浅谈《金匮》温经汤在不孕症的应用与发展

杨梅，潘丽贞

(福建中医药大学第一临床学院，福建 福州 350003)

0 引言

根据教材定义：将配偶生殖功能正常，同居1年以上、未采取避孕措施而未怀孕称为原发性不孕，已经妊娠1年以上未采取措施未再怀孕者称为继发性不孕[1]。由于人们的性观念解放、婚前性行为、初次性生活提前、人流手术的普遍化等原因。不孕症的发病率显著增加，且趋向于年轻化。加之开放三胎政策，使得人们对于生育的需求增加，不孕症的治疗成了一个非常迫切的问题。研究发现以金匮温经汤为代表的经方在不孕症特别是原发性不孕方面，有着显著优势。

1 传统医学的认识与发展

1.1 出处与组方特点

《金匮要略》开启了妇科专科的篇章，书中涵盖了妇人经、带、胎、产各方面。虽然书中明确提出治疗不孕症的篇幅很少，但其关于妇人病治法的理论和方剂，为后世不孕症治疗的发展，奠定了基础。传统医学认为不孕症多数病因为“虚、寒、瘀”，将不孕分为冲任虚寒、 瘀血内阻、痰浊壅盛、肝郁血虚等类型，治则常以调节肾-天癸-冲任-胞宮生殖轴为主，治法有调补冲任、温经散寒、活血化瘀等[2]。

温经汤有两处出处，一方出自《妇人大全良方》名为《妇人》温经汤，一方出自《金匮要略》名为《金匮》温经汤，《金匮》温经汤为妇科调经之“祖方”。 虽二者均可活血化瘀、散寒温经、调经通络，但《妇人》温经汤，祛瘀行滞之力专，《金匮》温经汤扶正补虚之力强。

温经汤首见于《金匾要略》 第二十二篇的第九条：“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满手掌烦热唇口干燥，何也师曰此病属带下。何以故曾经半产，痕血在少腹不去 ，何以知之其证唇口干燥放知之，当以温经汤主之”。 可见温经汤主证是由寒（冲任虚寒）、瘀（瘀血阻滞）、虚（阴血不足）、热（瘀热虚热）等病理因素，造成冲任虛寒、疲血内停之证[3]。书中亦提到“主妇人小腹寒，久不受胎”，认为女子不孕，病属冲任虚寒，瘀血内停。

《金匮》温经汤原方由12味中药组成，方中君以温经散寒通脉之吴茱萸、桂枝；臣以活血养血化瘀之芍药、丹皮、川芎、当归；佐以温中降逆之半夏、生姜；同时因温经汤所温之寒为虚寒，为防止吴、桂温燥太过，佐以滋阴润燥之阿胶、麦冬；使以健脾益气之人参、甘草。诸药合用，有温补冲任、养血祛瘀、扶正去邪之效。该方的组成融合了麦门冬汤、桂枝汤、茯苓桂枝丸等经方组方之道，全方具有“温、补、散、通”特点。由此可见，相比于《妇人》温经汤，《金匮》温经汤更适于不孕症的治疗。《金匮》温经汤治不孕重在一个“寒”字，兼以“瘀”，且寒又以冲任虚寒为主，临床上妇人多表现为婚久不孕且伴有经期的推后，或者痛经，经行不畅、色紫暗，畏寒肢冷，腰膝酸软、夜尿频多等虚寒兼有血瘀的症状。

1.2 历代医家的认识

1.2.1 秦汉时期

《金匮》温经汤创建者张仲景认为“虚、积冷、结气”导致冲任虚寒，兼有血疲的是妇人患疾的主要原因，故创立温经汤一方，该方集温、补、通于一身，寒热平调，寓通于补。用于治疗女子不孕、痛经、围绝经期综合征等多种病症[4]。

1.2.2 隋唐时期

唐·孙思邈所著的《千金要方》提到“治崩中下血，出血一斛，服之即断。或月水来过多，或至期不来，服之亦佳。 ”此外王熹也在《外台秘要》中提出“温经汤疗崩中去血一斗，服之即断，月水过期不来者，服之亦佳方”，此时期多遵循原方，方药组成未加明显改动，但使用范围较前扩大，扩展到崩漏、月经后期等症。

1.2.3 宋金元时期

宋· 齐仲甫在《女科白问》中提出：“温经汤治冲任虚损，月候不调……曾经损孕，疲血停留，少妇急痛、及少妇有寒久不受孕。阿胶、丹皮（炒碎）、当归、人参、甘草（炒）、肉桂（去粗皮）、芍药各二两；半夏（二两半）、吴茱萸（三两）、麦门冬（五量半去芯）上为粗末，每服三前水半盏”。齐认为温经汤主治冲任损伤或孕损所致月经不调、不孕等病，在原方的基础上进行了对药物的组成及剂量的加减，由此可看出此时期温经汤的使用开始变得灵活。

1.2.4 明清时期

清· 吴谦认为温经汤可生新去瘀、温暖冲任胞宮，主治胞寒不孕，并提出“此皆曾半产崩中，新血难生，瘀血未尽，风寒客于胞中，为带下，为崩中，为经水衍期，为胞寒不孕，均为温经汤主之”。此外黄元御在原方基础上加味茯苓，增加其活血行瘀、温中祛湿之效，用于治疗妇人少腹寒冷，久不受胎，经血失调，带下等症，若瘀血坚硬加桃仁、鳖甲；若阴精流泻，加牡蛎[5]。

1.2.5 近现代时期

现代经方医家胡希恕认为《金匮》温经汤涵盖了当归芍药散、麦门冬汤、吴茱萸汤等诸方方意，适应证广泛，可对证活用之。经过历代医家的临床运用，《金匮》温经汤的临证范围扩展到了内科、外科、男科等非妇科领域，但无论在何时期温经汤用于不孕症的治疗都是各医家们所认可的。

2 现代医学的探索及应用

2.1 作用机理

2.1.1 内分泌的调节

研究表明《金匮》温经汤可通过调节下丘脑-垂体-性腺轴，对女性内分泌起到双向调整的作用，能够调节血清E2、FSH、LH性激素水平[6]，徐丁洁[7]等人的研究发现《金匮》温经汤可以通过上调大鼠的卵巢Bcl-2蛋白表达、下调Bax蛋白表达、提高两者的比值从而改善生殖内分泌水平，对于由内分泌紊乱引起的不孕尤为有效，如多囊卵巢综合征、黄体功能不足等。

2.1.2 血流动力学改变

《金匮》温经汤能从血液凝固、血液粘稠、血管活性、血管收缩及痉挛等方面改善对子宫、卵巢等生殖器的血流动力学，进而起到纠正子宫动脉的缺血情况，缓解子宫平滑肌的痉挛； 优化卵巢的血供，促进卵泡发育及排出；调整盆腔微环境，提高妊娠的发生及成功率[8-9]。

2.1.3 改善盆腔微环境

因手术、感染、内异症等原因所引起的盆炎症反应、如炎性增生、炎性粘连均可改变盆腔微环境。研究发现《金匮》温经汤能够降低机体炎症反应程度[10]，曾轶凡[11]等人通过加减《金匮》温经汤发现其能抑制CollagenⅢ、CollagenⅠ、MP-9等异位内膜产生过程中相关基因的表达，进而抑制内异症引起的微血管新生和免疫抑制。庄梦斐[12]等人发现《金匮》温经汤可以抑制EMs大鼠内膜中血管内皮生长因子(VEGF)和富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(SPARC)表达，限制新生血管和异位内膜的生长。马晓娜[13]等人的实验发现温经汤高剂量组的重度粘连率、CD3、CD4、CD4/CD8水平以及E2水平均优于其他组，由此认为温经汤可抑制盆腔粘连、调节免疫系统功能和内分泌水平，达到治疗不孕症的目的。

2.1.4 干预能量代谢及抗氧化

研究表明温经汤还具有抗氧化、干预机体能量代谢的作用，徐丁洁[14-15]等人在研究温经汤对大鼠卵巢能量代谢的影响时发现，温经汤可激活机体抗氧化能力，缓解氧化损伤；改善大鼠卵巢功能的失调状态，从而起到改善卵巢功能的作用。

2.2 不孕症的临床应用

现代医学根据病因将不孕症分为排卵障碍性型、黄体功能不全性型、子宫内膜异位型、免疫性型、卵巢囊肿型、输卵管阻塞型，以及子宫发育不良型[16]。《金匮》温经汤常应用于排卵障碍性型、子宫内膜异位症型以及黄体功能不全型三类不孕症。治疗常采取在中医辩证及西医的病因诊断的基础上进行联合治疗的方式。

2.2.1 排卵障碍性型不孕

不孕症中因排卵障碍引起的约占25%～30%[17]。西医认为排卵障碍性不孕主要是以生殖内分泌和代谢的异常为主，其中由多囊卵巢引起的低雌激素水平从而影响子宫的发育以及子宫内膜的厚度，高雄激素导致卵泡的闭锁、发育及成熟；高泌乳素血症导致的下丘脑-垂体-性腺生殖轴的功能异常影响排卵等，治疗主要在调整生殖内分泌水平后，运用促排药，促进卵泡生长、发育及排出[18-19]，但过度运用促排药会对卵巢过度刺激，甚至造成未破裂卵泡黄素化综合征。

中医认为治疗排卵障碍性不孕，以肾虚为本，肝郁、血瘀、痰湿为标，故各医家常在临床使用过程中常在温经汤的基础上加补虚、活血、理气、化痰之品。朱亚莎[20]研究发现《金匮》温经汤加减可有效改善患者的血清水平、增加内膜厚度、改变优势卵泡直径并改善患者体质，从而提升妊娠率。方玉秀[21]发现温经汤随症加减一些以温经补养为主的药物，可增加温养、活血化瘀的效果，促进卵子的生长和发育。此外，在西药治疗调节激素水平的基础上运用温经汤可起到事半功倍的效果，王向宇[22]等人发现通过温经汤联合芬吗通治疗排卵障碍性不孕的患者在妊娠率、女性性功能指数调查量表（FSFI）评分均优于对照组，认为该法可从提升患者的性生活质量、调节激素水平的角度提高妊娠率。

2.2.2 子宫内膜异位型不孕

内异症高发于生育期的女性，约有25%～35%的不孕症患者与内膜异位症相关，此类患者多伴进行性加重的痛经。现代医学认为内膜异位症不孕的主要原因是机体内异症导致的免疫内分泌的异常，且异位症发生的部位不同可改变腹腔环境、卵巢功能、子宫内膜受容性等，其中对于子宫的受容性影响最大，且能直接影响到胚胎的着床与发育[23]。当前内异症不孕的主要治疗手段是腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）注射，但该治法易复发、疗效不理想、且副作用大，常见的有术后盆腔粘连、术中卵巢的损伤。

中医认为“不通则痛”，瘀血内阻为内异症型不孕的病理基础，但气血阴阳的亏虚才是其致病根本，治疗上应注重扶正祛邪，在调整气血阴阳平衡的同时攻伐瘀血邪实[24]。研究发现内异位症不孕患者常见辩证为肾虚血瘀型，治疗常从肾虚及血瘀两个病理因素入手，临床用药常以补肾活血中药为主[25]，故《金匮》温经汤方适其症。康燕[26]等人的实验中将温经汤作为观察组与米非司酮做对照,治疗后6个月发现观察组总有效率为93.75%，且观察组血清E2、FSH水平均显著低于对照组（P＜0.05）。认为温经汤治疗可明显改善内异症患者临床症状、改善机体激素水平和免疫功能。

2.2.3 黄体功能不全型不孕

黄体功能不全的发病率在不孕妇女中约为10%，其中在育龄妇女中自然患病率为5%，但在高龄、反复流产、高泌乳素血症的妇女中，发生率可高达35%～50%[27]。现代医学认为黄体期黄体过早退化或者是黄体分泌的孕酮不足从而导致子宫内膜分泌反应不良，使得子宫内膜的发育与孕卵的发育不同步或者子宫内膜发育不良是黄体功能不全性不孕的主要原因，其次就是卵巢组织的损伤也会影响黄体功能[28]。目前西医治疗主要以排卵后的激素补充替代为主，是主要治疗方法，但疗效欠佳，停药后易复发，所以中西医联合治疗更具优势。

从辩证论治的角度黄体功能不全型不孕的根本病因为肾虚，兼有肝气郁结、瘀血内结，治疗上以补肾为主兼以疏肝活血，治法以中药序贯疗法为主，顺应月经周期规律，来调节机体的阴阳平衡。郑雪莲[29]认为《金匮》温经汤具有养血祛瘀，调补冲任的功效，联合地屈孕酮能够改善黄体的功能，增高血清E2、P水平，改善子宫膜厚度，提高妊娠率的作用。郭彩林[30]等人 运用《金匮》温经汤联合地屈孕酮治疗黄体功能不全不孕症患者，可明显提升黄体功能，增加孕激素生成，具有良好临床价值。 此外邓金燕[31]等人《金匮》温经汤联合黄体酮治疗黄体功能不全患者，结果显示实验组妊娠率为87.80%，明显疗效优于对照组（P＜0.01）。

3 小结

笔者认为，近年来中医药的优势在各疑难杂症上逐渐显现，特别是不孕症。虽然现代医疗对于不孕症的病因认识日趋完善，但治疗手段却是有限的。《金匮》温经汤为临床常用方之一，无论是从中医“虚”和“瘀”的辩证治疗，还是从西医的促进卵泡的发育和排出、改善子宫内膜的容受性以增加受孕的角度看《金匮》温经汤都具有独特的优势。即可缓解各种后遗症，又能改善西药治疗过程的激素依赖，此外研究表明该方对于少数男性不育患者也有一定疗效，值得临床推广。