超声引导下经皮球囊扩张术治疗血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的临床效果观察

梁英级 吴静 钟逢逍

我国慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率高达10.8%,其中1%的患者会进入终末期肾病形成尿毒症。目前大多数尿毒症患者依赖血液透析来维持生命。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是患者血液透析的重要通道和基础,在延长内瘘使用寿命的同时,也对提高患者的生活质量和延长寿命具有重要意义。专家共识指出长期性血管通路应该首选AVF［1］。在AVF 透析使用过程中,多种并发症会导致血管通路出现狭窄、闭塞,甚至通路功能完全丧失［2］。有报道称,血液透析患者因血管通路并发症住院比例高达15%～20%,而AVF 狭窄是最常见的并发症之一［3］。专家共识指出,定期的血管通路监测及早期干预可以减少并发症的发生并降低住院率。干预主要方法包括经皮血管腔内球囊扩张术后及外科手术［1］。近年来,随着超声医学和介入技术的高速发展和临床普及应用,超声在AVF 狭窄引导介入治疗的临床作用显著,经皮血管球囊扩张术也已经日趋完善,不仅比外科手术治疗创伤小,而且还可反复操作,同时又最大限度地保留了血管资源,临床上广泛应用于AVF狭窄或闭塞的治疗。本文研究超声引导下经皮球囊扩张术治疗血液透析AVF 狭窄患者的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月1 日～2021 年6 月30 日在本院行超声引导下经皮球囊扩张术治疗的117 例AVF 狭窄的血液透析患者的临床资料,其中男69 例,女48 例；平均年龄(56.42±13.16)岁；透析时间2～8 年,平均透析时间(4.77±1.08)年；发现AVF狭窄时间4～8 周,平均时间(5.24±0.92)周。所有患者内瘘均为头静脉-桡动脉端侧吻合术所致。本研究与2013 年10 月修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》相符。所有患者及家属均知情同意并签署书面手术同意书。

1.2 方法 所有患者均采用超声引导下经皮球囊扩张术进行治疗。术前均采用常规超声仪(飞利浦彩色多普勒EPIQ7C、EPIQ7 等)检查,7～18 MHz 高频探头,明确上肢AVF 的血管情况、内瘘吻合口类型、内瘘狭窄部位及程度,并对AVF 狭窄处内径、肱动脉通过血流量和透析血流量等相关观察指标进行详细记录。患者取仰卧位,充分外展术侧上肢,充分暴露手术部位,常规消毒术野,超声探头使用无菌探头套隔离覆盖,于AVF 狭窄上方3 cm 处皮下注射2%利多卡因5～10 ml进行局部麻醉,在超声引导下采用穿刺针进入目标血管,置入导丝,拔出穿刺针,置入扩皮器扩张皮肤,拔出扩皮管后置入血管鞘,静脉推注20 mg 肝素钠和10 ml 生理盐水,将泥鳅导丝通过血管鞘插入静脉后,在超声实时监测下推送通过AVF 狭窄段,再将合适的球囊套管沿泥鳅导丝置入管腔内并逐步推送狭窄处,连接压力泵,通过压力泵缓慢加压至AVF 狭窄的管腔扩张,保持30 s后,回抽球囊扩张压力泵解除球囊压力,反复3 次,每次球囊压力由低到高,直至将狭窄血管扩张至目标值。对于多处狭窄的需要分批次逐渐扩张,对于狭窄血管较长的可由远及近逐步进行球囊扩张,内瘘通路血管全部狭窄解除后,缓慢退出球囊、泥鳅导丝及血管鞘,于穿刺部分进行皮肤缝合或无菌敷料包扎,预防穿刺部位血肿形成。手术成功标准［4］：超声评估残余狭窄率＜30%、吻合口及静脉震颤恢复或球囊扩张术后可维持透析≥1 次。如球囊扩张后,超声下显示狭窄管腔扩张不明显,可酌情再次扩张2～3 次。术后常规彩超检查上肢AVF 的血管扩张情况和穿刺、扩张血管周围组织有无渗血或血肿形成,再次记录内瘘狭窄处的内径、肱动脉通过血流量和透析血流量。

1.3 观察指标及判定标准 观察比较患者手术前后相关参数(AVF 狭窄处内径、肱动脉通过血流量、透析血流量),并进行详细记录。当AVF 有多处狭窄时,以最狭窄处内径为标准。观察术后并发症发生情况,包括血栓形成、血管塌陷回缩、血管破裂等,计算并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术成功率及手术前后相关参数比较117 例患者中,有107 例患者符合手术成功标准,成功率为91.5%。患者手术后AVF 狭窄处内径、肱动脉通过血流量、透析血流量均大于手术前,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 117 例患者手术前后相关参数比较()

表1 117 例患者手术前后相关参数比较()

注：与手术前比较,aP＜0.05

2.2 术后并发症发生情况分析 117 例患者中,术后发生血栓形成5 例、血管塌陷回缩2 例、血管破裂3 例,并发症发生率为8.5%。见表2。

表2 117 例患者术后并发症发生情况分析(n,%)

3 讨论

AVF 是终末期肾病血液透析患者的最有效的血管通路,也是依赖血液透析治疗患者维持生命的血管通道,患者生命长短和生活质量很大程度上取决于AVF使用寿命的长短［5］。AVF 的失功主要是因为AVF 的并发症的发生,其并发症主要有透析通道血管的狭窄、急性血栓的形成、静脉高压征、动脉瘤的形成、穿刺部位感染、穿刺部位血肿形成等,其中血管狭窄是引起内瘘通道失功最常见的并发症。内瘘发生狭窄的主要原因与形成动脉粥样硬化斑块不同,而是由于静脉动脉化、血管中层平滑肌细胞和蛋白多糖等细胞外基质增多,同时内瘘部分无菌性炎症刺激造成损伤处血管反复发生外伤-自我修复所致的狭窄［6］,因血流动力学的改变引起血管内膜增生也是造成狭窄的重要因素。

目前治疗AVF 狭窄的传统方法主要有透析通道血管狭窄段切术、内膜剥离、内瘘再造和人造血管植入,这些方法大多会引起血管资源的损失,容易造成透析患者肢体外周血管资源的枯竭。长期血液透析患者可供造瘘的血管资源有限,如何节约并最大限度地利用现有的血管资源是临床亟待解决的难题［7］。

随着超声设备及技术的快速发展,越来越多的国内外学者采用超声引导下经皮球囊扩张术治疗血液透析患者AVF 狭窄,此项治疗措施具有操作简单和对外科技术要求较低、定位准确、操作时间较短、创伤少、成功率高、并发症少、可随时观察血流的情况和及时发现可能的血栓形成等优点,对于多发狭窄和长期血液透析患者,可进行多段扩张和反复多次治疗,不会对血管资源造成损失,从而最大限度保持血管的完整性和功能［8,9］。在操作时超声可以实时显示导丝、球囊导管的情况,避免导丝、球囊进入侧支血管,减少血管穿孔、破裂等并发症。诸治栋等［10］的研究指出,重做AVF 后,则内瘘成熟需耗费几个月的时间,而超声引导下经皮球囊扩张术治疗AVF 狭窄后,患者可以即刻接受血液透析治疗,可以减少新增深静脉置管透析或腹膜透析带来的痛苦。

本研究回顾性分析本院117 例超声引导下经皮球囊扩张术治疗血液透析患者AVF 狭窄的临床资料,患者手术成功率91.5%,手术后AVF 狭窄处内径(3.13±0.32)mm、肱动脉通过血流量(532.45±30.38)ml/min、透析血流量(304.68±26.49)ml/min 均大于手术前的(1.21±0.16)mm、(257.13±37.22)ml/min、(148.52±20.54)ml/min,差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明术后AVF 狭窄有所改善,血流量明显增加,能更好满足患者血液透析需求,可见球囊扩张手术临床效果良好。Shin 等［11］研究证实,采用球囊扩张术治疗对AVF 狭窄的血液透析患者,可明显延长内瘘的通畅和使用时间,减少并发症出现。本组术后发生血栓形成5 例、血管塌陷回缩2 例、血管破裂3 例,这些并发症均较轻微,不影响患者的生命安全,且可以在保守对症治疗一段时间后再次行超声引导下经皮球囊扩张术,然而并发症的发生会影响手术的成功率及透析后续治疗的方案,这些提示术中及术后需要注意抗凝治疗、术前评估好狭窄血管与球囊的匹配度、术中注意球囊扩张的速度和压力泵的压力梯度变化等,做好术前、术中、术后的相关措施可以减少和避免并发症的发生,从而提高手术的成功率。由于部分患者合并一系列复杂的基础疾病,凝血功能下降、血管壁条件较差,术后操作血管收缩不佳,容易造成周围组织渗血和血肿［12］。

综上所述,AVF 狭窄的血液透析患者经超声引导下经皮球囊扩张术治疗后,其内瘘狭窄部位内径增大和血流量增多,较好地改善了血管狭窄情况,临床治疗效果较好,术后并发症发生率低,能满足血液透析患者的需求,值得临床上推广应用。