郑绍周治疗癫痫经验总结※

贺从从,赵 铎

（1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000）

现代医学研究认为癫痫是一种以大脑神经元异常放电、慢性反复发作性的短暂性脑功能失调综合征[1],属于中医“痫病”“痫证”等范畴。癫痫的发病率较高,现代医学在治疗上以抗癫痫类药物为主,其不良反应和耐药性在很大程度上限制了其临床应用[2]。有学者基于风痰瘀理论,运用加味半夏白术天麻汤治疗癫痫疗效较好[3]。

郑绍周教授是全国第3、4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医近60载,临床经验丰富,尤其擅长治疗神经内科疑难杂病,对癫痫有独特的认识。笔者跟随郑绍周教授门诊学习期间收获颇多,现总结如下。

1 病因病机

《临证指南医案·癫痫》提到:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊……厥气内风,卒焉暴逆,莫能禁止,待其气反然后已。”《医林改错·癫狂梦醒汤》指出:“癫狂……乃气血凝滞脑气。”《医学纲目·癫痫》记载:“癫痫者,痰邪逆上也。”郑绍周教授总结历代医家学术思想及结合临床诊疗心得,认为癫痫的病位在脑,涉及肝、脾、肾;病因概括为本虚标实,本虚主要为脾肾亏虚,标实为风痰瘀阻滞。癫痫发病之初多为实,因其容易反复发作,而致久病不愈,迁延日久,最终导致正气亏虚,或虚实夹杂之症,病机主要责之于风、痰、瘀。郑绍周教授强调,痰邪致病是癫痫反复发作的重要病机,贯穿疾病始终。脾主运化水液,肾主蒸化水液,脾肾亏虚,导致脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,气不行水,导致水津停滞而成痰,痰浊内停,凝结不化,而为顽痰。气滞则血瘀痰凝,肝失疏泄,导致气机壅滞,脾胃虚弱,化生气血功能减退,气为血之帅,气虚则推动乏源,气行则血行,气滞则血瘀,气血运行不畅,肾失温煦,脉络凝滞不通,瘀阻脑络。肝肾亏虚,不能制约阳气,导致肝的阳气升动太过,肝风内动。郑绍周教授指出,风、痰、瘀三者搏结,阻于脑络,可影响脑络气血运行,导致脑络不通;停滞于脑府,可影响脑的气机升降,导致气机逆乱,升降出入受阻,清阳不升,浊阴难降,闭塞清窍,损害脑主神明功能,进而神机失控,出现神志异常,发为痫病。风、痰、瘀胶结不化,祛而复生,以致癫痫发病时发时止,病情反复,迁延日久。

2 分期论治,标本兼顾

郑绍周教授认为该病分为发作期和间歇期,因风、痰、瘀共同致病,不同时期病邪所占地位不同,故而临床表现形式复杂多样。癫痫发作期与间歇期交替出现,治疗过程要分期论治,分清标本缓急;风、痰、瘀共治,注重补虚,分期治疗各有侧重。

2.1 发作期 风痰上扰为发作期的主要矛盾,张景岳说:“癫痫多由痰气,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍。”痰饮本因质重坠下而难达颠顶,然风邪上行而数变,风乘虚而入,风夹痰上,上扰清窍,清窍受蒙,脑髓失其所养,神明受扰,元神涣散,而致神情恍惚不安;又因痰邪流动不居,风痰之邪凝聚胶着,随气升降,周游全身,流窜至经络,则可表现为四肢抽搐、两眼上翻、牙关紧闭。风痰上扰,加之痰浊壅盛,可见口吐涎沫及喉中痰鸣;风痰聚散不定,故发作无常。发作期根据“急则治其标”的原则,以息风化痰、醒神开窍、定痫止痉为治则,兼以补益脾肾;“病痰饮者,当以温药和之”,使用多种燥湿化痰药如半夏、胆南星、芥子、炒葶苈子,配合醒神开窍药物如麝香、石菖蒲等,芳香开窍,引药上行,直达脑络,以达到“痰消则血行,血行则风自灭”的效果。郑绍周教授在癫痫发作期喜用硼砂,认为其能散痰化结,《本草汇言》提到:“如诸闭属气闭而呼吸不利,痰结、火结者,用此立清。”脾为生痰之源,肾主水,肾的蒸腾气化对津液代谢尤其重要,郑绍周教授认为“气虚则痰增,痰多则气耗”,在用药过程中酌情佐以小剂量补肾益气药物,使正气充盈,进而加强化痰功效。

2.2 间歇期 该期为疾病缓解期,患者表现为意识渐醒,醒后如常人。该期以痰瘀互结为主,但因痰邪和瘀血深伏于体内,待有诱因触发又会出现风痰上扰之证。由于发作期气机逆乱,神机失控,脑主神明功能受到损害,随着发作次数和发作时长的增加,神机受损愈加严重,因此缓解期遵循“缓则治其本”的原则,以益气活血为主,兼以理气化痰。益气为补益脾肾之气,补肾以固本,健脾以祛痰。郑绍周教授在此期用药以大剂量补肾益气药物为主,重用黄芪、白术健脾益气,巴戟天、淫羊藿补益肾精、培正固本,配以小剂量活血药丹参、水蛭等,补中寓通,通中寓补,通补兼顾,肾精充足则肾之阳气鼓动,气血得以调畅,脾运得健,先后天互为滋生,如此循环往复,脏腑气机得以通调,正气存内,邪气始消,达到肾气足则瘀血消、痰浊化的目的。

3 扶正固本,痰瘀同治

郑绍周教授尊崇《黄帝内经》中“正气存内,邪不可干”的观点,强调固本以御邪。脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降有司,脾胃交通三焦的枢纽作用才能正常运行。在病理情况下,脾失健运,气血生化乏源,不能滋养肾精,肾精亏虚,气虚血瘀,痰浊内阻,风、痰、瘀胶着难解,搏结于脑络,导致癫痫发病。郑绍周教授临证中倡导“百病皆为痰作祟,治痰先健脾,脾运痰自行”的原则,在治疗癫痫的过程中配伍白术等健脾理气之品。肾为先天之本,《灵枢·经脉》指出:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”说明脑髓的生成有赖于先天肾精的滋养。肾主骨,骨生髓,脑为髓海,肾虚可致髓海空虚,邪易乘虚而入,由此郑绍周教授提出肾虚致病理论,指出肾虚是许多疾病发病的始动因素和根本因素,在肾虚的基础上,痰瘀互阻是其主要病理环节[4]。在癫痫的治疗过程中,补肾之法依据病情辨证施治,贯穿疾病始终,使用桑椹、巴戟天、淫羊藿等补益肾元。

郑绍周教授在癫痫的治疗过程中谨遵“治痰要活血,活血则痰化”的原则。癫痫反复发作,病程日久,气血凝滞,经络不通,气血津液受阻,故痰饮、瘀血内生,怪病多痰,久病多瘀,久之形成痰瘀互结之势[5]。致痰之津与生瘀之血皆为水谷经脾胃的吸收、运化和输布而成[6],痰瘀既是癫痫发病的基础,亦是病理产物,如痰瘀不除,则肝风难平。痰瘀并存,治疗时各有侧重,因瘀致痰,以痰为主要矛盾,佐以化痰;因痰致瘀,以治痰为首要着眼点,佐以化瘀;痰浊、瘀血并重者,则兼而治之,并结合各时期气血阴阳的变化进行辨证论治,化痰祛瘀并用能提高疗效。邪之久伏则呈胶滞顽痰,时发时止,因此非搜筋剔骨的虫类药不能治疗,故郑绍周教授在活血化瘀的同时酌加具有搜风通络作用的虫类药,其中使用最多的虫类药对为全蝎、僵蚕[7]。全蝎有息风止痉、攻毒散结、通络止痛之功,《本草从新》曰:“治诸风掉眩,惊痫抽掣,口眼斜……厥阴风木之病。”僵蚕有祛风定惊、化痰散结之功。郑绍周教授认为凡风邪日久必入络,全蝎、僵蚕皆入肝经,祛风邪而不燥。然而全蝎息风作用较强,以息内风为主,散结之功源于攻毒之力;僵蚕攻毒力弱,内外风皆可消,因其可化经络之痰而有散结之功。两者合用,一方面可达到解痉通络的功效,亦可增活血祛瘀之功。

此外,郑绍周教授善用麝香、冰片、石菖蒲等具有辛香走窜之性的芳香类药物,认为其可开窍醒神,直达清窍,增强祛痰行瘀之功。临床研究表明,多数芳香开窍类药物可降低血脑屏障通透性,起到保护血脑屏障结构的作用[8]。研究发现,麝香的主要成分麝香酮不仅能通过正常大鼠血脑屏障进入脑组织[9],并且可联合其他药物使用以增加后者进入脑组织的浓度,从而发挥脑组织的保护作用[10]。冰片作为芳香开窍类药物的引经药,可与其他药物联合治疗神昏窍闭[11],也可联合其他抗癫痫类药物促进脑内浓度,进而促进药物通过血脑屏障[12-13]。石菖蒲的有效成分细辛醚可发挥镇静、解痉、抗惊厥作用[14]。《本草纲目》曰:“（牛黄）能安魂定魄,辟邪魅,卒中恶。”牛黄可清心豁痰,凉肝息风,开窍定惊。

4 病案举隅

患儿,女,6岁,2015年11月6日以“发作性意识障碍伴抽搐3年”为主诉就诊。患儿3年前无明显诱因出现发作性意识障碍,伴抽搐,于河南省儿童医院诊断为癫痫。症见:间断意识丧失,纳差,眠一般,二便调,喉间痰多,舌红,苔薄白,脉沉细。既往史:过敏性鼻炎合并哮喘。诊断:癫痫（脾肾亏虚,痰瘀阻滞）。处方:黄芪30 g,葛根30 g,赤芍20 g,水蛭10 g,泽泻20 g,清半夏10 g,炒葶苈子10 g,胆南星20 g,芥子20 g,九节菖蒲15 g,全蝎10 g,僵蚕20 g,地龙10 g,硼砂5 g,山萸肉20 g,巴戟天20 g,白果20 g,苦杏仁12 g,桑白皮30 g,水牛角粉30 g。颗粒剂7剂。另予麝香1 g,牛黄1 g,与颗粒剂混匀,装入胶囊,每日3次,每次3粒。

2015年11月27日二诊:服药期间症状未发作,见到强光或生气时头部摇晃,持续时间较短,喉中痰多。继续原方案治疗。

2016年3月7日三诊:就诊前1 d发作5次,测体温升高,MRI显示:全组副鼻窦炎,闭塞。血常规示:白细胞计数14.29×109/L,中性粒细胞百分比89.5%,单核细胞百分比2.6%。处方:柴胡10 g,葛根20 g,黄连片10 g,连翘15 g,金银花20 g,重楼20 g,蒲公英20 g,苍耳子12 g,辛夷5 g,薄荷5 g。颗粒剂1剂,2 d服完,每日分3次服用。

2016年8月29日四诊:服药期间症状未复发,精细动作时手抖,伴偶尔头摇,偶有入睡困难,纳眠可,二便正常。舌苔薄白,舌根部白厚,舌质红。处方:黄芪30 g,葛根30 g,赤芍25 g,水蛭10 g,泽泻30 g,清半夏10 g,炒葶苈子10 g,芥子20 g,胆南星20 g,九节菖蒲20 g,硼砂5 g,冰片3 g,水牛角粉30 g,珍珠粉3 g,全蝎10 g,僵蚕25 g,蜈蚣3条。颗粒剂10剂。另予牛黄2 g,麝香3 g,与颗粒剂混匀,装入胶囊,每日3次,每次3粒。后症状稳定,门诊继续中药治疗,至2019年8月14日就诊,病情稳定,癫痫3年未发作,纳眠可,大小便正常,继续守方服用以巩固疗效。

按语:郑绍周教授认为,本例患儿既往有哮喘病史,考虑先天禀赋不足及后天喂养不当,脾胃失其健运,脾肾两亏,气血亏虚以致痰瘀内生,进一步导致气机运行不畅,遇阻脑络,胶着难解,发为该病。治以培元固本,痰瘀同治。予黄芪益气健脾,泽泻益脾祛湿,湿祛则脾健;巴戟天、山萸肉补益肾精;葛根辛甘和散,赤芍行而不留,水蛭活血通络,半夏、炒葶苈子、胆南星、芥子化痰通络,全蝎、僵蚕、地龙搜风通络;麝香、九节菖蒲辛香走窜,醒神开窍,助诸药直达病所;水牛角粉凉肝定痉。患儿喉中痰多,予白果、苦杏仁、桑白皮对症治疗。方中药物补中寓通,通中寓补,标本兼顾,痰瘀同治。二诊时患儿症状大致同前,故守原方治疗。三诊时患儿外感风热,急则治其标,予柴胡和解少阳,葛根清热解表,黄连、连翘、金银花、重楼、蒲公英解毒退热,苍耳子、辛夷通鼻窍,薄荷引药入营卫,祛诸热之风邪。四诊时患儿症状未再反复,头摇频次减少,喉中痰多,舌根部厚腻,在原方基础增加赤芍为25 g,泽泻增至30 g,僵蚕增至25 g,加蜈蚣3条,加强通络逐瘀之功,去山萸肉、巴戟天以防补益太过而滋生痰湿。因患儿哮喘未再发作,无痰多症状,故去白果、苦杏仁、桑白皮;增加牛黄、麝香用量,佐加冰片增加开窍醒神之功,以巩固治疗效果。

5 小结

癫痫是一种反复发作的疾病,治疗的出发点在于减少患者发病次数,缩短发病时间,减轻发病时的痛苦症状。癫痫患者因需要长期用药,在面临经济压力的同时也影响工作和学习,许多患者存在不同程度的焦虑、抑郁等精神障碍,严重影响其生活质量。郑绍周教授在面对患者时先建立患者及家属的自信心,给患者及家属鼓励;劝解患者调畅情志,适量运动,避免熬夜,避风寒。因药品中含有不易保存的名贵药材及一部分有毒性的药材,为了精准把握患者的用药剂量,方便患者服用,视病情、疗程调整用药,一般给门诊患者开中药颗粒剂,加以详细的配药方法,嘱患者自行配制规格为0.5 g的胶囊冷藏保存,以免损伤药效。