许祖建运用健脾养心安神方治疗冠心病合并睡眠障碍经验浅析

张 淼,许祖建

（1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031）

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化而引发的管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而产生的心脏病,又叫缺血性心脏病[1],是严重威胁人类生命健康、影响其生活质量的常见的心血管疾病之一。睡眠障碍一方面是指入睡比较困难,另一方面指睡眠维持困难,从而导致睡眠感不满意。现代医学改善睡眠障碍多以西药为主。西药治疗起效较快,但不良反应较多。中医药治疗该病有独特优势,因此运用中医药辅助治疗该病具有重要的意义。

许祖建,安徽中医药大学主任医师,硕士研究生导师,安徽省中医药学会心血管病分会委员。许祖建主任从事临床心血管疾病诊疗工作20余年,积累了丰富的临床经验,擅长治疗心血管系统疾病及睡眠障碍类疾病。临床上,冠心病合并睡眠障碍的中医证型复杂多样,导师许祖建主任在多年临证和大量临床病例观察的基础上,认为冠心病合并睡眠障碍的发生与心脾功能失调密切相关,应以健脾宁心安神为基础治法指导临床处方用药。现将其经验总结如下。

1 中医病因病机

冠心病的主要表现是胸闷、胸痛,可将其归于中医“胸痹”范畴。睡眠障碍可归于中医“不寐”范畴。中医认为,饮食不当、情志失调、年老体虚等均可导致机体正气虚,合并血瘀、寒凝、痰浊、气滞等实邪痹阻胸阳,阻滞心脉致胸痹。《金匮要略》述胸痹:“夫脉当取太过而不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。”认为胸痹的病机是“阳微阴弦”。多数中医学家认为阳微即上焦阳虚之象,阴弦则是下焦阴盛之征,上焦阳虚合下焦阴寒之邪上乘乃为其主要病机。胸痹总属本虚标实证。戴小华教授经过多年临床观察,认为胸痹的发病无论是本虚还是邪实,都与脾的关系密不可分[2]。张芳[3]师承导师顾健霞主任的学术思想,强调在胸痹合并不寐的发生发展过程中,心起着主导作用。邓威等[4]认为无论是久病体虚,或外感,或内伤,或饮食不当,或劳倦等,均可以转变为痰、瘀,导致胸痹合并不寐。中医把不寐的病因分为外感和内伤。《灵枢》记载不寐的病机主要为卫阳不入于阴。阳盛而阴衰,致阴阳失交为不寐的病机。黄稻等[5]认为气机、血行通畅,则阴阳和,若痰湿、瘀血内阻,蒙蔽清窍,心神失养,则会导致睡眠障碍。痰浊的产生多因脾运不健、水湿不化,痰浊阻遏血脉运行又易致血瘀,瘀阻心脉则胸痹、胸痛,易导致不寐。

许祖建主任认为,冠心病合并睡眠障碍的发生发展多与心脾功能失调相关。《灵枢·五邪》曰:“邪在心,则病心痛。”“邪”为致病因素,邪入于心,心之功能失调,会致心痛。《难经》曰:“卧之安者,神藏于心,意归于脾……神机不安亦可生本病。”睡眠障碍病位主要在心,多数由于心神失养、心中不安、神不守舍而致。心气充足,心血充盈,冠心病合并睡眠障碍则不易发生。《脾胃论》曰:“脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病所由生。”若脾胃运化失司,气血生化乏源,则全身脏器将失去濡养,心失所养则发为胸痹。《素问》曰:“胃不和则卧不安。”说明脾胃功能受损与睡眠障碍密切相关。许祖建主任认为该病或因心气、心阳亏虚致心脾两虚,久虚失去温煦作用,虚寒内生,寒凝血液;或因脾虚,津液运化失司,聚而为痰,痰瘀阻滞经脉,导致痰瘀痹阻心脉,蒙蔽头目清窍;或因心脾实证引起新的致病因素所致。上述心脾功能失调引起的心神失养、脑府不濡,均可导致心烦、胸闷、胸痛、入睡困难等冠心病合并睡眠障碍疾病的相关症状。

2 现代医学研究进展

目前,冠心病与睡眠障碍的研究越来越多。有研究随访调查了睡眠障碍与心血管事件的关系,发现睡眠时间长短（或长或短）与冠心病的风险独立相关,睡眠障碍情况与冠心病的发生呈正相关[6]。邓威等[4]发现失眠可由冠心病引发,而心脑血管疾病风险的增加也可由冠心病伴发的失眠引起,二者可产生恶性循环。孙静[7]通过比较冠心病合并焦虑患者采用单纯西药治疗与西药结合针刺治疗的疗效,结果发现合用针刺的治疗组患者的睡眠障碍和焦虑改善情况优于单纯西药治疗的对照组。唐心爱[8]研究发现耳穴压豆能明显减轻冠心病伴失眠（心脾两虚型）患者的中医临床症状,改善失眠情况,提高生活质量。现代医学治疗冠心病常从以下两个方面入手,一方面主要改善心肌缺血,减轻患者的临床症状,如使用硝酸酯类药物;另一方面减少心肌梗死,改善患者预后,如应用抗凝类、调脂类药物。目前睡眠障碍较常用的治疗方法为西药治疗,主要有抗抑郁药、苯二氮受体激动剂等,但上述药物治疗后不良反应较多。中医治疗冠心病与睡眠障碍能减轻患者临床症状,预后相对较好,且安全性较高,毒副作用较少。

3 药物组方及分析

健脾养心安神方为许祖建主任创制的经验方。方药组成:黄芪30 g,酸枣仁20 g,山萸肉20 g,当归20 g,党参片15 g,白术15 g,苍术15 g,茯神15 g,丹参15 g,远志15 g,薏苡仁20 g,枳壳10 g,合欢皮10 g,砂仁8 g（后下）。方中黄芪有补气养血、行滞通痹的功效,为补气之要药,气可以生血、行血、摄血,还具有升发外达的特性。酸枣仁有养心补肝安神之功,常用于失眠、多梦等。山茱萸用于肾阴不足、肾阳亏虚等证,为平补阴阳之要药,酸枣仁与山茱萸相须配伍,能增强安神之功。以上三药合用,共为君药。党参有补脾益肺养血等功用,助黄芪增强补益心脾之气。当归善补血活血止痛,既补血又可行血,使补中有动,行中有补,临床常用于血虚、血滞等证。当归与黄芪相伍发挥益气活血之功。丹参活血化瘀止痛,清心除烦,活血而不伤正,为活血化瘀之要药。当归与丹参配伍增强养血活血、化瘀止痛之功。白术补脾益气燥湿,为“补脾之要药”,临床多用于脾胃虚弱者。苍术燥湿健脾,为“运脾之要药”,临证只要有湿邪,无论表里上下,都可与其配伍使用。两药配伍,一散一补,使水湿得以运化,脾胃纳运如常,用于治疗食欲不振、恶心呕吐、脘腹胀满、肠鸣泄泻等。薏苡仁利水健脾除痹,其利水而不伤正,补脾而不滋腻。茯神宁心安神,用于心神不安、惊悸、健忘等;远志安神益智,辅助君药加强安神之功。以上共为臣药。枳壳有理气宽中、行滞的作用,用于脾胃气滞、痰饮内停等。砂仁醒脾和胃,温中行气。以上两药共为佐助药。合欢皮为“悦心安神之要药”,能安五脏,调心志,为使药。

许祖建主任认为,本方在临床运用时,需结合患者临床症状辨证论治,随病证发展变化酌情加减药物。若心胸疼痛、痛有定处且入夜尤甚者,可用健脾养心方加当归、赤芍、丹参等。若心胸满闷、时太息者,可加佛手、郁金等。若胸闷、痰多气短者,可加瓜蒌、薤白、半夏等豁痰泄浊之品。若心痛彻背、手足不温者,可用干姜、桂枝等温补心脾药配伍乌头、附子、杜仲、甘草等。若虚烦不寐、口干、心悸、盗汗者,可选用柏子仁、麦冬等。

4 相关药理研究

药理研究表明,黄芪、当归药对具有降低血液黏度、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、改善心功能、保护血管壁、干预血管生成、抗心肌纤维化等作用[9];酸枣仁中含有皂苷类、酸枣仁油、黄酮类及生物碱类等成分,均可发挥改善睡眠的药理作用,通过调节脑中神经递质γ-氨基丁酸（GABA）、5-羟色胺（5-HT）等含量,从而提高睡眠质量[10];山茱萸能抑制血小板聚集,纠正脂代谢紊乱,降低血液黏稠度,保护心脏和血管,调节血管功能,稳定血管内环境等[11];白术的化学成分主要为挥发油、白术多糖、氨基酸等成分,能调节胃肠道运动和肠道微生态,促进胃肠黏膜损伤修复,提高机体免疫力[12];苍术正丁醇提取液有广谱抗溃疡作用,并能抑制蛋白酶活性和胃酸排出量,对心肌缺血及缺血再灌注导致的心律失常有改善作用[13-14];薏苡仁中的多糖、蛋白质等成分具有健脾祛湿的作用[15];党参提取物具有调节血细胞生长发育、增强造血功能、抑制血小板聚集、促进肠道推动、提高机体消化能力等作用[16];丹参的活性成分丹参酮ⅡA可以抑制NF-κB信号通路和38-MAPK信号通路,从而抑制心血管疾病的生物标志物PYX3的表达以抗动脉粥样硬化,而丹参素可以减轻心肌细胞损伤,改善心肌缺血再灌注损伤[17];茯神具有镇静作用,可以延长睡眠时间,对失眠、入睡困难和睡眠易醒的人群有较好的疗效[18];远志有中枢性镇静催眠作用,可缩短睡眠潜伏期,增加慢波睡眠和快波睡眠的睡眠量,延长总睡眠时间,远志中的有效成分皂苷亦可对抗心肌缺血[19];枳壳对胃肠平滑肌呈双向调节作用,一方面能够兴奋胃肠,增强肠胃蠕动,另一方面能够降低胃肠平滑肌张力,具有解痉作用[20];砂仁的挥发油成分可通过对抗胃肠黏膜的攻击因子而产生胃肠保护作用[21]。

5 病案举隅

患者,男,56岁,2021年1月12日初诊。主诉:反复发作性胸闷、胸痛伴睡眠障碍2个月,再发加重5 d。患者2个月前因感冒加劳累后开始出现胸闷、胸痛,位置位于胸骨后,呈憋闷感,舌下含服硝酸甘油后症状缓解,未予重视。后胸闷、胸痛症状时有发作伴睡眠障碍,一直未予药物治疗,5 d前患者胸痛、胸闷再发加重,咽部有异物感,饮食睡眠差,大小便可,为求诊治前来就诊。刻下症:胸闷,胸痛,伴咽部异物感,饮食睡眠差,大小便可,舌质淡,苔薄、边有齿痕,脉沉细。查体:血压116/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）,双肺（－）,心率89次/分,心律齐,无心脏杂音。心电图检查:窦性心律,ST-T段改变。心脏彩超:未见明显异常。冠状动脉CTA显示:LM起始部及LAD、OM中段钙化斑块形成,LAD相对应管腔中度狭窄;RCA远段钙化斑块形成,粥样硬化表现。西医诊断:冠心病,心绞痛。中医诊断:胸痹,心痛病（心脾两虚证）。西医治疗方案:阿托伐他汀片10 mg,每晚口服1次;美托洛尔缓释片23.75 mg,每日1次,口服;盐酸曲美他嗪20 mg,每日3次,口服;阿司匹林100 mg,每日1次,口服。中医以健脾活血、养心安神为治法,给予健脾养心安神方加减治疗,方药组成:黄芪30 g,酸枣仁30 g,牡蛎20 g（先煎）,龙骨20 g（先煎）,薏苡仁20 g,茯苓15 g,党参片15 g,麸炒苍术12 g,麸炒白术12 g,山萸肉15 g,枸杞子15 g,降香15 g,合欢皮15 g,佛手片15 g,全当归12 g,赤芍、白芍各12 g,砂仁壳10 g（后下）。14剂,每日1剂,水煎,分早晚服用。嘱患者避免劳累。

2021年1月26日二诊:患者诉服药后胸痛、胸闷好转,睡眠改善,自觉全身乏力,胃脘不舒,矢气较频。查体:血压122/78 mm Hg,呼吸音清,心率76次/分,心律齐,无杂音。舌淡红,苔薄,边有齿痕,脉沉细。一诊西药继服,中药予以一诊方去黄芪、当归、赤芍、白芍,加炙黄芪、炙黄精、枳壳、山药、瓜蒌皮、首乌藤、鸡血藤,再服14剂,服药方法不变。

2021年2月9日三诊:患者上述症状均明显缓解,无腹胀、乏力等不适。心电图显示:窦性心律,未见明显ST-T段改变。使用上方继续巩固治疗半个月,胸闷、胸痛至今未发。

按语:该患者为中年男性,胸闷、胸痛2个月,因平素饮食不节,致脾胃受损,加之过劳伤脾,运化失职,气血生化失常,心脉失于濡养,故发为胸痹心痛;心脾亏虚日久,心神失养,则见睡眠障碍;脾胃功能异常,失于运化,故咽部有异物感,食欲不佳。结合舌脉辨证为心脾两虚证,以健脾养心、行滞通痹为治疗法则。初诊用黄芪补气养血,行滞通痹;当归、赤芍、白芍养血活血止痛;酸枣仁、山茱萸养心安神;牡蛎、龙骨加强益阴潜阳安神之功;薏苡仁、苍术、白术健脾祛湿;砂仁化湿温中开胃。全方使血脉通,脾运健,心神安。二诊时胃脘不舒,矢气较频,中药予以一诊方加枳壳、瓜蒌皮理气宽中行滞。三诊时症状均明显改善,继续服用二诊方以巩固疗效。

6 小结

许祖建主任结合多年临床经验,基于中医基础理论,在冠心病合并睡眠障碍的诊治上,认为心脾的治疗应贯穿疾病治疗的始终,总结出健脾养心安神方为基础方,临床使用需辨证论治,随症加减,经过多年临床实践,患者反馈有较好疗效,且无明显不良反应,提高了患者的生活质量,改善了远期预后。根据治未病的理念,许祖建主任认为辨证用药的同时还要嘱咐患者在日常生活中注意调摄精神情绪,尽量避免劳累,协同加强临床疗效。