卒中后失眠的中西医研究概述

卢艺

（福建中医药大学,福建 福州 350001)

0 引言

脑卒中是神经科常见疾病，致死、致残、复发率居高不下，失眠是其常见并发症，不仅影响脑卒中康复，降低患者生活质量，并且有加重其躯体及心理问题的风险[1,2]。按《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》，卒中后失眠包括脑卒中后失眠及脑卒中伴随失眠，是指在脑卒中后首次出现或脑卒中前已有的失眠在脑卒中后持续存在或加重，并达到失眠诊断标准[3]。卒中后失眠的症状以夜间超过30分钟仍以入睡、总睡眠时间不足6.5小时、夜间觉醒超过2次、早醒及对睡眠感到不满，同时影响日间活动为主[4]，其发病率为57%[3]。卒中后失眠对卒中患者的康复及生活质量造成不良影响，对该病尽早进行防治对患者的预后具有重要意义。本文就卒中后失眠的中西医病机进行概述，以期为卒中后失眠的中西医防治提供线索。

1 中医病机

卒中后失眠是临床常见症状，但二者是近些年才被联系到一起的，中医古籍中未有专门记载，就其临床表现而言，属中医学“不寐”的范畴，但由于其发生于中风后，而又有别于“不寐”的特点所在，应归属于“不寐”之“因病(中风)致不寐”的范畴[5]。结合历年来不少医家所总结研究的不寐病机，与因病（中风）致不寐自身的发病及病机特点，以下从阴阳失衡、营卫失调、五脏不安四个方面对卒中后失眠的病机加以阐述。

1.1 阴阳失衡

阴阳理论是中医对睡眠认识的理论基础。《黄帝内经》中道：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，……阳气尽阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣。”《类证治裁·不寐论治》中提到人之阳气由动到静，睡眠产生，人之阴气从静到动，人由此清醒，如此循环往复，正是一个正常的睡眠节律。阴阳二者直接决定了人体的睡眠状况，由中风引起的阴阳失衡是中风后不寐发病的重要病机[6]。一为阴虚不能纳阳，陈氏等[7]认为阴虚阳亢，阳不入阴，则阴阳失和，虚阳浮越，以致失眠[8]。《诸病源候论》中记载：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和……阴气虚卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”[9]，中风后患者脏腑虚弱，气血不足，日久气血愈伤、阴血愈虚，阴虚不能制阳，阴阳失和，以致失眠；一为阳虚不能敛阴，清代汪文绮认为人体阳虚，虚阳浮越，阳不交阴，引起不寐[10]，《医门法律·中风门》记载：“偏枯不仁，要皆阳气虚馁，不能充灌所致。又如中风卒倒，其阳虚更甚。”中风病后患者常见阳虚，渐至阳虚不能敛阴，从而诱发不寐。

1.2 营卫失调

睡眠活动的正常进行在于营卫昼夜运行规律。《灵枢·营卫生会》有载，壮年之人一般气血旺盛，营卫运行遵循正常的规律，使人“昼精而夜瞑”，老者气血衰弱，导致营卫不和，从而出现“昼不精，夜不暝”现象。当营卫流利，则睡眠正常，而当营卫失调之时，则产生不寐。营卫失调导致了不寐的发生，而营卫稍衰是中风病的基础[11]，中风病常为老人多发，老年人多气血衰弱，或是中风大病过后，常遗留有气血不足之弊，营卫之气由气血精微转化而来，气血不足，间接导致营卫失调，从而出现“昼不精，夜不暝”的现象[12]。

1.3 五脏不安

《续名医类案》中认为：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”这句话意味着人的睡眠活动能够顺利，关键在于五脏中所藏之神各安其位，若是相反，则发不寐[13]。《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”，肝郁气滞、气郁化火、肝阳上亢、肝血亏虚等均能导致不寐，腾晶、张继香等[14]学者认为心肝二脏不安其位、功用失调会导致失眠的产生。就心来说，不寐或因心血亏虚，或因心阳不振，又或者是阴虚火旺，心肾不交，又或是因心血瘀阻。中风患者因骤生变故，以致正常生活被破坏，常产生各种消极负面的情绪，或是肝失疏泄，气机不畅，或是肝气郁结，肝郁化火，从而发生不寐[15]。《杂病源流犀烛》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病”，中风病后气血亏虚，血虚无以养心，心虚神不守舍，而发为不寐[14]。中风后常致脏腑气血逆乱，且短期内不能消除，五脏不安长期存在，则易发不寐[16]。

2 西医病机

卒中后失眠的发病机制目前还未有明确定论，现有研究指出其可能与脑卒中部位、神经递质异常改变、精神心理因素、机体的整体状况、环境因素和药物因素等相关[17]。

2.1 脑卒中部位

与睡眠相关的解剖部位相当广泛，现在较为公认的睡眠—觉醒机制认为脑干、脑桥、丘脑、大脑皮质起着诱导睡眠、引导觉醒、维持觉醒等作用，是参与睡眠与觉醒节律的重要结构[18]。脑内多处结构都与睡眠相关，脑卒中病灶位于这些解剖部位，因此各种类型的卒中都可能导致失眠。有研究表示，在脑梗死患者中，失眠发生率最高的是脑干梗死，丘脑次之，小脑梗死者最低[19]。张艳辉[20]的研究认为发生在皮质下、丘脑、脑干等部位的卒中，之后更易出现卒中后失眠。而Chen[21]等研究表示仅额叶梗死与失眠相关。

2.2 神经递质异常改变

Wichniak[21]等认为，睡眠—觉醒机制取决于多种神经递质的相互影响。包括5-羟色胺、氨基酸类、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、组胺、褪黑素等在内的神经递质均参与睡眠的调节，脑卒中后因这些神经递质水平失调导致睡眠障碍[23]。5-羟色胺主要作用为调节睡眠活动，氨基酸类神经递质是重要的抑制性和兴奋性神经递质之一，乙酰胆碱是与觉醒、睡眠维持有重要关系[24]。一项前瞻性对照研究显示，卒中后失眠患者外周血中的褪黑素、抗氧化物质较卒中后非失眠患者低[25]。

2.3 精神心理因素

卒中患者骤生大变，且极有可能遗留肢体或言语功能障碍等后遗症，影响正常生活，增加经济负担，对患者心理健康影响较大，而由心理精神因素引起的失眠，是临床上最多见的失眠之一[26]。符晓艳[27]等在一项研究中发现，抑郁是脑梗死患者发生失眠的独立危险因素。韩丹等[28]通过研究发现脑梗死后合并睡眠障碍患者存在更明显的焦虑和抑郁情绪。刘雪梅[29]等的研究提示卒中后失眠与社会支持、情绪状态具有相关性。

2.4 机体的整体状况

睡眠状况与多种因素相关，陈卫工[30]在一项研究中得出结论，患者的年龄、既往病史、神经功能缺损程度、卒中性质等皆是脑卒中后睡眠障碍的临床相关因素。乔玉平[31]等的研究认为高血压、糖尿病、冠心病是脑卒中后失眠的危险因素。田娜颖[32]的调查研究显示，脑卒中后失眠与既往高血脂病史密切相关。脑卒中患者的整体状况与睡眠息息相关。

2.5 环境、药物因素

人体需要在一个适宜的环境中才能入睡，卒中患者于住院期间不排除由于入睡环境改变而失眠可能。卒中患者治疗期间由于服用诸如一些作用是兴奋神经系统的药物，或者一些副作用为兴奋神经的药物都可以导致失眠。而对于因镇静类药物的不当使用，如服用过量或者在白天服用，或者是因药物戒断反应出现的失眠在临床上也是屡见不鲜。

2.6 中西医病机结合

西医学认为卒中后失眠与神经递质异常改变相关，而中医学认为阴阳失衡是不寐的重要病机。有学者认为按照神经递质的作用，亦可以划分阴阳，能促进的觉醒的兴奋性递质，如ASPGlu，可归为阳，能促进睡眠的抑制性递质，如γ-氨基丁酸(GABA)可归于阴[33]，中风后可造成机体阴阳不和，阴阳不和则可导致神经递质异常改变，从而导致失眠。西医学研究亦提出精神心理因素、机体整体状况皆可导致卒中后失眠。卒中后患者常见抑郁，而抑郁当与五脏不安中“肝郁”相对应。年龄、既往疾病等皆是卒中后失眠影响因素，盖因若年纪渐长，脏腑渐衰，气血渐虚，或是过往各系统疾病皆可损害五脏，破坏阴阳平衡，促使营卫失调，从而诱发中风后不寐的产生。

4 治疗

西医学对卒中后失眠的治疗主要还是运用药物疗法，药物疗法的短期疗效已经被临床实验所证实，具有起效快、疗效明确的优势，但其使用常伴有药物不良反应、成瘾性、禁忌证较多等问题，从而限制了其长期使用[34]，不过目前一些疗效好、毒副作用及依赖性小的药物也正在开发并逐步应用到临床上。相对药物疗法，非药物疗法虽然疗效尚不明确，但具有毒副作用小，患者依从性高的优势，现今也愈发受到重视与应用[35]。中医治疗方面，中医对“中风”“不寐”的认识源远流长，疗法多样，除了中药方剂、中成药等药物疗法外，还有针灸、推拿、耳针、穴位敷贴、熏蒸、足浴等非药物疗法。

4.1 药物治疗

药物疗法主要包括苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂、具有催眠作用的抗抑郁类药物这几类。苯二氮卓类药物起效快，可以有效改善患者入睡困难的问题，增加总睡眠时间，但使用时应当注意药物所引起的呼吸抑制、停药后可能出现的戒断反应及反跳性失眠等问题[36]。非苯二氮卓类药物药效与苯二氮卓类相似，但半衰期相对较短，产生药物依赖的风险也较低，是一类使用更加安全的药物。褪黑素受体激动剂目前主要有雷美替胺与阿戈美拉汀两种，相较前面两种药物，这类药物没有药物依赖性，可以作为前面两种药物和已经产生药物依赖患者的替代治疗。食欲素受体拮抗剂是一种新型用于治疗失眠的药物，可对睡眠-觉醒系统起作用，相比非苯二氮卓类药物，疗效更佳，副作用更少，苏沃雷生是该类首款获得美国食品药品监督管理局批准的药物，现在国内尚未获批[37]。部分抗抑郁药具有镇静催眠作用，在卒中后失眠患者伴有焦虑、抑郁状态的时候使用较为有效。

4.2 非药物治疗

在药物疗法之外，还有各类非药物疗法，包括认知行为疗法、放松疗法、重复经颅磁刺激、经颅交流电刺激、生物反馈治疗、自然光疗法、高压氧治疗等。认知行为疗法是目前最有希望且得到最广泛应用的心理疗法[35]，该疗法主要是通过专业的治疗师的帮助，正确认识失眠这一现象，从而调整自己的心态，缓解失眠的症状。陈汉水等认为传统药物疗法加上心理疗法可以更有效改善脑卒中后睡眠障碍[38]，一些学者的研究也表明，认知行为疗法可以有效改善卒中后失眠患者的睡眠质量[35]。各类非药物疗法各有其特点，虽然疗效还有较高的不确定性，但因其副作用较小的特点，如今也越发受到关注，但若要在临床上得到广泛应用，还需要更加深入的研究。

4.3 中医治疗

中医在治疗不寐上具有丰富的临床经验可供我们后来者参考。张小建[39]等应用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺型卒中后失眠患者，黄连阿胶汤具有育阴制阳、滋阴降火、养血安神之效，同时配合艾司唑仑片，可有效改善老年卒中后失眠患者总体睡眠状态，降低其失眠药用药剂量，且不会增加西药不良反应。韩永强等[40]以天王补心丸滋阴养血、补心安神治疗卒中后失眠，疗效明显。针灸是中医疗法重要组成部分，相关研究[41-44]显示，针刺疗法能够调整中枢神经递质，从而改善睡眠质量，缓解抑郁状态，提高失眠疗效。李梦雪等[45]发现运用通督调神针法联合药物治疗卒中后失眠可以提高患者的睡眠质量和神经功能缺损的改善程度，其效果优于单纯艾司唑仑治疗，安全性较好。王磊、徐寅平等[46]研究发现采用揿针配合中药为主治疗肝郁脾虚型卒中后失眠，具有多方面协同增效的作用，能显著改善患者睡眠质量，避免药物依赖，减少睡眠障碍及日间功能障碍，从而提高治疗肝郁脾虚型卒中后失眠的临床疗效，总有效率达88.0%，并有利于神经功能恢复。郭琛琛等[47]发现“五音调神”法对卒中后失眠有效，效果不下于口服阿普唑仑，且不良反应少。张伟[48]探究艾灸结合放松疗法对中风后失眠患者睡眠质量的影响，得出结论艾灸结合放松疗法对中风后失眠患者睡眠质量的改善疗效确切。耳穴疗法是指通过耳廓诊断和治疗疾病的一种方法是中国古老针灸学的一个重要组成部分，耳廓虽小，却是诸经通过-终止-会合的场所[49]。吴雪兰等[50]通过耳针辨证治疗脑卒中失眠，治疗有效率达92.5%，耳针治疗对卒中后失眠具有良好疗效。江浩[51]应用推拿手法配合中药组方治疗老年脑卒中后失眠症，结果显示治疗组总有效率91%；西药对照组总有效率62.5%，两组疗效差异有统计学意义(P＜0.01)，说明推拿手法配合中药治疗老年脑卒中后失眠症，临床效果理想。除中药、针灸、耳针、推拿等疗法外，还有众多中医特色疗法可以改善卒中后失眠，灵活应用中医特色疗法，可以达到更好的疗效。

5 小结

卒中后失眠发病机制尚不能完全明确，中医以阴阳失衡、营卫失调、五脏不安立论；从西医角度而言，可能与脑卒中部位、神经递质异常改变、精神心理因素、机体的整体状况、环境因素和药物因素等相关。针对其治疗，中西医疗法各有特点，西医疗效明确但不良反应多，中医疗效显著，疗法多样，但缺乏统一标准，若是在临床上能够中西医治疗双管齐下、互相参照，说不定能取得更好的效果，而这需要广大医学工作者更多、更深入的研究。