发的梗阻所致,多数与环境、心理因素及神经肌肉损伤有关,如初产妇产后紧张、会阴侧切后疼痛、女性生产过程中盆腔肌肉稳定性的突然改变等。由此可见,改善病房环境、缓解产妇紧张情绪、调整骶神经及盆腔肌肉稳定性能减少尿潴留的发生。

1.2 中医对产后尿潴留的认识 产后尿潴留属于中医“产后小便不通”范畴。«诸病源候论·产后小便不通候»指出:“因产动气,气冲于胞,胞转屈辟……小肠本夹于热,因产水血俱下,津液竭燥,胞内热结,则小便不通也。”小便通畅有赖于膀胱气化,«沈氏女科辑要»言:“必是气虚不能升举。”«沈氏女科辑要笺疏»则指出:“所谓之气虚不升,是中州清阳之气下陷,反致膀胱窒塞不通,即所谓州都之气化不行者。”针灸名家王乐亭认为小便的排泄依赖三焦和膀胱,若要治水,必先宣肺滋肾,才能调理三焦气化,通膀胱水道,小便癃闭之症自愈[6]。靳三针流派认为癃闭病位主要在膀胱,与肺、脾、肾、三焦关系密切,皆因气化不利致小便不通[7]。彭静山等[8]指出治疗产后癃闭以通调膀胱气机为主。

笔者认为产后尿潴留的发生与肺、脾、肝、肾等多个脏腑功能失调有关,如肺失宣降、肝失条达、中气下陷、肾气不足等,亦与产妇多虚多瘀的生理特点相关,诸种因素共同作用,导致脏腑阴阳失调,膀胱气化功能失司,故以调和阴阳为基本治法,临床上选用前后配穴法针刺治疗产后尿潴留。

2 前后配穴法针刺治疗产后尿潴留理论及选穴

2.1 前后配穴法针刺理论 前后配穴法是针灸常用的配穴方法之一,亦称“腹背阴阳配穴法”,多用于治疗脏腑疾病。«灵枢·官针»曰:“偶刺者,以手直心若背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心痹。”«素问·水热穴论»曰:“大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以泄胸中之热也。”«素问·奇病论»曰:“口苦者……数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦,治之以胆募俞。”俞募配穴法是前后配穴法的主要类型。«难经·六十七难»曰:“五脏募皆在阴,而俞在阳者,何谓也?然阴病行阳,阳病行阴,故令募在阴,俞在阳。”清·叶霖在«难经正义»中指出:“阴阳经络,气相交贯;脏腑腹背,气相通应。”«素问·阴阳应象大论»言:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴。”调和阴阳是中医的重要治则,女子生产耗气伤血,产后气血运行不畅,阴阳失调,应用前后配穴法可调节经脉、脏腑、气血的虚实盛衰,使患者重归“阴平阳秘”之状态,恢复膀胱气化功能,使小便得利。

2.2 前后配穴法的现代研究进展 现代学者认为经络循行路线与神经分布存在部分吻合,针刺相应穴位能对神经系统产生兴奋或抑制作用。针刺膀胱俞、次髎等穴位,可激活S2～4节段盆内脏神经,从而缓解排尿功能障碍[9];针刺中极、关元等穴位能减少阴部神经紧张性,松弛尿道外括约肌,使尿液排出[10]。动物实验结果表明,针刺穴位对家兔膀胱有显著影响,其中针刺膀胱俞有效率最高,其次为曲骨、次髎、关元、中极等穴位,三阴交等四肢穴位有效率较低[11]。程莉莉等[12]研究表明,电针三阴交、阴陵泉、委中均能治疗急性尿潴留,其作用机制与升高膀胱内压和膀胱组织三磷酸腺苷(ATP)的含量有关。时培凤[13]发现针刺可以改善膀胱收缩功能,其中靠近膀胱部位的中极、次髎、膀胱俞等穴比远离膀胱部位的三阴交、阴陵泉、阴谷等穴作用明显。胡纪可等[14]认为距离神经中枢越近的穴位调节膀胱压力的作用越明显,反之则越弱。

2.3 前后配穴法针刺治疗尿潴留选穴 针刺治疗尿潴留常选用肾俞、膀胱俞、次髎、三阴交、中极、关元、足三里、阴陵泉等穴位[15],其中膀胱俞、中极分别为膀胱背俞穴及募穴,主治各类膀胱病证。«针灸甲乙经»言:“气癃溺黄,关元及阴陵泉主之。”此二穴常用于治疗癃闭。关元、阴陵泉、三阴交、足三里、肾俞等穴具有补益气血、调畅气机之功效,可促进尿液排出。笔者在临床治疗产后尿潴留时,依据前后配穴法原则选用膀胱俞、肾俞、中极、关元四穴以培肾固本、补益元气、摄约膀胱。此外,笔者常选用三阴交、阴陵泉、委中三穴,三阴交具有益气健脾、调理肝肾之功效;阴陵泉具有健脾渗湿、通利小便之功效;委中为膀胱经之合穴,针刺该穴取“合治内腑”之意。

3 雷火灸治疗产后尿潴留的研究

雷火灸是在“雷火神针”实按灸的基础上改进而成的一种灸法,具有“明火悬灸”的特点,其利用药物燃烧时产生的热量、红外辐射,通过经络将药力输送至全身,具有扶正固本、补益肝肾、活血化瘀、散寒祛湿、通络止痛等功效。相较常规艾灸,雷火灸具有以下优势:首先,雷火灸组成除艾绒外还包含多种辨证配伍的中药;其次,雷火灸火力更猛,渗透力更大,起效速度更快[16],其燃烧时产生的热力可直接传导至膀胱部位,激活盆腔内脏神经,调节局部感受器,改善膀胱排尿功能,促进尽早排尿,从而治疗尿潴留等疾病[17]。杨波[18]在常规护理基础上运用雷火灸治疗产后尿潴留效果显著,进一步改善了患者膀胱排尿功能。陈志娟[19]发现雷火灸具有双向调节作用,一方面使扩张的膀胱壁收缩,调整膀胱括约肌的功能,使其收缩力增强和恢复感觉功能,有助于产后排尿;另一方面,消除产妇尿道内口和膀胱三角区的水肿,缓解痉挛。笔者在临床上采用雷火灸温灸神阙穴、膀胱局部穴位及阿是穴等,可疏通膀胱经络气血,使瘀滞消散、经筋柔软,膀胱得热则气化功能增强,经筋弛张则尿道通畅,尿液得以正常排泄。

4 验案举隅

患者,女,27岁,2020年9月25日初诊。主诉:产后小便不尽。患者为阴道分娩产后第3日,自觉小便不能排尽,超声提示膀胱充盈过度,排尿后膀胱残余尿量约365 m L,遂请针灸科协助治疗。刻下症:患者神志清,精神可,面色微暗,头目微肿,畏风,纳可,大便可,小便不畅,舌淡有齿痕、苔白,尺脉弱。西医诊断:产后尿潴留。中医诊断:产后癃闭,脾肾阳虚证。治宜温补脾肾、通利小便。治疗:患者先取侧卧位,针刺膀胱俞(双侧)、次髎(双侧),行提插捻转强刺激手法,使局部产生酸麻感并传导至会阴部,不留针;再取仰卧位,针刺水道(双侧)、中极、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧),行轻针慢捻补法,留针30 min。留针期间,运用雷火灸(重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所,渝械注准20172200086)灸神阙穴及下腹部,以艾灸部位产生温热感并放射至会阴处为宜。治疗结束后,患者当即产生尿意,诉小便较前明显通畅。治疗3次后,患者自觉小便通畅,复测膀胱残余尿量约9 mL。1个月后,患者因产后少乳前来就诊,诉期间未出现小便不畅。

按语:产后尿潴留一般分为气虚、肾虚、血瘀等证型,临证时须四诊合参,辨证论治,气虚型治宜补脾益气,肾虚型治宜温补肾阳,血瘀型治宜活血化瘀。本案患者产后气血亏虚、瘀血阻滞,属本虚标实之证,气血不畅为标,故症见面色微暗,头目微肿;脾肾阳虚为本,故症见舌淡有齿痕、苔白,尺脉弱,脾肾阳虚则膀胱气化无力,发为癃闭,治宜温补脾肾、通利小便,采用前后配穴法针刺联合雷火灸治疗,针刺膀胱俞、次髎、水道强腰利湿、通调水道,足三里、三阴交健脾益气、行气活血,中极、关元温阳补肾、培补元气,腰骶部穴位行提插捻转强刺激,使局部产生酸麻感并传导至会阴部,腹部穴位行轻针慢捻补法,使局部肌肉放松进而产生温热感,并联合雷火灸以加强温热之力,使患者中气得升,肾阳得固,水道得通,小便得利。

5 小结

产后尿潴留属中医“癃闭”范畴,多为虚实夹杂之证,«灵枢·五禁»载:“新产及大血之后,是五夺也。此皆不可泻。”采用前后配穴法针刺联合雷火灸治疗该病,可达泻实补虚、调和阴阳、温通经脉之功。针刺选穴多用膀胱俞、肾俞、中极、关元、三阴交、阴陵泉、委中等,并随症加减;针刺手法以补虚泻实为主,腰骶部穴位多行提插捻转泻法,腹部穴位多行轻针慢捻补法,四肢穴位以补为主,兼顾泻法。膀胱部位或任脉穴可施行雷火灸,膀胱得热则气化强,经筋遇温则弛张,尿道得通则小便畅。诸法配合可改善患者预后,缩短住院时间,且痛苦较小,值得临床推广。