医保支付方式改革推进分级诊疗的实践与成效——以玉环市人民医院健共体集团为例

董寅，张高峰，黄月红，颜春芳

玉环市人民医院健共体集团，浙江 玉环 317600

目前国际上大多数国家都开展了分级诊疗制度的建设，通过分级医疗系统为患者进行分流，并根据诊疗历史记录为不同患者提供最为合适的循证医疗[1]。医保支付制度对医疗卫生服务供需双方的行为具有重要的激励约束作用，是分级诊疗制度建设的重要抓手。2018年4月，玉环市在浙江省率先组建并实体化运作两大健共体，创新构建“预防+治疗+康复”三位一体的健康服务模式，积极打造资源共享、上下联动、服务连续的整合型医疗卫生服务体系[2]，并通过加大医保支付方式改革力度和协同性，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局[3]。

1 医保支付方式改革的主要做法

我国在劳保和公费医疗制度下，有严格的转诊机制，但随着城镇职工基本医疗保险制度的建立，不再执行转诊制度，患者存在无序就医[4]。新医改以来，医保从支付方向购买方转变。当前，越来越多的共识形成，医保对卫生服务的购买必须更加积极和更具战略性[5]。

1.1 合理确定总额预算指标

按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标[6]。

1.1.1 科学预算编制 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医保局以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同市财政、卫健等部门，组织医保经办机构、健共体集团总院，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算指标，2020年职工医保基金年增速按8%、居民医保基金年增速按7%调整。2021年，进一步完善协商谈判机制，在2020年实际运营基础上，结合玉环基金运行和台州市基金市级统筹工作背景，分别确定居民医保和职工医保的基数及增长率，即以2018—2020年三年平均实际发生额为居民医保基数，年增长率4%；以2020年实际决算额为职工医保基数，年增长率6%。

1.1.2 合理分配额度 根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院及门诊定额标准预算额度[7]。住院医保基金的预算额度分配，以玉环市所有定点医药机构为一个整体预算单位(含异地就医费用)，不再细分到各健共体及其他医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配，将所有定点医药机构的门诊医保基金总额预算(含异地就医费用)，按比例打包给各健共体，分配比例可综合考虑各健共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

1.1.3 建立激励约束 建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制，充分发挥健共体对市域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。实施总额预算后年度医保基金支出年增速不得超过10%，超出部分医保基金不予支付。

1.1.4 实施决算管理 总额预算指标一经确定，原则上当年度不再作调整。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整[8]。

1.2 明确分担机制

按照“结余适当留用、超支合理分担”原则，根据具体总额清算额，并结合考核结果确定分担机制。年度总额清算额大于零时，在按实支付基础上，根据实际发生医保费用与年度总额预算指标之间的差额，健共体集团按结余数的85%留用，医保基金留存15%。年度总额清算额小于零时，实际发生医保费用超过年度总额预算指标的年增速1%以内的，健共体集团和医保基金分别承担超出部分的30%、70%；总额预算指标的年增速超过1%但控制在2%以内的，健共体集团和医保基金分别承担超出部分的40%、60%；总额预算指标的年增速超过2%但控制在3%以内的(居民医保)，健共体集团和医保基金各承担超出部分的50%；职工医保和居民医保基金年增速分别超过年度总额预算指标的年增速2%、3%以上部分，健共体集团和医保基金分别承担超出部分的85%、15%(以年度医保基金支出年增长10%为限，超出部分医保基金不予支付)。超过年度总额预算指标的年增速1%，下一年度医保基金总额预算指标的年增速较上年度下降0.5个百分点；超过年度总额预算指标的年增速2%，下降1个百分点；超过年度总额预算指标的年增速3%(居民医保)，下降1.5个百分点。

1.3 推进医保支付方式改革

1.3.1 监管措施有深度 积极探索定点医疗机构医保精细化管理，推进临床医疗行为规范评估工作试点，合理使用基金和提升医疗服务质量两手抓、两手硬，建立临床医疗行为全流程闭环监督管理机制。形成四色预警机制，强化监管体系，考评结果根据分数分级，实行分类综合监管，纳入医疗机构医保基金绩效管理考评，并与基金拨付、评先评优挂钩。连续两年红色预警的，退出医保定点协议管理。

1.3.2 全省首推健康地图[9]为了提高市域就诊率，减少市域外医保支出，利用医保市域内外住院大数据，在全省率先探索并实施健康地图工作，通过分析患者健康信息，建立以疾病系统、疾病名称、患者性别、患病年龄、患者辖区、治疗费用、就诊机构等多维度健康预判模型，以乡镇及村社为单位绘制市域健康地图，搭建服务端应用场景，让群众直接查看个人健康状况指标，通过系统获取个性化健康管理建议、智能推荐最优诊疗方案等。

1.3.3 创新研发医保智慧管理平台 2019年初，玉环市按照“卫健大脑+医保数据”改革思路，率先在全省自主研发并运行医保智慧管理平台。该平台是通过大数据手段对医保基金使用、临床诊疗信息、均次费用、市域外就诊情况、病种结构等指标进行实时动态跟踪，建立了医保、卫健、总院、分院等多维度多视角分析模块，有效解决了信息不对称，改革成效评估不精准，医疗控费缺手段问题，成为了助推改革落地的利器，最大程度确保医保资金安全高效运行。

1.3.4 智慧卫监综合平台全省领先 按照“以通为本、以用为本、以人为本”理念，建立以风险预警管理为核心的医疗机构智慧卫监信息系统，改变以往监督检查以现场为主、广撒人力的执法模式，实现全市医疗机构精准、全程、动态的数字化智能化监管，有效震慑了违规违法行为。截至目前，平台已累计归集医疗机构库数据300余条、各类医疗信息440万条，监督执法信息5万余条。

1.3.5 构建多层次医疗保障制度体系 优化健康保障内循环，畅通健康与其他生命产业双循环，探索“健康+保险”项目、“医疗延伸服务包”，构建多层次医疗保障制度体系。创新推进“糖安宝”“互联网+慢病服务管理中心”“一站式直赔”等健康服务落地，构建以医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈。

2 支付方式改革推进分级诊疗的成效

2.1 推进以紧密型医共体为支付单元的医保总额付费制，促进双向转诊

每年根据前一年度实际发生的合理医疗费用和医保基金实际支付情况，将医保基金(含职工医保和居民医保)打包支付给医共体集团，实行总额预算管理，并建立“结余适当留用、超支合理分担”的激励约束机制，对定点的医疗机构实行医保绩效考核，有力促进县域内医疗资源协同共享，促使医疗机构主动控费，推动精细化管理和精准化治疗，减少过度诊疗行为[10]。2020年住院人次减少12 158人次，市外门诊人次减少9 024人次，职工医保、居民医保基金门诊总支出分别下降3.74%、18.56%，医保基金总支出同比减少 8 752 万元，2021年县域就诊率由2017年69.7%提升至83.60%。

2.2 推进门诊病人结合家庭医生签约服务按人头付费，促进基层首诊[11]

通过人头划分包干、合理定额标准、优化结算办法、调整报销政策等精细化管理措施，同时，接入慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病门诊患者医嘱自动生成、自动提醒，实现诊疗模式标准化，规范医生以最合理的医疗方案进行治疗，减少变异、降低成本、提高质量。改革以来，纳入管理的两慢病患者门诊医保费用人均结余39.92%，结余经费经考核后奖补家庭医生团队生人均1.7万元，激发医疗机构改革内生动力，引导家庭医生逐步成为群众健康和医保基金的守门人。分级诊疗效果明显，基层医疗能力和服务质量有所提高，15分钟基本医疗服务圈基本形成，2021年基层就诊率由2017年72.91%提升至77.86%，高于国家卫健委要求65%的基准要求。

2.3 推进住院服务按疾病诊断相关分组(DRG)，促进医疗机构回归诊疗功能定位

通过采取DRG 模式下医共体牵头医院工作量效能积分模式的构建，探索大数据病种分值付费，对病种组合权重系数的调节机制，落实功能定位，促使集团总院提高危急重症、疑难病症诊疗等临床技术水平，基层医疗机构提升区域内常见病、多发病诊疗水平[12]。适当拉开个人分担比例差距，引导患者选择适宜医疗机构就诊。一是提高医保基金使用效率。对医保来说，DRG付费方式可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，确保每一笔医保基金都用在刀刃上。二是倒逼医院提质增效。DRG付费是通过打包确定支付标准，如果医院按项目计算的医药费用低于医保支付标准，其结算差额由医院留用，即结余留用，反之医院要承担超出部分。这将促进医院主动规范医疗服务、控制成本，进一步提高疾病诊治能力。三是降低参保患者看病负担。对于患者来说，医疗机构医疗行为规范，诊疗能力提高，可以减少患者不必要的医疗支出，有利于减轻患者就医负担。目前付费病组数量达659组，适用基层诊治的病组为102组。

2.4 落实差别化报销政策，引导居民合理就医

浙江省23个统筹区全部落实3个10%差别化报销政策，即统筹区内外报销比例不低于10%、不同等级医疗机构报销比例差距不低于10%、未按规定办理转诊手续提高个人自付比例不低于10%[13]。同时，对不同等级医疗机构起付标准实行阶梯式提高，引导群众有序就诊，促进分级诊疗。居民医保在乡镇卫生院住院报销比例达80%，职工医保达90%左右，相对于二级以上医疗机构报销比例明显提高。

2.5 合理有效推进支付方式改革，实现政府、医院、群众三赢[14]

一是党委政府对卫生健康工作越来越重视。十三五卫生事业投入经费达14.18亿元是十二五的2.42倍。破解公立医院多年来经济运行困难问题，先后化解市第二人民医院迁建债务2亿元，投资7.9亿元改扩建市人民医院。每年投入2500万元专项经费用于人才引进、学科建设、对外合作办医；2018年在台州率先出台重大医疗设备采购补助50%政策，累计购置DSA、1.5T磁共振、64排CT等100万以上大型医疗设备44台，财政补助达5 265万元。二是健共体集团服务能力越来越强。市人民医院和市二医健共体集团总院的医疗服务技术难度CMI指标在全省72家二甲综合医院排名第8、第3，较2017年分别上升35位、31位；疑难病例RM≥2病种数排名全省第11、第19，较2017年上升14位、25位；全市三四级手术量较2017年增长90%，三年内接近翻1倍。市域外病人回流明显，因健共体工作突出，玉环市荣获2020年度省政府督查激励嘉奖。三是人民群众就医越来越满意。2020年玉环市27家公共服务行业行风测评中市人民医院健共体集团、市二医健共体集团分别排名第一、第二。群众看病负担越来越轻，人均医疗费用持续下降，在危急重症占比提高的背景下，全市门急诊、住院均次费用分别为218元、7783元，均低于省、台州市平均水平。基层首诊疾病种类目录从原先的63种提升至102种，分院诊疗病种数同比增多35%，基层就诊人次增长123%，基层分院一二级手术量同比增多60%。慢病管理更加规范，“两慢病”患者基层就诊率达89.95%，总院向分院转诊同比增长19.45%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别为88.03%、81.6%，高于《健康中国行动(2019—2030年)》2022年目标值要求。基本公共卫生服务项目考核连续15年位居台州市第一。

3 体会

3.1 要加强统筹协调和整体推进

分级诊疗涉及面广、政策性强，看似在“分”，实质在“整”，单兵独进、孤军深入难以奏效[15]。要进一步加强各级党委、政府的领导，在医保支付制度改革的各个环节中落实构建分级诊疗秩序的目标和导向，从按项目付费的后付制转向预付制，从单一支付方式转向引导形成分级诊疗格局的多元复合型支付方式[16]。注重区域内整体推进医保支付方式改革，使门诊与住院支付制度改革协同发力，要处理好支付方式改革与医疗服务发展的关系，避免单纯将控费作为支付方式改革的目标，影响医疗技术的进步和医疗质量的提高。

3.2 要以建立门诊统筹机制和医共体总额付费为重点，推进上下分开

将门诊统筹基金以按人头打包付费的方式支付家庭医生签约服务，并制定相应的门诊待遇清单等，调动家庭医生作为居民健康和医保费用双守门人的积极性，提高居民对基层首诊的依从性。发挥报销政策对群众基层就诊的引导作用，明显向基层就诊患者倾斜，对基层首诊且通过转诊平台上转到总院住院的家庭医生签约患者提高报销比例，促进患者基层首诊。在总结各地实践经验基础上，推广以县域医共体为支付单元的医保总额付费制，构建上下转诊的利益协同机制[17]。

3.3 要以发展DRG付费和创新慢性疾病康复、护理服务支付方式为重点，推进急慢分开

建立以DRG付费为主的住院服务支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各疾病诊断相关组的付费权重和费用标准，疾病严重程度越高，权重值越大，医院收入越高，促进医院改变管理理念和运行机制[18]。建立健全分级分类支付体系，采取在集团总院进行急性期诊疗时DRG支付，进入恢复期、康复期后转至基层医疗卫生机构治疗时按床日支付，分流恢复期和康复期医疗服务需求患者[19]。逐步建立慢病保险制度，完善互联网医疗相关支付政策，方便群众线上就医[20]。

3.4 要以完善医共体支付方式和差异化报销政策为重点，推进城乡和区域分开[21]

在报销政策上，进一步拉开县域内外和统筹区域内外的报销比例差距，同时对于不经过转诊到其他地区就诊的患者大幅降低或不予报销费用，引导群众在县域和统筹区域内就诊。

3.5 做好精细化管理工作，将有限的医疗资源发挥最大的效能[22]

必须建立科学量化的标准和可操作、易执行的操作流程，以及基于操作流程的管理工具，规范医疗操作和医疗管理流程。实现真正的精细化管理，医院组织系统内不同部门、不同流程、不同环节之间的统一协调管理，包括了对每个诊疗服务流程从起始、中间、结束、后续等一整套的系统管理过程，以及在不同流程中，需要的对不同部门及环节之间的配合和配套服务跟进工作。

利益冲突无