多杀巴斯德菌致骨髓炎1 例

梁 瑶， 王晓川， 吴祥林， 钟 超

作者单位：中国科学院大学深圳医院药学部，广东深圳 518106。

巴斯德菌是一种需氧或兼性厌氧的革兰阴性小杆菌，常寄生于猫、狗、家禽等动物体内，是一种动物致病菌，极少引起人类感染，致人感染的病例多由猫、狗的抓咬或舔舐而起病[1]。巴斯德菌属包括12 个种3 个亚种，其中多杀巴斯德、犬巴斯德、达可巴斯德、产气巴斯德、咬伤巴斯德感染报道较多，可致血流感染、肺部感染、伤口感染、脑膜炎、关节炎、骨髓炎等[2-3]。巴斯德菌骨髓炎国内未见报道，国外报道也较少。现将1例感染多杀巴斯德菌骨髓炎的病例报道如下，为此类疾病的临床诊疗提供参考。

1 临床资料

患者女，16 岁，学生，因“右腕部红肿疼痛20 d”于2020 年12 月20 日入住本院。患者5 个月前在家中被猫抓伤右腕部致出血伴伤口红肿疼痛，于社区医院就诊处理后好转。20 d 前患者再次出现右腕部红肿疼痛，1 周前来我院就诊。右腕部正侧位X 线示：右桡骨远端骨质病变。右腕部MRI 示：右桡骨远端急性化脓性骨髓炎。门诊以“右桡骨远端慢性化脓性骨髓炎急性发作”收入院。既往史无特殊。

入院查体：体温36.8 ℃，心率91 次/min，呼 吸20 次/min，血 压131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；右腕部肿胀，以桡侧明显，未见破溃流脓，未触及波动感，皮温较健侧稍高，右桡骨远端走行处局部压痛，右腕关节活动正常，桡动脉可触及，右手各指血运及感觉未见明显异常；余无异常。实验室检查示：白细胞7.49×109/L，中性粒细胞占比0.786，红细胞沉降率（ESR）23 mm/1 h，C 反应蛋白9.2 mg/L，降钙素原0.06 μg/L。入院诊断：右桡骨远端慢性化脓性骨髓炎急性发作（CM 分型 III 型）。

入院当天患者在局麻下行右腕部病灶穿刺术，抽取脓液约2 mL，送检细菌培养及药敏试验。次日在臂丛麻醉下行右桡骨远端病灶清除术。术中桡骨远端掌侧可见约2 cm×2 cm 类圆形骨缺损空洞，有深黄色脓液溢出，空洞边缘有增生骨组织覆盖，清除增生骨组织和脓液，反复冲洗空洞后缝合包扎。术后予头孢曲松2 g 每天1 次抗感染治疗。12 月23 日患者伤口疼痛，伤口周围红肿，有较多渗液，皮温较高，复查腕关节CT 示周围软组织肿胀、密度增高，术区见气体密度影。脓液标本培养（12 月20 日）为多杀巴斯德菌，药敏结果示青霉素、头孢曲松、头孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、亚胺培南敏感。结合患者既往猫抓伤病史，确诊为多杀巴斯德菌骨髓炎。头孢曲松抗感染治疗效果不佳，12 月24 日更换为阿莫西林-克拉维酸1.2 g 每8 小时1 次静脉滴注抗感染治疗。12 月30 日患者右腕部伤口肿胀基本消退，轻度压痛，未见明显渗血渗液，周围皮温不高，予以出院继续口服阿莫西林-克拉维酸钾片0.46 g 每天2次治疗4～6 周。2021 年1 月30 日门诊复查，伤口基本愈合，无疼痛，X 线片示未见明显死骨残留，病情稳定。

2 讨论

巴斯德菌引起人类感染的病例90%以上由动物抓伤、咬伤或舔舐引起，尤其多见于猫狗咬伤，但也有少部分感染病例并没有直接动物接触史，部分无法确定是否与动物接触有关，推测暴露于含致病菌的环境中也可导致人类感染[4-5]。携带巴斯德菌的动物并不仅限于猫和狗，马、家禽或鸟类也可携带该菌[6]。巴斯德菌属中引起人类感染最常见的是多杀巴斯德菌，Holst 等[7]在159 株巴斯德菌属中分离得到多杀巴斯德菌（73%），其次为犬巴斯德菌（17.6%）。一般认为，巴斯德菌感染好发于免疫功能不健全人群如：高龄、婴幼儿、糖尿病、肝硬化、类风湿关节炎、慢性呼吸道疾病等人群，但也有免疫功能正常的患者发生巴斯德菌感染的报道[8-9]。巴斯德菌一般引起皮肤软组织和肺部感染，致骨髓炎报道并不多，目前国内未见报道。

巴斯德菌骨髓炎常累及四肢骨，约占94%，通常由以下三种途径引起：①动物咬伤后牙齿接触骨膜致细菌直接接种；②动物抓伤或咬伤伤口较浅，引起局部脓肿、蜂窝织炎或淋巴管炎等皮肤软组织感染波及邻近骨；③局部感染或呼吸道吸入细菌后入血引起远处骨髓炎[10-11]。其中，直接接种和邻近部位感染比较常见，Malek 等[12]发现，62 例巴斯德菌骨髓炎患者中，50 例与咬伤后直接接种或邻近部位感染有关。动物牙齿，尤其是猫的牙齿比较尖利，咬伤后容易穿透骨膜引起巴斯德菌直接接种。动物抓伤后如果出现皮肤软组织感染，感染持续不好转也可能继发骨髓炎。本例患者为猫抓伤后引起的局部软组织感染后继发右侧桡骨骨髓炎，经脓液培养证实为多杀巴斯德菌。提示动物咬伤后如果伤口感染经久不愈应高度警惕巴斯德菌骨髓炎的发生。另外，据文献报道，巴斯德菌可在呼吸道定植，吸入被污染的气溶胶或接触猫狗的口腔分泌物也可形成机会性感染[2,13]。

巴斯德菌的耐药率不高，根据《热病》推荐，多杀巴斯德菌的首选治疗药物为青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、头孢泊肟，次选方案为多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星和磺胺类。目前暂无证据支持哪类抗菌药物具有更高的抗巴斯德菌活性[14]。需要注意的是，第一代头孢菌素对巴斯德菌属的抗菌活性差，一般不作为治疗选择[12]。另外，对于骨髓炎的治疗，应该选择在骨组织中具有较高浓度的药物，阿莫西林、氨苄西林、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素类药物具有较好的骨穿透率，头孢曲松穿透率较差[15]。患者初始使用头孢曲松，虽然药敏提示敏感，但治疗失败，考虑与感染部位药物浓度较低有关。细菌性骨髓炎疗程为4 周～6 个月，必要时根据细菌培养结果进行调整[15-16]，患者疗程符合指南推荐。当有脓肿形成时，除药物治疗外，对感染部位进行充分的清创和引流是骨髓炎治疗成功的关键，本例患者在确诊骨髓炎后对病灶进行了引流及手术清除，转归良好。

综上，对于有猫狗等动物抓伤、咬伤病史的骨髓炎患者，要注意巴斯德菌感染可能。巴斯德菌骨髓炎可通过直接接种、血流传播、邻近部位感染这三种途径引起。巴斯德菌骨髓炎总体预后较好，治疗方面除了选择敏感抗菌药物外，还要注意药物在骨组织中的浓度，并对感染部位进行充分的清创、引流。