贾跃进基于“胃不和则卧不安”治疗失眠经验

芦 玥，贾跃进，张译心，郭璟瑾，刘 毅，王瑞敏

(1.山西中医药大学附属医院，山西太原 030024;2.山西中医药大学，山西晋中 030619;3.山西省襄垣县下良镇卫生院，山西长治 047100)

贾跃进主任医师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作40余年，尤善于应用中医药治疗失眠。现代人社会竞争压力大、人际关系复杂、饮食方式不合理等均会引起消化系统症状，进而引发失眠。《黄帝内经》提出“胃不和则卧不安”思想后，历代医家不断发展、完善，从“和胃”角度治疗不寐。贾老师结合前人经验，根据其多年临床观察，总结出一套通过调理脾胃气机治疗失眠的治疗方案，现将其治疗失眠经验整理如下。

1 “胃不和则卧不安”原意

“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》篇引《下经》原文的内容。后世多将其描述为“不寐”的病机，但阅其原文:“不得卧而息有音者，是阳明之逆也……下经曰:‘胃不和则卧不安。’此之谓也……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”可知，原意并不在此。

首先，“胃不和”中的“胃”，并非现代解剖学中的胃，中医指胃肠系统及其功能总合[1]。《灵枢·本输》载:“大肠小肠皆属于胃。”小肠、大肠在位置上与胃紧密相连，在功能上与胃共同完成对饮食物的受纳、腐熟，是一个整体的功能单位，故古代胃肠常统称为胃。另外，因脾胃关系密切，故这里的“胃”，还应包含脾。正如《素问·经脉别论》所载:“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃与脾在生理功能上密切相关，经胃受纳、腐熟后化生的水谷精微经过脾的升清，才能上输心肺，化生气血输布全身，供各脏腑组织功能活动需要[2]。《素问·太阴阳明论》亦指出:“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”

其次，“胃不和”是指什么呢?《说文解字》言:“和，相应也。”《老子》曰:“音声相和。”“和”是中国传统文化中对宇宙、自然、社会、人生等认识的特征性思想，而中医学在理法方药及养生防病等各方面都追求“和”。《素问·生气通天论》载:“因而和之，是谓圣度。”中医讲究“和”，即阴阳自和、阴阳交感、冲气为和。中医治疗疾病即是将机体调整至趋于阴平阳秘的最佳和谐状态。若阴阳动态平衡破坏，导致阴阳失调，则脏腑功能运行失常，即为“不和”[3]。因此，“胃不和”是指整个胃肠系统的阴阳失调、功能失和。

最后，“卧不安”又是指什么呢?《说文解字》载:“卧，休也，从人臣，取其伏也。”可看出“卧”有两层含义:一是休止，提示“卧”与作息有关，即睡眠;二是伏着，提示“卧”是一种体位[4]。《黄帝内经》中多次出现“卧”。《灵枢·营卫生会》载:“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”《灵枢·天年》载:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”《灵枢·大惑论》载:“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”以上的“卧”多与睡眠有关。另也有很多章节中提到的“卧”指体位，皆因疾病因素而使人不能平躺[5]。《素问·热论》载:“阳明受之，阳明主肉……不得卧也。”《素问·评热病论》载:“不能正偃者，胃中不和也……诸水病者，故不得卧。”《素问·水热穴论》载:“肺为喘呼……肺为逆不得卧。”《灵枢·胀论》载:“心胀者，烦心短气，卧不安……脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”

综上分析，“胃不和则卧不安”在《黄帝内经》中的原意指病邪(水气)客于脏腑，使气逆喘促，而不能平卧[6]。《金匮要略》中“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”等皆是对此句的继承、发挥与印证。而后世医家在此基础上，将其引申为“不寐”的病机，自此之后，“胃不和则卧不安”专指由于“脾胃不舒”导致的“不寐”。贾老师认为，不寐的发生与脾胃关系密切，或因六淫之邪侵袭;或因七情所伤，肝失疏泄，克脾犯胃;或因用药不当，损伤脾胃;或因他脏之病，经久不愈，损及脾胃。

2 从“胃不和则卧不安”角度分析治疗失眠的经典方剂

2.1 半夏秫米汤 半夏秫米汤出自《灵枢·邪客》:“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而祛其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”该方由半夏、秫米组成，是燥湿化痰、和胃安神法治疗失眠的第一方。方中半夏性温可燥湿化痰，秫米益阴气而和胃，二者均非安神类中药，但治疗失眠确有良效，正因“通其道而祛邪”，“阴阳已通，其卧立至”[7]，共奏疏通胃气、清化痰浊之功，使卫气由阳入阴，阴阳和谐而安寐。现代研究表明，半夏秫米汤中发挥镇静催眠作用的是半夏，秫米主要降低半夏毒性[8]。此外，该方可通过调节脑内单胺类神经递质，起到抗抑郁作用[9]。

2.2 保和丸 保和丸出自《丹溪心法》，有消食和胃、清热化湿之功。方中山楂为君药，善消肉之积，还可散瘀行气。神曲与莱菔子为臣药，神曲可健胃、消食、和脾，善消酒面之积;莱菔子可降气消满，善消谷化痰，有“推墙倒壁之功”。君臣三药和之，可消绝大部分食积。半夏、茯苓、陈皮、连翘均为佐药，半夏降逆止呕、燥湿化痰，茯苓渗湿健脾、消肿利水，陈皮燥湿化痰、健脾理气，连翘清热散结，宣上通窍兼清热，助莱菔子等宣通上下。全方合用，药力缓和，不伤正气，共奏消食积、保胃气、通阴阳气血之功。朱丹溪认为，脾胃为气机升降的枢纽，通行阴阳之大道[10]。故脾胃功能失调，气机升降失常，阳气下交于阴的道路不畅，必会导致阳不入阴而不得眠，正所谓“胃不和则卧不安”。研究显示，保和丸主要通过促进胃排空和小肠推进率，增加胰液、胆汁分泌量和胰蛋白等以调节胃肠运动[11]。

2.3 黄连温胆汤 黄连温胆汤出自《六因条辨》，有清化痰热、安神定志之功。方中黄连清热燥湿，清热而不生湿，燥湿而不增热;半夏燥湿化痰、降逆和胃，与黄连配伍，起到调畅气机、和其阴阳功效;陈皮理气化痰，与利水渗湿、健脾安神之茯苓相配则化痰安神之力倍增。枳实行气消痰;竹茹清热化痰、止呕除烦;甘草、生姜、大枣益脾和胃，以绝生痰之源。《景岳全书·不寐》载:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”临床中患者多因压力大而致情志不畅，肝属木，喜条达而恶抑郁，情志失畅则疏泄失职，气机郁滞，肝木克脾土，致脾胃运化失常，津液停聚，日久化火，从而炼液成痰，痰热搏结，则浊毒内生，耗损脏腑，扰乱心神而致失眠。该方可疏肝解郁、清热化痰、祛浊排毒，从而疏肝和胃安神。研究发现，黄连温胆汤可上调5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸表达，下调多巴胺表达，同时改善睡眠脑电图睡眠总时间、睡眠潜伏期、醒觉时间、睡眠效率等各指标，从而治疗失眠[12]。

3 贾跃进老师从枢机理论治疗肝郁脾虚型失眠的思路

现代社会人们物质生活水平提高，偏嗜膏粱厚味，日久则损伤脾胃;加之压力增大，易情绪波动。肝主疏泄，性喜条达，有促进脾胃运化的作用。情志失调，疏泄太过或疏泄不及均会影响脾胃运化。人体五行之木不疏土，土壅气滞，引起肝郁脾虚型失眠，贾老师治疗此类失眠时善于运用枢机理论指导。

3.1 枢机理论释义 贾老师临证时重视人体气机的调畅。气是物质的、运动的，在体内有气化运动，即精、气、血、津液各自的新陈代谢及相互转化，是物质和能量代谢的过程。人体气化正常，气机调畅、气血和调，方为健康。《灵枢·大惑论》载:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”此处指明失眠的基本病机是“阳不入阴”，贾老师在此基础上，结合多年临床实践，总结出气是阴阳的统一，调节阴阳归根结底是调节人体气机。由此发展而来的“枢机理论”，就是通过调节人体气机以平衡阴阳，从而达到治疗疾病的目的。

3.2 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠的思路 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠时，将脾胃视为“机”，这是因为脾胃与失眠有密切关系。正如《灵枢·营卫生会》所言:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”“气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”人的睡眠与水谷、营卫之气息息相关。脾胃为气血生化之源，脾胃运化受纳水谷;营卫二气来源于水谷，为脾胃运化受纳所得之精华，且营卫二气的运行也有赖于气机升降之枢脾胃，故脾胃是调节睡眠的重中之重。只有脾胃和合，升降有序，气血生化有源，营卫循行有度，才能阴阳和合而寐。反之，胃不和则营卫失常，枢机不利，阳不入阴以致不寐。

贾老师将通过调节脾胃气机从而调畅一身之气机，视为“枢机”。脾胃位于中焦，主运化，为后天之本，气血生化之源，是一身气机升降之枢纽，脾升胃降，则一身之气的升降出入运动正常，五脏协调，气血调畅。脾胃为气机之根，脾气升则肝气升，胃气降则肺气生，脾胃这一枢纽轮转，则五脏气机调和[13]。调理脾胃气机可以调一身之阴阳，《伤寒说意》载:“脾胃者，阴阳升降之枢轴，脾胃升降，阴阳交济，土气温和，故四肢不冷。脾胃虚败，升降失职，肾水下陷，心火上逆，此阴阳分析，不相顺接之由也。”贾老师临证时灵活运用“枢机”之法，以香砂六君子汤加减治疗，起到四两拨千斤的作用。

3.3 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠的方药 贾老师治疗肝郁脾虚型失眠善用香砂六君子汤。该方出自《太平惠民和剂局方》，方中人参、茯苓、白术健脾益气，半夏、陈皮燥湿化痰和胃，甘草补脾和胃、调和诸药，木香行气止痛，砂仁醒脾和胃。诸药合用，共奏健脾益气、补益正气、行气化湿之功，是治疗消化系统疾病的常用补益方剂。贾老师首开先河，运用该方治疗肝郁脾虚型失眠，并将方中的木香换为香附，以疏肝解郁、理气宽中，李时珍称香附为“气病之总司”，韩愗云称香附能推陈致新。贾老师提出，正如《黄帝内经》记载“人以胃气为本”，“胃不和则卧不安”故要“和胃”以安神。在“和胃”时，其注重调气机、调升降，正气实则邪气却，从而“枢机”以治疗疾病。

4 病案举隅

患者，男，47岁，2015年5月8日初诊。主诉:间断失眠2年，诱因不明。刻诊:入睡困难，睡前多虑，夜间易醒，多梦，怕惊动，醒后难再睡，每晚可睡3～4 h，次日疲乏，时有心慌，不思饮食，咽部少痰，吐之不利，眼睛怕光，性急易怒，小便正常，大便不畅，舌尖红，边齿痕，苔白偏腻，脉弦无力。有脂肪肝病史。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐(肝郁脾虚、阳不入阴)。治疗给予香砂六君子汤加减，以健脾化痰、疏肝安神。处方:香附10 g，砂仁8 g(后下)，党参片10 g，麸炒白术20 g，清半夏9 g，陈皮10 g，茯苓20 g，合欢皮10 g，远志10 g，黄连片3 g，枳实10 g，炒莱菔子20 g，7剂。2015年5月15日二诊:患者睡眠明显好转，每晚可睡5～6 h，多梦缓解，胃纳明显好转，情绪好转，咽部不利感消失，未再心慌，眼怕光好转，二便正常，舌尖红边略有齿痕，苔白滑，脉沉。上方加薄荷6 g(后下)，7剂。2015年5月22日三诊:患者每晚可睡5～7 h，纳可，二便正常，偶见情绪波动，近1周未见咽部不利及心慌，眼怕光进一步好转。舌尖红苔白，脉沉。患者对睡眠情况满意，为巩固疗效，特来就诊。予守上方，7剂。

按语:患者间断失眠2年，不思饮食、疲乏、多梦皆为脾虚之症;脾为后天之本，运化不利则易生痰湿，患者时有心慌、咽部有痰不利等皆为脾虚痰阻;性急易怒、睡前多虑为肝郁之象。结合患者舌有齿痕，舌尖红，苔白腻，脉弦，诊为肝郁脾虚、阳不入阴证，投以香砂六君子汤加减。方中砂仁理气运脾;香附疏肝理气;合欢皮、远志安神益智，兼疏肝解郁、祛痰;佐以黄连清肝郁所化之热;枳实、炒莱菔子降气化痰，通降腑气。全方用药主次分明。二诊时患者睡眠明显好转，不思饮食、性急易怒、眼怕光等皆有好转，咽部痰不利感消失，未再心慌。效守上方，舌尖仍红，加薄荷疏肝理气，兼以清热。三诊时，患者睡眠情况良好，其余诸症均缓解，效不更方，予二诊方7剂。