张池金运用加味四妙勇安汤治过敏性紫癜经验 介绍

孙慧茹，张池金

（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

0 引言

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)又称亨-舒综合征，是以受累组织内皮免疫复合物沉积为主要特征的小血管炎性疾病，发病原因多与细菌感染及接触过敏原等相关。属于中医“血证”“尿血”“紫癜风” “葡萄疫”“发斑”“水肿”等疾病范畴[1]。临床表现主要为皮肤紫癜，以下肢多见的，可分批出现，常呈对称性分布，疹色新旧不一。且常累及胃肠道、关节，甚至可出现肾脏损伤，表现为关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿，严重威胁到患者身心健康[2-3]。目前研究认为[4-6]，感染、药物、疫苗、食物、环境、遗传等是HSP发病的常见诱因。

过敏性紫癜的病理基础是毛细血管炎[7]，受损的血管内皮细胞释放组织凝血酶激活外源性凝血系统，同时血管内皮胶原激活凝血因子Ⅷ，启动内源性凝血系统[8]。武艳芳等[9]报道双嘧达莫联合甲强龙治疗HSP可改善患者的临床症状，疗效由于单独使用甲强龙，进一步佐证HSP患者存在高凝状态。除此之外，机体的T淋巴细胞亚群功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、 免疫球蛋白水平[immunoglobulin (I g)A、、I g M、I g G]与血清炎性因子[白介素(interleukin,IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α]水平的表达与本病的发生及演变相关[10]。临床上根据临床表现分为皮肤型、关节型、腹型、肾型及混合型5种类型。西医临床上对于HSP尚无特效药物，主要包括卧床休息、避免接触过敏原、切断诱发因素，再使用抗组胺、维生素C等，改善血小板聚集和毛细血管通透性，再根据病情不同进行针对性治疗，如采用H1受体拮抗剂——马来酸氯苯那敏治疗，因马来酸氯苯那敏可以减少炎症反应及增加血管通透性[11]，抗组胺及改善血管炎性反应，具有较好的短期疗效，但是容易复发。在临床实际治疗时，中医中药拥有较大的优势。

张教授在多年的临床实践中积累了丰富的经验，在皮肤病的治疗上主张辩证与辨病相结合，在吸收现代医学科学的基础上，注重发挥中医的特点和优势，以精湛的医术赢得了广大患者的信赖。临证主张方证相应、专方专用，擅长诊治皮肤科疑难病症。笔者有幸跟师侍诊，现将张教授运用加味四妙勇安汤治疗过敏性紫癜的临床经验介绍如下。

1 病因病机

古代中医对过敏性紫癜病因病机的认识，包括外感和内伤两方面：外感疫戾之邪，尤以风热之邪为主，邪郁蒸于肌肤，与气血相搏，灼伤脉络，血不循经，渗于脉外，溢于肌肤，积于皮下，则为紫癜，正如清代吴谦等编写的《医宗金鉴》：“感受病疫之气，郁于皮肤，凝结而成”。《外科正宗•葡萄疫》有“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……”；风邪还可夹杂湿邪导致本病，早在《证治准绳》中就有湿邪夹风引起皮肤紫癜的记载，《证治准绳•疡医》所谓“夫紫癜风者，由皮肤生紫点……此皆风湿邪气，客于腠理与气血相搏，至荣卫否涩……故令色紫也”；本病内伤之邪多源于热，或因郁怒伤肝之“气郁化火”，或因饮食失宜，过食膏粱厚味及醇酒辛辣炙煿之品，导致胃肠蕴热，如《重订严氏济生方•血病门》强调血证“所致之由……或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒……”等。也有由于阴虚不能制阳，虚火灼络所致者，如《诸病源候论》“湿热久蕴，耗伤肾阴，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，破血妄行而致紫癜。”

近现代中医认为，过敏性紫癜是风热毒邪导致皮肤发斑，机体脉涩、气虚引起摄血无权，血滞导致淤血的症状[12-13]。张教授认为，本病无论外感或内伤，其病机关键都可归纳为血热蕴毒，灼伤脉络，血不循经。而血热蕴毒乃本病的关键致病因素。又因临床上患者体质多变，除血热蕴毒的主要发病机制外，还多兼夹瘀血、湿热、肝肾亏虚、脾虚不摄等病机一同影响本病的发生发展。热壅血瘀，瘀血不去，新血不生，故发为紫癜；湿热之邪，可浸淫肌腠，熏灼脉络，壅阻气血，使脉络受损，统血无权，血溢脉外，因此出现紫癜。湿热阻滞脉络，影响脏腑气血运行，导致关节疼痛，湿热阻滞气机，则导致本病缠绵，易反复发作，顽固难愈。肝肾亏虚，若阴精不足，虚热内生，或热毒炽盛及本病反复发作，阴血亏耗而致阴虚火旺，虚火伤及脉络，血溢于肌肤而形成紫斑，又可因肾气虚衰导致脾肾不固，血失统摄发为紫癜；脾虚不能统血，血不循经，溢于脉外而发为紫癜。

2 特色验方“加味四妙勇安汤”

基于对本病病因病机的认识，张教授制定了清热解毒，凉血化瘀的治疗原则，使热清毒解血宁，瘀散络通斑消。又根据其多年临症经验，自拟加味四妙勇安汤治疗过敏性紫癜。

张池金主任自拟加味四妙勇安汤组成：玄参30g 、当归10g 、金银花15g、甘草片10g、地黄15g 、赤芍15g 、丹参15g 、茜草10g、旱莲草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g。玄参甘、苦、微寒，归肺、胃、肾经，清热凉血，益阴，生地黄清热凉血而滋阴，既清血分之热，又可复已耗伤之阴血，兼能止血；茜草凉血止血，化瘀通络；旱莲草凉血止血，补肾益阴；赤芍、丹参苦微寒，清热凉血、活血散瘀，可收通络消斑之需。当归助地黄滋养阴血，又化瘀通络，流通血脉，以濡养四末；热入血分，耗血动血，不清其热则血不宁，不滋其阴则火不熄，以上诸药清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑，凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊。金银花、忍冬藤清热解毒，通络，归肺经，外行皮肤；白花蛇舌草清热解毒力强。珍珠母据《本草纲目》记载，有解痘疗毒的作用，珍珠母兼入心经，凉血者非此不可；川牛膝活血化瘀，引药力向下直达病所，《医学衷中参西录、IgM、IgG]药物·牛膝解》云；“牛膝原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”甘草清解百毒，配银花以加强清热解毒之力，合当归、玄参养阴生津，调和诸药。全方祛邪有度而不伤正，扶正补虚而不敛邪，使热清毒解血宁、瘀散络通斑消，而无动血伤正之虑，凉血、化瘀、收敛止血而无冰伏留瘀之弊。

3 特色用药，随证加减

临症时又根据望闻问切四诊所得资料，对患者进行辨证，在加味四妙勇安汤基础上进行辩证加减，患者规律用药后多疗效明显。

3.1 血热夹瘀重者，加用牡丹皮、地骨皮、郁金、香附等以凉血化瘀行血；地骨皮直入阴分，协同牡丹皮清热凉血，泄血中伏火，丹皮还可散瘀，使热清血宁，瘀血散除。又配伍郁金、香附调控气机，气为血之帅，气血同调，使气血畅行于脉道之中。

3.2 湿热重者，多加用虎杖、茵陈、泽泻、滑石、茯苓、薏苡仁、黄柏、木瓜、防己等药以清利湿热，凉血化瘀。虎杖、茵陈泄肝经湿热，泽泻排肾之浊液，利湿泄浊，茯苓淡渗脾湿，使湿热浊瘀从肝、脾、肾三个不同出路而分消，湿热得化，热毒得解。生薏苡仁、黄柏善清下焦湿热，木瓜、防己走皮通经络，利水渗使，通经消肿，利于病位处消肿和关节功能的恢复。

3.3 肝肾亏虚明显，阴精不足，虚热内生，而致阴虚火旺，虚火伤及脉络者，多配伍酒萸肉、酒黄精、桑葚、枸杞、知母、黄柏等以补肾益精，降相火，去肾火；若兼肾气不足，脾肾气虚，固摄无力而导致紫癜者，可酌情加适量盐杜仲、盐益智、槲寄生、金樱子肉以补肾益气，摄血温阳，又使得酒黄精、桑葚、枸杞等药不会滋腻呆滞。

3.4 脾虚不摄为主者，则针对其气不摄血的病机，加以补气治本。多配伍炒白术、防风、炙甘草、党参、黄芪等以健脾益气，摄血消斑。黄芪气薄而味厚，可升可降，党参性味平和，黄芪配党参，虽然补气之功较人参稍逊，然无人参容易助热之弊，其价廉适于病人长期服用。

4 医案举例

4.1 案例一

李某，女，26岁，2021年10月27日初诊，主诉：双小腿见出血点1周余。患者于10月18日无明显诱因双小腿伸侧出现片状散在红色瘀点，伴轻微疼痛，近日出血点逐渐增多、加深，呈深红色，疼痛有所减轻，但出现双小腿轻微水肿，现双小腿见片状密集深红色出血点伴水肿，脚踝脚面肿胀较明显，傍晚肿势减轻；大便日行两次，食欲减退，时感胃胀，睡眠尚可；过敏史：不详。查体：瘀点按之不褪色，略高出皮肤；舌暗红苔白腻，脉滑。辅助检查：无。中医诊断：紫癜病；证候诊断：血热夹湿。西医诊断：过敏性紫癜。治法：清热利湿凉血。处方：在加味四妙勇安汤（玄参30g 、当归10g 、金银花15g、甘草片10g、地黄15g 、赤芍15g 、丹参15g 、茜草10g、旱莲草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基础上加用虎杖、泽泻、薏苡仁、木瓜、防己各10g，黄柏6g，水煎内服，共7剂。

2021年11月4日二诊，瘀血点颜色变浅，双小腿及脚踝水肿减轻，近日睡眠欠佳，服药后有胃胀症状出现，舌暗红苔薄白，脉滑。处方：去薏苡仁、黄柏加炒莱菔子10g，水煎内服，共7剂。

按：本病案中患者出现双小腿伸侧出血点一周余，症状体征符合过敏性紫癜诊断，伴有局部水肿，无关节肿痛，无累及胃肠道及肾脏的损害表现。舌暗红苔白腻，脉滑。此属湿邪和血热之邪相互搏结，熏灼脉络，壅阻气血，使脉络受损，统血无权，血溢脉外，因此出现紫癜，且湿阻气机，阻碍津液运行，故出现局部水肿表现，治疗在清热凉血解毒的基础上，利湿活络，趋湿下行，使得湿与热同解，血脉安宁。下焦湿热郁积为主，应遵循“治下焦如权，非重不沉”的治疗原则，故本方在加味四妙勇安汤的基础上用泽泻、虎杖、黄柏清利湿热，薏苡仁健脾除湿，利水渗湿，防己利尿消肿作用较强，可改善腿肿的问题，木瓜利湿，舒筋活络，使湿去络通。

4.2 案例二

周某，男，48岁，2021年10月28日初诊，主诉：双小腿出血点3周余。患者于3周前，双侧小腿及膝部对称出现散在红色出血点，色鲜红，伴双下肢沉重无力，无局部疼痛及关节疼痛，现双小腿及膝部瘀点密集，色红暗，伴双下肢无力感，易疲惫，易头晕、恶心，常有反胃感，纳可，大便正常，寐尚可。过敏史：不详。查体：瘀点按之不褪色，略高出皮肤；舌暗淡，脉沉弦，两手尺脉重按无力。辅助检查：尿常规检查（天津中医一附院 2021-10-28）：尿蛋白+，尿潜血+++。中医诊断：紫癜病；证候诊断：肝肾亏虚证。西医诊断：过敏性紫癜。治法：补益肝肾，固本摄血。处方：在加味四妙勇安汤（玄参30g 、当归10g 、金银花15g、甘草片10g、地黄15g 、赤芍15g 、丹参15g 、茜草10g、旱莲草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基础上去茜草、忍冬藤、生甘草片加盐益智、盐杜仲各20g，槲寄生、黄芪各15g，炒白术、炙甘草、白茅根各10g，净砂仁各6g。水煎内服，共7剂。

2021年11月5日二诊，未见新发出血点，原有暗红色瘀点颜色转淡，双下肢无力感减轻，近日偶发腰痛，舌暗淡，脉沉。处方：加金樱子肉15g，水煎内服，共7剂。

按：本病案中，患者下肢瘀血点形态符合过敏性紫癜表现，伴肾脏受损表现（尿常规检查：尿蛋白+，尿潜血+++)，伴胃肠道症状（易恶心呕吐、常有反胃感），未出现关节症状；双下肢沉重无力、易疲惫、舌暗淡，脉沉弦，两手尺脉重按无力，辩证符合肝肾亏虚，脾虚不摄证。脾肾不固，不能统血，血不循经，溢于脉外而发为紫癜。方中盐杜仲、盐益智益气补肾温阳，又黄芪、白术益气补脾，炙甘草益气补中，调和诸药，全方脾肾共补，重在固肾；此外，白茅根清热凉血利尿，可有效控制蛋白尿、血尿进展。

4.3 案例三

王某，女，55岁，2021年10月8日初诊，主诉：双小腿瘀点8个月。患者于8个月前无明显诱因出现双小腿出血点，无明显疼痛，活动后加重，曾于外院口服西药治疗（具体不详），病情反复。现双小腿内侧可见散在瘀点，活动后加重，无局部疼痛，无关节疼痛，时感四肢无力，食后腹胀，大便一日两次，不成型，夜寐尚可。过敏史：不详。查体：瘀点按之不褪色，略高出皮肤；舌淡，苔薄白，脉略沉弱。辅助检查：无。中医诊断：紫癜病；证候诊断：脾虚不摄。西医诊断：过敏性紫癜。治法：补气健脾，摄血消斑。处方：在加味四妙勇安汤（玄参30g 、当归10g 、金银花15g、甘草片10g、地黄15g 、赤芍15g 、丹参15g 、茜草10g、旱莲草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基础上去生甘草片加炒白术、黄芪、炙甘草、香附、莱菔子各10g，茯苓、葛根各20g，防风6g。水煎内服，共7剂。

2021年10月18日复诊，未见新发出血点，四肢无力感减轻，大便一日一行，舌淡红苔白，脉沉缓。处方：去葛根，加首乌藤20g，水煎内服，共7剂。

暗语：本患者辩证属脾虚不摄证。该证乃是脾气亏虚，气不行血、气不摄血所致。血在脉中的运行，既靠气的推动，又要靠气的固摄。固摄有力则血能在脉中运行而不溢出，推动如常则血行流畅，脉道通利。只有气的推动作用和固摄作用二者相平衡，血才能在脉中运行而不离开脉道导致出血。方中黄芪甘温，内补脾肺之气，白术助黄芪健脾益气，防风辛甘微温，《医方集解》谓其“辛能散肝，香能舒脾……为理脾引经要药”，舒肝理脾，有利于胃之受纳、脾之运化，又可助香附行气解郁，使血气有所摄而畅行于脉中，以上诸药一补一行，使气的功能如常。

5 讨论

四妙勇安汤最早源于清代陈士铎所撰《石室秘录》，用于治疗大头疮。该方后续还在《古今图书集成·医部全录》《疡医大全》和《验方新编》等医籍中引用[14]主治“脱骨疽”。梳理古代文献，发现四妙勇安汤主治病证为痈毒疮疡、痘毒疔疳等热毒内盛证，相当于现代炎症性疾病[15]。根据现有研究，四妙勇安汤的药理作用主要有抗炎抑菌、调节血脂、抑制血栓形成等[16-18]，故近年来，本方的适应证也有所扩展。例如四妙勇安汤可调控JAK/STAT3信号通路，抑制VSMC细胞过度增殖、减少炎性损伤，治疗下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis Obliterans, ASO)[19]。临床还被用于葡萄膜炎[20]、动静脉内瘘经皮腔内血管成形术后[21]、过敏性紫癜[22]、变应性血管炎[23]等。张池金主任灵活应用加味四妙勇安汤治过敏性紫癜，不仅提高了中医治本病的疗效，又验证了四妙勇安汤治疗过敏性紫癜有切实的效果。希望本文能对同行有所帮益，启发出更多治疗过敏性紫癜的验法验方。

6 结语

张池金主任临床治疗过敏性紫癜的优势在于整体辩证，继承创新。基于血热蕴毒的根本病机，以滋阴凉血，止血散瘀为指导法则，自创加味四妙永安汤以治疗本病，且细分出血热夹瘀、湿热下注、肝肾亏虚、脾虚不摄等证型进行调治，特色用药灵活加减。使得过敏性紫癜患者能够专人专方，事半功倍。且用药讲究经济适用，利于患者坚持服用。在病人经过用药病情改善后，张师又注重补气养血，可减用丹皮、茜草、丹参、蛇舌草、金银花等寒凉药，加用首乌藤、鸡血藤、太子参等补气养血之品，使气旺则血有所生、血有所摄，新血生则瘀血祛。张池金教授治疗过敏性紫癜临床取效显著，其疗法具有简便、价廉、效著的优势，值得推广。