早期应用安神合剂联合黛力新治疗老年急性脑梗死后焦虑抑郁临床观察

谢先龙 吴艳霞 叶 勇

1）华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院/武汉市第一医院，湖北 武汉 430022 2）江汉大学医学院，湖北 武汉 430056

全球脑卒中发生率约为25%，在老龄社会中其还在不断上升［1］。全国老龄工作委员会估计到2050年中国老年人口总数预计将突破4亿，而脑卒中又被称为老年人的“伴随者”，是造成寿命减少及死亡的主要原因［2-3］。研究表明，脑卒中后1～2周内患者通常会出现抑郁和焦虑症状［4-7］，目前中国老年脑卒中后焦虑抑郁（post-stroke complicatedanxiety and depression，PSCAD）的患病率约为26.83%，但不同的研究差异较大［8-12］。研究认为，焦虑与抑郁情绪的出现会对患者的生存质量、心理健康、认知功能以及功能康复等造成严重影响［13］，脑卒中患者并发抑郁症患者较无抑郁症患者的病死率高3～4倍［9］，对其进行适当的治疗可以提高患者及其家属的生活质量［14］。尽管人们对其兴趣越来越大，但这种疾病的诊断仍然困难，也未进行规范化治疗［15-18］，一是因脑卒中患者多伴不同程度的语言及肢体功能障碍，使其心理活动较其他疾病的掌握有更大的困难；二是老年人听力下降、思维反应缓慢等因素的干扰，使其心理活动变得更加难以掌握；此外，老年患者由于焦虑抑郁症状在初期表现较为隐匿，家属及临床医师容易忽视，易被误诊为其他躯体疾病。SCOTT 等［19］认为，在脑卒中早期以情绪状态为干预目标可改善患者的生活质量，而治疗的延缓会加重患者的抑郁焦虑心理。因PSCAD 的发病原因复杂，针对某一个原因所致的抗抑郁或抗焦虑药物虽能减轻患者的部分症状，但又不足以兼顾多种因素，且国内临床医师还面临着两难的困境：用药量过大老年患者可能无法耐受其不良反应，用药量过小又会治疗不充分。中西药单独治疗时也各有其特点，西药见效快，但存在不良反应及成瘾性，中药治疗则起效慢、依从性差。因此，本研究观察中西医结合治疗老年急性PSCAD的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2021-08—2022-06在华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院神经内科和老年病科接受治疗的老年急性PSCAD患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（出现相关典型临床症状后做心理评估诊断为PSCAD患者）和研究组（早期心理评估后诊断为PSCAD者，评估时间在急性脑梗死后3 d内开始），每组60例，2组又分别分为黛力新组和安神合剂+黛力新组各30例。研究组中男34例，女26例，年龄65～80（68.75±4.67）岁；对照组中男32 例，女28 例，年龄65～75（67.83±4.82）岁。2 组患者基线资料年龄、性别、病程及文化程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）符合第18次中国脑血管病大会2018会议纪要中脑血管病诊断标准［20］，并经颅脑CT/MRI 检查确诊，且均为脑梗死初次发病患者；（2）抑郁、焦虑症状出现在脑卒中后，有明确的时间先后关系，且发病至入院时间≤3 d，无明显的言语障碍；（3）焦虑、抑郁状态的诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）［21］及第11 版国际精神疾病分类（ICD-10）的标准［22］；（4）年龄≥60岁；（5）患者及其家属签署知情同意书，并经院医学伦理委员会批准。中医学诊断标准：（1）中风、郁病诊断标准符合国家中医药管理局1994 年公布实施的中医诊断标准《中医病证诊断疗效标准》［23］；（2）中风后首次出现郁病表现。

1.3 排除标准（1）脑出血、脑部恶性肿瘤、脑外伤或其他颅脑疾病患者；（2）近1 个月内服用过镇静安神药物者；（3）精神障碍疾病史或家族史者；（4）合并严重心、肝、肺、肾功能障碍者；（5）伴严重意识障碍或其他原因不能配合者。

1.4 治疗方法所有患者予以常规治疗：主要采用调控血压、抗血小板聚集、脑保护剂等治疗，对高血糖、高血脂、高血液黏稠度、高纤维蛋白原者采取相应的降糖、降血脂、血液稀释、降纤等常规治疗方法、康复训练和心理干预，心理干预采用支持性心理治疗，常用的方法包括倾听、解释、指导、疏泄、鼓励和支持等，每次治疗15～20 min，每周1次。黛力新组：在常规治疗基础上加用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司，批号H20130126），早中餐后服用，1片/次；安神合剂+黛力新组：在黛力新组的基础上加用安神合剂，方剂组成：炒酸枣仁，党参，当归，川芎，茯神，石菖蒲，制远志，醋南五味子，桔梗，麸炒白术，大枣，甘草等（本单位自制药，鄂药制字Z20111950），50 mL/次，3次/d，均为餐后服用，4组均以连续治疗8周一疗程。

1.5 观察指标（1）抑郁症状采用汉密尔顿抑郁量表-24 项（Hamilton depression scale-24，HAMD-24）评分标准评分［24-25］。（2）焦虑症状采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分标准评分［24，26］。（3）神经功能恢复采用加拿大人神经病学评分标准（Canadian neurological scale，CNS）评分［27］。（4）临床疗效的评定分级标准：CNS 评分减少90%～100%为基本痊愈，病残程度0 级；CNS 评分减少46%～89%为显著进步，病残程度1～3级；CNS评分减少18%～45%为进步；CNS评分减少<18%为无效。抑郁、焦虑症状疗效标准按HAMD、HAMA评分的减分率（治疗前分数—治疗后分数）÷治疗前分数×100%进行判断，减分率≥75%为临床痊愈，减分率50%～74%为临床显著进步，减分率25%～49%为临床进步，减分率＜25%为临床无效，有效率=（痊愈+显著进步+进步）/无效×100%。

1.6 统计学方法所有数据采用SPSS 16.0 统计软件进行分析处理，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较神经功能恢复总有效率：对照组分别为63.33%和80.00%，研究组分别为80.00%和93.33%；焦虑抑郁症状改善的有效率，对照组分别为63.33%、80.00%，研究组分别为80.00%和93.33%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1、2。

表1 2组患者抑郁焦虑疗效比较 ［例（%）］Table 1 Comparison of the depression and anxiety efficacyin the two groups ［n（%）］

2.2 2 组患者治疗前后HAMA、HAMD 评分比较对照组和研究组患者治疗前HAMA、HAMD 评分比较差异有统计学意义（P<0.001），治疗后各组患者评分比较差异有统计学意义（P＜0.001），见表3～6。

表2 2组患者神经功能疗效比较 ［例（%）］Table 2 Comparison of the neurological function efficacy in the two groups ［n（%）］

表3 2组内黛力新组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Deanxit （scores，±s）

表3 2组内黛力新组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Deanxit （scores，±s）

组别对照组（黛力新组）研究组（黛力新组）t值P值n HAMD评分HAMA评分30 30治疗前25.41±7.05 16.91±9.02 4.066 7<0.001治疗后15.03±4.98 5.12±2.14 10.029<0.001 t值4.179 6.969 P值<0.001<0.001治疗前18.39±3.25 10.22±4.12 8.528<0.001治疗后12.54±2.99 6.71±1.66 9.337<0.001 t值7.256 4.328 P值<0.001<0.001

表4 2组内安神合剂+黛力新组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Anshen mixture combined with Deanxit （scores，±s）

表4 2组内安神合剂+黛力新组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of Anshen mixture combined with Deanxit （scores，±s）

组别对照组（安神合剂+黛力新组）研究组（安神合剂+黛力新组）t值P值n HAMD评分HAMA评分30 30治疗前24.78±9.02 15.88±7.58 4.137<0.001治疗后7.04±3.14 2.04±1.12 8.215<0.001 t值10.174 9.821 P值<0.001<0.001治疗前17.89±4.12 10.03±3.86 7.625<0.001治疗后7.63±2.73 4.53±1.29 5.623<0.001 t值11.37 7.402 P值<0.001<0.001

表5 对照组内2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of control group （scores，±s）

表5 对照组内2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of control group （scores，±s）

组别对照组（黛力新组）对照组（安神合剂+黛力新组）t值P值n HAMD评分HAMA评分30 30治疗前25.41±7.05 24.78±9.02 0.301 0.618治疗后15.03±4.98 6.04±3.14 8.364<0.001 t值6.587 10.74 P值<0.001<0.001治疗前18.39±3.25 17.89±4.12 0.522 0.698治疗后12.54±2.99 7.63±2.73 6.642<0.001 t值7.256 11.37 P值<0.001<0.001

表6 研究组内2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 6 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of experimental （scores，±s）

表6 研究组内2组治疗前后HAMA、HAMD评分比较 （分，±s）Table 6 Comparison of the comparison of HAMA and HAMD scores between the two groups of experimental （scores，±s）

组别n HAMD评分HAMA评分研究组（黛力新组）研究组（安神合剂+黛力新组）t值P值30 30治疗前16.91±9.02 15.88±7.58 0.479 0.683治疗后5.12±2.14 2.04±1.12 7.036<0.001 t值6.969 9.821 P值<0.001<0.001治疗前10.22±4.12 10.03±3.86 0.184 0.573治疗后6.71±1.66 4.53±1.29 5.679<0.001 t值4.328 7.402 P值<0.001<0.001

2.3 安全性分析2 组患者治疗前后血尿常规、肝肾功能、电解质分析、心电图等相关检查均无显著改变，且研究过程中均未出现严重不良反应。

3 讨论

脑梗死是因大脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，从而造成脑组织缺血、缺氧或坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病［28］。在中国每年约有300 万新发病例［29］，因其高发病率和致残率，已成为严重危害人类健康和生命安全的疾病［30-33］，是造成疾病负担的三大原因之一［34］。受多种复杂因素的影响，老年急性脑梗死患者常表现不同程度的心理状态改变，其中尤以负性情绪多见，是影响患者康复的制约因素之一［35］。相关研究认为老年急性脑梗死患者常引发心理障碍，表现为焦虑、抑郁、自卑、无用感、孤独感、失落感或死亡恐惧感等，应及时了解其心理状况，如发现心理障碍倾向，应立即进行针对性治疗，避免发生自杀等事件［36-40］。黛力新是美利曲辛和氟哌噻吨的混合物，具有抗焦虑和抗抑郁的作用，能促进病情改善，见效快，可避免药物依赖成瘾，具有一定的生物安全性［41-44］。

中医对PSCAD 无明确记载，根据临床表现可归属于中医“郁证”范畴。郁证发自情志刺激，是七情之气牵动脏腑，导致脏腑气机紊乱，从而产生各类躯体症状，故郁证病机初起气滞，继而气血失调，产生痰、湿、瘀等病理产物，阻滞脉道。

中风病是中风后郁证的发病基础，由于脏腑亏虚及风、瘀、痰、火交搏郁结，致气血郁滞不畅、肝失条达、肝气郁滞、心神无主、神明失其清展而出现郁证，其病位始在肝，实与心、脑、脾、肾皆相关，《灵枢·邪客》说“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”，情志之郁总由乎心，心为五脏六腑之大主，主不明则十二官危，心神郁则诸神郁。恐惧、思虑太过损伤心神，营血渐耗则心失所养，其常用养心安神法治疗PSD。老年急性脑梗死抑郁焦虑的发生或因体虚外感，或因七情不遂，或因脏腑功能衰退，导致气血津液输布障碍，从而产生多种临床不适，其核心病机为气机郁滞、痰湿凝聚、气血失调和脏腑失和。病位涉及五脏六腑，但重责肝脾（胃），以气郁为先，兼有气血阴阳亏虚，且以虚中夹滞多见，当以疏肝健脾解郁、益气养血安神为治。常用自制药安神合剂（鄂药制字Z20111950），其主要组成为炒酸枣仁、党参、当归、川芎、茯神、石菖蒲、制远志、醋南五味子、桔梗、麸炒白术、大枣、甘草等，其中酸枣仁具有养心安神、平肝理气、润肺养阴的功效，党参补脾益肺、养血生津，当归补血活血、润肠通便，川芎活血行气、祛风止痛，茯神健脾、化痰、安神，石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，远志安神益智的功效，五味子具有收敛固涩、益气生津、补肾宁心的功效，桔梗宣肺、祛痰，白术健脾益气，大枣补中益气、养血安神，甘草具有益气健脾和中、调和诸药的功效。诸药合用，共奏疏肝健脾解郁、养血、活血、化痰、除烦安神之效，有标本兼治之功。本研究显示，研究组与对照组临床疗效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），2 组患者治疗后HAMA 和HAMD评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）早期应用安神合剂联合黛力新治疗老年急性脑梗死后抑郁焦虑具有确切的临床疗效，不仅可以改善老年急性脑梗死患者的抑郁、焦虑症状，还能促进神经功能的恢复。

早期应用安神合剂联合黛力新治疗老年急性脑梗死后抑郁焦虑临床疗效显著，优于单用黛力新及晚用者，且临床安全性较高，值得推广应用，但其作用机制值得深入研究。本研究还存在一些不足，一是单中心研究且样本量较小，二是缺乏长期治疗与随访。