CTA对症状性颈动脉狭窄脑梗死复发预后的评估

单士超

黄河水利委员会黄河中心医院，河南 郑州 450000

颈内动脉狭窄或闭塞患者的临床表现差异性较大，可以表现为无症状，常见的症状由轻到重可表现为不同程度的短暂性脑缺血发作或反复脑梗死发作，致病机制不仅有血管狭窄或闭塞导致的脑血流量减少，也有因动脉血管粥样硬化（atherosclerosis，AS）不稳定性斑块脱落导致的血栓栓塞，因此颈内动脉狭窄或闭塞是脑梗死的独立危险因素［1-3］。脑梗死（cerebral infarction，CI）病灶内脑组织局部脑细胞坏死，相应区域脑功能受损，主要原因是其动脉供血出现了问题［4-8］。影响脑梗死预后的关键因素为动脉狭窄的位置、程度、范围及其局部情况，这会直接影响到脑部血流供应状态，脑梗死的治疗不仅要注重尽早改善首次发病时缺血脑组织的血供，更要注重改善狭窄供血动脉的狭窄情况，预防脑梗死的二次复发，并优化完善相应的脑梗死个体化治疗方案。评估脑血管通畅情况的主要方法是医学影像学检查，目前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是评估脑血管狭窄情况的金标准，但因其操作是有创性的，检查费用相对较高，检查步骤也复杂，临床更倾向于颈部血管超声（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiography，CTA）和磁共振血管成像（MR angiography，MRA）作为常规的筛查手段，三者之中以CTA应用最为方便、快捷，也是急诊卒中通道最常用的筛查方法［9-13］。本文探讨螺旋CT 血管成像对症状性颈动脉狭窄患者脑梗死复发的预后评价方法及意义，以期为临床提供更好的决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-01—2021-12 收治的50症状性颈动脉狭窄脑梗死复发患者的临床资料作为研究对象，男35 例，女15 例，年龄56～83（69.27±11.56）岁，其中患有高血压45 例，糖尿病36 例，冠心病33 例。纳入标准：（1）颈动脉狭窄患者复发脑梗死，影像学检查明确同时有陈旧性病灶和新发病灶；（2）无CT造影剂过敏史；（3）患者及其家属知晓本研究内容并同意签署知情同意书。

1.2 头颈联合CTA 检查方法患者检查当日清晨空腹，取平卧位，高压注射器经右侧肘静脉注射80 mL 对比剂，注射速率为3～4 mL/s，根据监测平面动脉血管中对比剂浓度达峰时间个体化设定注射后启动扫描时间，扫描范围从主动脉弓至颅顶，扫描所得原始图像应用CT 机器平台附带血管成像软件包处理，图像分析包括伪彩三维血管成像，多平面重建，曲面重建，血管内径二维及三维测量。

1.3 动脉血管狭窄的评判标准动脉血管狭窄率=（1-颈动脉狭窄位置管腔内径/远端正常管腔内径）×100%。颈动脉管腔狭窄程度判定标准为：（1）正常血管，颈动脉狭窄率为0，血管无狭窄；（2）轻度狭窄：血管内径狭窄程度＜50%；（3）中度狭窄：血管狭窄率在50%～70%；（4）重度狭窄：血管狭窄率在70%～99%；（5）完全闭塞，血管狭窄率为100%。

1.4 统计学方法所得数值数据利用SPSS21.0软件进行分析，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示；评估CTA的诊断效能，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 脑梗死复发患者责任血管狭窄位置分布情况脑梗死复发患者责任血管狭窄位置分布情况见表1，前循环系统及后循环系统左右两侧血管狭窄分布情况，差异无统计学意义（P>0.05）。双侧动脉均发生狭窄的情况更常见，差异有统计学意义，说明症状性颈动脉狭窄脑梗死复发患者双侧动脉多发狭窄的发生率较高，提示双侧动脉多发狭窄的症状性颈动脉狭窄患者有较高的脑梗死复发风险。

表1 脑梗死复发患者责任血管狭窄位置分布情况 （例）Table 1 Distribution of responsible vascular stenosis in patients with recurrent cerebral infarction （n）

2.2 脑梗死复发患者责任血管狭窄率统计情况见表2，脑梗死复发患者责任血管按照频次排列依次为：（1）颈总动脉和颈内动脉；（2）椎动脉；（3）大脑中动脉；（4）大脑后动脉；（5）大脑前动脉（图1）。颈总动脉和颈内动脉单侧完全闭塞的脑梗死复发风险较双侧完全闭塞的更高，主要是因为双侧颈总动脉或颈内动脉急性完全闭塞的患者病死率非常高，随访结果中占比非常少，双侧颈总动脉或颈内动脉慢性完全闭塞的患者侧支循环开放，代偿供血重新平衡了相应缺血区的脑血流量。双侧椎动脉慢性完全闭塞的情况较常见，本次研究中没有遇到急性双侧椎动脉闭塞的情况。总体来看，单侧责任血管重度狭窄或闭塞时复发脑梗死的风险更高，这可能是单侧血管供血不足时侧支血管开放的方位和程度低于双侧血管重度狭窄或闭塞时的情况，由于代偿供血量不足，当低于脑梗死阈值时即进展为复发脑梗死。

表2 脑梗死复发患者责任血管狭窄率统计表 （例）Table 2 Statistical table of responsible vascular stenosis rate in patients with recurrent cerebral infarction （n）

以上述结果作为依据，回顾性再次判读复发梗死灶责任血管的影像学原始图像，发现所有患者的图像均显示责任血管的后端对比剂染色范围和浓度明显小于前端正常区域，提示管腔内血流量减少，责任血管支配区的脑组织局部脑供血不足，且该供血不足区域与再发梗死灶区域部分或完全重合。

3 讨论

本研究回顾性分析了50例症状性颈动脉狭窄脑梗死复发患者的临床资料，重点关注复发梗死灶责任血管的狭窄位置、分布及狭窄率，结果提示CTA诊断应提高对双侧多发重度狭窄的关注度，该类患者的脑梗死复发风险可能显著高于其他患者。头颈部联合CTA检查可以通过三维立体成像从多方位对血管结构进行全面重建，清晰直观的显示头颈部动脉狭窄病变部位具体情况，这种无创性影像学检查技术目前临床已普遍应用，检查相对方便快捷，通过对目标血管的原始图像重点判读，可显著提升诊断的针对性，更有利于临床预后的判断。

目前头颈部血管检查常用的方法有彩超、CTA、MRA和DSA，按照检测精度来说DSA最准确，CTA和MRA次之，彩超检测精度相对稍低，主要是因为彩超检查受干扰的因素较多［14-15］。动脉粥样硬化斑块重构了动脉管壁的结构，导致彩超、CTA、MRA 和DSA等影像学检查对血管真实狭窄与闭塞诊断中存在一定的系统误差，且不同影像设备和软件平台算法存在一定差异，导致临床颈动脉狭窄评估结果存在一定的主观性，但相对来说CTA和MRA检查的可重复性较高，具有一定的技术优势，CTA利用对比剂浓度来提高血流与血管周围组织间的CT值差异，进而获得清晰的管腔重建图像，清晰显示动脉内壁管腔走行，充分显示狭窄血管管腔内壁的结构形态［16-18］。磁共振血管成像分为两种，一种是无需对比剂的时间飞跃法，另一种是类似于CTA技术的增强血管成像，相比于CTA 技术，无对比剂的MRA 更简便，但是检测精度低，假阳性率高，需对比剂的增强MRA 操作技术同CTA，但扫描范围不及CTA［19-20］。超声血管检查相对来说操作较简便，检测费用较低，无X 线辐射，可多次重复检测，临床常用于初筛和动态监测。

脑梗死是中枢神经系统一种常见疾病，症状性颈动脉狭窄患者脑梗死复发的致病主要病理基础是头颈部动脉粥样硬化，主要的危险因素是血管重度狭窄和不稳定性斑块。颈动脉是脑部主要的供血血管之一，该血管管壁易发生动脉粥样硬化，头颈部血管重度狭窄或闭塞，导致狭窄段远端脑供血量相对不足，脑组织局部持续缺血缺氧，功能逐渐下降，最终造成不可逆的脑损伤；患者出现头晕、记忆力下降、意识障碍、语言障碍、肢体麻木等症状，严重者会导致患者出现短暂性脑缺血发作以及卒中［21-23］。早期评估患者的头颈部动脉狭窄情况是提高临床诊疗方案有效性的关键，本研究显示应重点关注狭窄责任血管，以狭窄结果为依据，回顾性再次判读复发梗死灶责任血管的CTA 原始影像数据，如果发现该责任血管的后端对比剂染色范围和浓度明显小于前端正常区域，责任血管支配区的脑组织局部强化程度较其他区域减低，则说明该区域已经存在脑灌注量不足的情况，进一步发展为脑梗死新发病灶的风险度较高，应提示临床医生给予高度关注。

动脉粥样硬化性疾病经常发生在颈总动脉分叉处，导致15%～20%的缺血性卒中。严重颈内动脉狭窄或闭塞的临床表现程度差异很大，原因在于头颈部血管有复杂而庞大的侧支循环存在［24-27］。当某一个血管的局部出现重度狭窄或闭塞时候，人体会自动启动代偿机制，通过建立复杂的侧支循环使颅内前后循环、左右循环相互沟通［28-30］。侧支循环被认为是影响严重颈内动脉狭窄或闭塞患者卒中风险和卒中严重程度及预后异质性的重要因素［31-34］。头颈部CTA的原始影像资料可用于分析颈动脉粥样硬化性狭窄患者软脑膜侧支建立情况，通过薄层重建，多平面重建以及曲面重建等数字化后处理技术，可以更好的评估侧支循环的开放范围和供血走行，有利于精准的评估缺血后治疗的改善情况。

CTA 检查时不仅可以选择经右侧肘内静脉，也可以选择左侧肘内静脉，有时限于被检查者自身血管条件，也可选择前臂或手背静脉。本研究为了更好的显示侧支血管情况，限定了统一经右侧肘内静脉注射对比剂，这是因为肘内静脉更靠近上腔静脉，血管管径更粗，单次注射对比剂的团注效果更好，目标血管管腔内对比剂填充效果好，造影血管显影更佳。左侧肘内静脉回流入上腔静脉路径长且迂曲，走行区存在多条侧支静脉通路，形成的静脉血管显影不仅会干扰颈部动脉血管显影，也因为部分对比剂滞留静脉血管而导致颈部动脉内对比剂填充效果打折，影响远端侧支血管充分显影，造成结果判读假阴性或假阳性［35-36］。前臂和手背静脉较肘内静脉更细，管腔更小，管壁更薄，承受的压力上限较低，高压注射对比剂时压力和流速选择受限，CTA血管成像检查的失败率较经肘内静脉注射时要高，所以本次研究选择使用经肘内静脉高压注射对比剂的方法［37-38］。

CTA颈部动脉成像结果的判读过去只关注血管管腔和管壁的情况，管腔狭窄和管壁钙化是报告中最常见的内容，随着临床研究的深入，目前在血管狭窄的基础上，更多的注意力在狭窄血管供血配布区器官的实际血流灌注量评估上，由此产生了CT灌注成像技术，可以定量和更直观的展示脑组织的血流灌注情况，即不仅评估血管管腔变化，也同时评估血流量供应变化，更精准的预估脑部缺血情况，本次研究限于条件未能进一步扩展评估CT灌注检查结果，但是通过CTA原始图像可以间接了解供血动脉远端的血流情况和侧支开放情况，狭窄段血管的后端对比剂染色范围和浓度小于前端正常区域，提示管腔内血流量减少，必然导致责任血管支配区的脑组织局部血流量下降，出现局部脑供血不足的情况，基于此可预测该区域发生梗死的风险较高，应给予临床关注［39-40］。

本研究仍存在一定不足，如研究纳入的样本量相对较少，可能会影响数据的偏倚性，另外本研究未针对颈动脉斑块检出情况进行分析，研究设计思路仍有进一步完善的空间，后续应进一步扩大样本量进行大样本深入研究。