孙善斌运用阳明经选穴针刺结合龙虎交战法治疗肩痹经验※

潘睿睿,孙善斌

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038;2.安徽省针灸医院,安徽 合肥 230061)

肩痹又称为“漏肩风”“五十肩”,是指发生在肩部的痹证。现代医学认为该病是因肩关节及周围肌腱、韧带、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织的急慢性损伤或退行性病变,导致局部慢性炎症渗出,产生粘连,引起肩部疼痛、活动功能障碍的病证[1]。流行病学调查显示,肩痹的发病率为2%～5%,因其具有起病隐匿、病程较长、易反复的特点,患者常因未能及时就诊而导致症状逐渐加重,严重影响患者的日常生活及工作[2]。西医治疗该病方法较为局限,多采用口服止痛药物、局部封闭或手术等方法,临床疗效不一。针刺疗法具有理气通络的功效,在减轻肩周疼痛、改善肩关节功能等方面效果较好[3-4]。

孙善斌,主任医师,安徽省针灸学会理事,硕士研究生导师,从事临床工作30余年,熟读经典,临床治疗内、外、妇、儿科疾病经验丰富,对肩痹的诊治亦有独到见解。孙善斌主任认为气血亏虚型肩痹在临床中较为多见,在针刺阳明经穴位基础上结合龙虎交战法治疗可起到补益气血、通络止痛的作用,临床疗效显著,现将其经验介绍如下。

1 病因病机

早在秦汉时期,古人就已经认识到痹证的病因病机与风、寒、湿邪有关。«素问·痹论»云:“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹。”肩部为上位,易受风邪侵袭,风性善动,致肩关节发生游走性疼痛;寒性凝滞,使气血运行不畅,血脉阻滞,导致瘀血产生,痹阻不通,阻塞经络,不通则痛;湿性重浊,使经络运行受阻,阳气不得布散,故肩关节疼痛重着,屈伸不利。孙善斌主任认为风寒湿邪侵袭致病是外在因素,气血亏虚、肝肾虚损、阳气衰竭是内在因素。

1.1 气血亏虚 孙善斌主任认为气血是构成人体的基本物质,气具有推动、防御的作用,血具有濡养、滋润的作用,疾病发生的基本病机有邪正盛衰、阴阳失调、气血失常及津液代谢失常等,气血之间存在互根互用的关系,若血气不和,则百病丛生。«临证指南医案»载:“风寒湿三气合而为痹,经年累月……气血皆伤……盖有诸矣。”肩关节在气血亏虚状态下易受风寒湿邪侵袭致痹,肩痹日久不愈又进一步耗伤气血,且肩痹多发于中年以后,肝肾亏虚则气血生化乏力,或发于病后体弱、劳逸过度致气血亏虚,气血生成不足则无法濡润经脉,经脉不荣则痛,如此形成恶性循环,故临床中单纯“以痛为腧”的局部针刺方法疗效甚微。

1.2 肝肾虚损 «素问·上古天真论»描述女子“五七,阳明脉衰……六七,三阳脉衰于上”,表明女子衰老从阳明脉衰开始;男子“六七,肾气衰……六八,阳气衰竭于上”,即男子年过四旬后,肾气、阳明脉开始衰竭。孙善斌主任认为肩痹的发病与肝肾、阳明经的衰竭有较大的关系。肾藏精,能推动和调节脏腑功能,促进气血津液的化生和输布;肝藏血,筋的生理功能活动需要肝血濡养,津血之间存在相互资生和相互转化的关系。肾为先天之本,肾之阴阳是其他脏腑阴阳的根本,而肾病本质多属虚,肝主筋,肾主骨,筋骨外络肢节,内合肝肾,肝肾两虚则筋骨失养[5]。

1.3 阳气衰竭 «素问·生气通天论»曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”原文进一步阐述了生理状态下阳气温煦肌体、推动气血濡养经筋的作用。而在病理状态下,阳气衰少,无力推动气血运行,加之风寒湿邪客于肌腠,导致经筋失于濡养,发为痹证。

2 治疗方法

“皮部-经络-脏腑”系统具有促进经气正常流通的功能,是气血津液营养物质运行必经的网络系统[6]。孙善斌主任认为经络系统具有沟通联系、输送气血的作用,从而调节各脏腑形体官窍的功能活动,维持阴阳平衡状态,故针刺治疗本病应重视经络的选择。«临证指南医案»曰:“阳明脉衰,肩胛筋缓,不举而痛。”孙善斌主任认为肩痹多由阳明脉衰所致,而腧穴是人体营卫气血在运行通路中的交汇点,脏腑气血汇聚之处,通过刺激腧穴、激发经气可起到平衡阴阳、调整脏腑的作用;龙虎交战法可以增强气血,促使经气运行,使气至病所,故阳明经选穴针刺结合龙虎交战法应用可获得更好的临床疗效。

2.1 阳明经选穴 «素问·血气行志»曰:“夫人之常数……阳明常多气多血。”经脉分为三阴经和三阳经,三阳经阳气较多,而三阳经中阳明经阳气最多,阳明经分为手阳明大肠经和足阳明胃经,故孙善斌主任认为治疗肩痹可在手阳明大肠经和足阳明胃经上选穴。

(1)手阳明大肠经 “大肠手阳明之脉……上肩,出髃骨之前廉”,依据“经络所过,主治所及”的理论,孙善斌主任结合近部取穴的原则,针刺取患侧肩部的臂臑、肩髃,均为局部腧穴,具有祛瘀阻、通经络、搜风逐邪的作用,可缓解肩部疼痛与活动障碍。其中肩髃下方有三角肌下囊、冈上肌腱,有旋肱后动、静脉,所以对肌肉、血供有良好的调节作用。再结合循经远端原则取曲池、三间,其分别为手阳明大肠经合穴、输穴。因“合治内腑”,曲池所经之处为气血转注汇合之处,易推动气血运行。又因“输主体重节痛”,三间具有通调腑气、通经活络的功效。现代解剖学认为,三间位于掌指关节后凹陷处,穴位处分布有手背静脉网、桡神经浅支,针刺此穴可刺激脑干下行抑制系统,释放内源性脑啡肽,从而达到镇痛效果[7]。手太阴肺经与手阳明大肠经相表里,肺以主气为基本生理功能,可调节气机的生成和运行;肺以宣发肃降为主要运动形式,调节气、血、津液的输布运行;肺朝百脉推动和调节血液运行,故针刺曲池、三间能间接调理肺气,搜风逐邪,行气活血,可对症治疗气血亏虚型肩痹。

(2)足阳明胃经 足阳明胃经为多气多血之经,针刺该经具有补益气血、温煦助阳、濡养经络的作用。孙善斌主任认为可选取此经的足三里、条口、解溪和陷谷。足三里为足阳明胃经合穴、下合穴,足太阴脾经与足阳明胃经相表里,脾胃同居中焦,主水谷运化与受纳,维持人体正常的生命活动,为气血生化之源,故可通过调理脾胃,促进气血生成,气血充沛则肌肉筋骨得养,四肢得以濡润,达到止痛的目的。条口为调畅肝木之气的要穴,肝藏血主筋,木病则条达不畅,筋病则肢体关节屈伸不利,针刺此穴可有效治疗肩痹[8]。解溪属于足阳明胃经的母穴,具有促进气血运行、健运脾胃、濡养后天之本、强健肌肉四肢的功效。陷谷穴五行属木,表现出风木的运动特征,将内庭穴传来的天部之气向胃经上部横向传输,运行胃经气血,针刺陷谷可通调脾胃,补益气血[9]。

2.2 针刺疗法 针刺疗法具有起效迅速、操作简便、安全性较高的优势。«灵枢·九针十二原»曰:“欲以微针通其经脉,调其气血。”原文表明针刺通过调节经脉气血在体内的运行,达到补益气血、扶正祛邪的目的。孙善斌主任选取阳明经穴位进行针刺治疗,具体操作:先确定腧穴定位,再用75%的酒精棉球消毒医者双手及施术部位,左手固定穴位,右手持针快速刺入皮肤,垂直进针,进针20～25 mm,施以捻转提插手法,待气至后留针25～30 min。

2.3 龙虎交战法 龙虎交战法是在青龙摆尾法和白虎摇头法的基础上形成的一种复式手法,可调和阴阳,疏通经气,调理血脉,临床应用该针法治疗痛证可取得良好的疗效[10]。孙善斌主任将经典与自身临床体会相结合,选取臂臑、曲池、足三里、条口作为施术穴位,进针得气后,将针刺深度分为天、人、地三部,依次在天、人、地部行龙用九,再行虎用六,即先左后右、先正后反的反复捻转手法,每次操作因过度捻转会导致局部组织纤维缠绕针体而出现滞针的情况,表现为强烈的刺激,更有甚者会出现相应部位不同程度的汗出,达到疏通经络、调和气血、止痛的功效。孙善斌主任认为,肩痹的基本病机是气血亏虚,在阳明经上选穴针刺结合龙虎交战法可更好地起到调整气血、通络止痛的功效。

3 病案举隅

患者,女,53岁,2021年9月14日初诊。主诉:颈项部疼痛伴左上肢活动受限3个月。患者3个月前无明显诱因出现颈项部疼痛不适,左上肢活动受限,自行休息后症状有所缓解,但上述症状仍反复发作。症见:患者疼痛加重,左上肢活动受限,严重影响日常生活及工作,纳可,二便调,夜寐欠安。舌暗淡,苔薄,脉沉细。左肩MRI:左肩关节退行性变,左肩锁关节炎。查体:神清,颈肌紧张,C3～6棘突间及两旁压痛(＋),无上肢放射痛,叩顶试验(＋),前屈旋颈试验(＋),左肩部局部压痛(＋),活动受限。活动度:左上肢前屈90°,外展70°,上举0°,后伸10°;左上肢后伸内旋大拇指约平腰骶部;四肢肌力、肌张力正常,末梢血运、感觉可。西医诊断:肩周炎。中医诊断:肩痹(气血亏虚证)。治则:补益气血,通络止痛。治法:针刺取患侧臂臑、肩髃、曲池、三间、足三里、条口、解溪、陷谷,得气后留针30 min,选取臂臑、曲池、足三里、条口行龙虎交战法。1周后患者诉左肩疼痛明显缓解,左肩关节活动受限亦得到改善,前屈90°,外展120°,上举20°,后伸40°。继续治疗两周后,患者左肩关节疼痛基本消失,左肩关节活动亦如常人。嘱患者避风寒,适当进行功能锻炼。

按语:该患者年过50岁,加上病初未及时就诊,病程日久影响脏腑气血失和,导致肩关节疼痛且活动受限,拟以调和气血、通经活络法治疗。该患者目前处于病情稳定期,孙善斌主任依据近部取穴原则选取手阳明大肠经的臂臑和肩髃,再依据循经远端取穴原则取曲池和三间。辨证分析该患者病因病机为气血不足、肝肾亏虚,结合足阳明胃经可通过调理脾胃补益气血,故选取该经的足三里、条口、解溪、陷谷。针刺上述腧穴得气后留针30 min,取臂臑、曲池、足三里、条口行龙虎交战法,可调畅气血以止痛。

4 小结

孙善斌主任认为气血亏虚是肩痹发病的根本内在因素,针对根本病因施行补益气血的治法,能在临床治疗中取得良好的疗效。气血亏虚型肩痹是临床中常见的证型,阳明经具有多气多血的特点,针刺疗法可改善肩部血液循环,龙虎交战法能调畅气血,孙善斌主任结合三者优势治疗气血亏虚型肩痹取得显著的临床疗效,弥补传统局部取穴常规针刺的不足,值得推广应用。