中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力影响的Meta 分析

2022-12-21谭雪峰郭成根王子园

湖北体育科技 2022年11期

谭雪峰，易军，郭成根，王子园

（1.北京师范大学体育与运动学院，北京 100875；2.三峡大学体育学院，湖北宜昌 443002）

慢性肺阻塞（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。慢性肺阻塞患者会出现肺功能进行性下降、呼吸困难加重和生活质量降低等问题，且致死率与致残率较高［1］。患病率与患者年龄成正相关，在老年化程度日益加剧的大背景下，已成为提升生命质量与幸福指数亟待解决的问题。

中国传统功法（太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等）以中医学、阴阳学、五行学、经络学、脏腑学为底层架构，以中国传统哲学思维和养生理念为上层理念。逐渐形成了以防与养为核心的疾病防治体系，在中国被老年人群体广泛认可［2-3］。但就目前已发表的文献中来看，中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者干预效果尚缺乏循证依据。例如：张立华等［4-5］在研究中得出太极拳对老年慢性肺阻塞患者并没有明显的效果与统计学意义。另一方面，中国传统功法中的八段锦、易筋经、五禽戏等传统功法干预老年慢性肺阻塞患者的研究开展较少，普适性与有效性亟待临床实验证明。与此同时，在目前已有的临床实验中，影响中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者干预效果的调节变量（内容、时间、频率、周期）缺乏清晰的认识。

本研究采用Meta 分析（Meta-analysis）通过定量化整合分析，探索中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者的干预效果，并在此基础上继续对影响中国传统功法和老年慢性肺阻塞患者两者关系的4 个调节变量（干预内容、干预时间、干预频率、干预周期）进行分析。一方面可以为临床治疗老年慢性肺提供循证依据，另一方面可以为“健康中国战略”与“《中华优秀传统文化传承发展工程“十四五”重点项目规划》”的有效实施提供实践路径。

1 研究方法

1.1 文献检索

国际Meta 分析撰写指南是本文撰写时所遵循的标准［6］。本研究检索 PubMed、EBSCO host、Web of Science、EMbase、中国知网（CNKI）和万方 6 个数据库。检索时间为 2000 年1 月～2021 年 9 月，最后一次检索日期为 2021 年 9 月 8 日。检索策略采用布尔运算进行组合检索（主题词与自由词），并反复验证，并辅以手工检索，以保证检索文献的完整性。中文检索词以传统功法、太极拳、八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、老年人、试验、临床随机对照试验、慢性肺阻塞疾等为例。英文检索词以 PubMed 为例，检索策词为“Traditional exercise；Tai Chi；BaDuanJin；Liu Zi Jue；Yi Jin Jing；Wu Qin Xi；elderly；randomized controlled trial；trial；Chronic obstructive pulmonary disease”等。

1.2 文献纳入及排除标准

文献的纳入标准依据PICOS 原则，纳入标准主要考虑5个方面的元素：研究对象、干预措施、对照组、结局指标和研究设计。1）研究对象。年龄范围或平均年龄≧60 岁，种族无限制，国家无限制。研究对象为老年慢性肺阻塞患者。2）干预措施为中国传统功法（太极拳、八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏），不合并其他干预方式，不限定盲法。 3）对照组为保持原生活方式、健康教育、对照常规活动（如拉伸、健步走等）、常规治疗。4）结局指标：6min 步行距离。随机对照试验或类实验，检索发表年限为2000 年1 月～2021 年9 月，试验组与对照组基线值无显著差异。

排除标准：1）学位论文；2）不符合纳入标准的文献；2）已有综述类文献；4）语言不符合文献；5）结局指标数据不全。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

1.3.1 文献筛选

从各种数据库检索相关文件，并统一导入文件管理软件EndNote X9 进行再处理。本研究由3 位研究人员共同完成。第一作者和第二作者根据纳入和排除标准以独立的双盲方式筛选文献。检索到的文档通过3 个步骤（标题、摘要和文档类型）初步剔除。初步剔除后，对符合条件的文件进行下载、通读和筛选。经过筛选，本文的第一作者和第二作者对提取的文献进行了比较。如果存在问题，进行小组讨论并由第三位作者决定是否将其包括在内。

1.3.2 资料提取

对符合标准的文献进行独立提取：1）基本资料：第一作者、发表年限；2）研究特征：样本量、研究对象、干预内容、干预时间、干预频率和干预周期；3）结局指标：6min 步行距离。

1.3.3 质量评价

采取Cochrane 系统评价的 “偏倚风险评价” 工具从研究者、随机方法、分配隐藏、有无偏倚、测量偏倚、数据完整、选择报告、其他偏倚［7］，对每条指标采用“低偏、不确定性高偏倚风险”进行判定。

1.4 统计分析

采用Review Manage 5.3 和Stata 12.0 软件进行统计学处理。实验数据为连续型变量，且结局6min 步行距离，因此采用标准均差（SMD）作为效应尺度指标，并计算95%置信区间（95%CI）。效应量的大小依据 Cohen 的解释［8］。Homogeneity test是本研究多个研究间异质性的检验方法，p＜a（检验水准为a=0.1），说明研究间存在异质性；反之，则认为各研究间是同质的。再结合I2定量分析异质性的大小，分为低、中和高度异质性［9］。在 Cochrane Handbook 中，有两个结果导向：1）I2≤40%，选择固定效应模型进行Meta 分析。2）I2＞40%，选择随机效应模型进行Meta 分析，并针对其异质性来源进行调节变量分析。

2 研究结果

2.1 文献检索结果

通过检索中英文6 数据库，获得文献1 671 篇，通过其他资源手工检索得到1 篇，共 1 672 篇。导入文献管理软件EndNote X9 去除重复文献后，共收录1 070 篇文献，在阅读标题和摘要以及区分文献类型基础上剔除1 008 篇，剩余62 篇文献，进一步阅读全文基础上再剔除44 篇，最终纳入定性文献18 篇，文献筛选流程如图1 所示。

图1 文献筛选流程示意图

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共纳入文献18 篇，其中12 篇为随机对照实验（RCT），6 篇为类实验；18 篇文献认检测采用为 6min 步行距离。纳入文献均报告了实验组和对照组的样本量，但有2 篇文献未显示具体的男女比例数。共纳入受试者1 560 名，其中实验组784 名，对照组776 名；受试者平均年龄为69 岁。

实验组干预内容包括太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏；对照组包括常规运动、健康教育、常规护理和常规治疗等。单次干预时间区间为15min 至80min；干预频率介于1～7 次/周之间；干预周期介于6 周～12 个月不等。纳入文献的详细特征见表1。

2.3 风险偏倚性评估

纳入18 篇文献中，有12 篇采用了随机分配方法的方法，但只有2 篇对分配方案隐藏进行了描述。 18 篇被纳入文献中只有2 篇文献提及了盲法。此外，均未发现其他明显偏倚现象。纳入文献偏倚风险详细见表2、图2。

图2 文献风险与质量评估

表2 纳入文献质量评价

2.4 总体效应量及异质性检验

中国传统养生功法效应量及总体效应量森林图见图3 所示。经过分析得出结果，总体效应量d=0.85（p＜0.001），95%CI为［0.39，1.32］，依据 Cohen 的解释属于大效应［8］。

图3 总体6MWT 评价效果森林图

异质性检验结果显示，Q=310.03（p＜0.001），I2=95%，表明由效应量的真实差异造成的变异占总变异的95%。有研究指出此结果属于存在高度异质性［28］，同时也可得出中国传统功法干预老年慢性肺阻塞患者运动耐力的效应量中可能存在重要的潜在调节变量，需要进行调节效应检验。

2.5 调节效应检验

经过分析得知，中国传统功法干预老年慢性肺阻塞患者运动耐力的效应量中可能存在重要的潜在调节变量。因此采用随机效应模型进行调节效应检验，主要分析4 个调节变量在中国传统功法在本次研究中的作用。计算结果如表3 所示。

表3 中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力调节效应检验（随机效应模型）

2.5.1 干预内容

将本次研究划分为太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏4 个组别。经过对比分析发现：八段锦效应量最显著，d八段锦=1.13，p＜0.000 1；太极拳在一定程度上中等效应量水平，d太极拳=0.43，p≤0.05；六字诀效应量，d六字诀=0.83，p等于 0.11，不具有显著性；五禽戏效应量，d五禽戏=0.83，p=0.10，不具有显著性。太极拳组内异质性达到中等异质性水平等水平，I2太极拳=74%；八段锦组、六字诀、五禽戏内异质性属于高等水平，I2八段锦=85%；I2六字诀=97%，I2五禽戏=97%。总体分析得出，中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者的运动耐力的干预效果会受到干预内容的影响。

2.5.2 干预时间

本次研究将干预时间分为干预时间30min 及以下与30min 以上两个组别。单个干预时间在30min 及以下和30min以上效应量均显著，d30min及以下=1.10，p＜0.05；d30min以上=0.39，p＜0.001，30min 及以下与 30min 以上组内异质性属于高水平，I230min及以下=96%，I230min以上=74%。总的分析得出，单次干预时间在中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力的干预效果中有显著性影响。

2.5.3 干预频率

本次研究将干预频率分为每周7 次及以下、每周7 次以上两个组别。每周7 次以上的效应量明显大于每周7 次及以下，d每周7次以下=0.40，p=0.11，d每周7次以上=1.69，p＜0.000 1；每周7 次及以下组与每周7 次以上组的内异质性达到高水平，均为I2=93%。总的分析可得出，中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力的干预效果会受到干预频率的影响。

2.5.4 干预周期

干预周期分为3 个月及以下与3 个月以上两个组别。3 个月及以下效应量最显著，达到大效应，d3个月及以下=0.68，p＜0.000 2；组内异质性，I23个月及以下=86%，I23个月以上=98%均属于高水平。总的分析可得出，干预周期是影响中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力的干预效果的重要因素。

图4 纳入文献漏斗图

2.6 敏感性分析

感性分析（sensitivity analysis）是检验研究结果是否准确、可靠的重要手段。具体是将每篇中的单个研究剔除后，进行二次的元分析，将二次元分析的结果进行合并后的效应量与原效应量进行比较，如果结果仍在原效应量的95%置信区间内，则说明本研究结果较稳定可靠。表4 所示，通过敏感性分析剔除某一篇文章对整体效应量d=0.85（p＜0.001）的没有显著影响，结果仍在原效应量的95%置信区间内。因此，可以判定本研究的元分析结果具有可靠性。

表4 剔除单个研究后整体运动耐力的合并效应量

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学分析

本次研究共纳入18 篇文献，其中RCT 文献共12 篇，类实验6 篇。RCT 文献的占比大，在一定程度上规避了偏倚的发生。其中只有2 篇文献在文中标明了分配隐藏的方式。因此人为因素所产生的选择性偏倚的情况仍可能发生，从而导致实验组的效果偏高。采用“盲法”的文献共3 篇。根据实际临床经验推断导致这类情况发生的原因是因为老年人在进行干预实验中设置盲法的难度较大。但这一定程度上会增加偏倚的风险、降低实验一致性、疗效的高估。所纳入的18 篇文献数据完整，其中有11 篇文献中明确报告了有受试者退出，保证了实验的严谨性与可靠性。总的来说，相关发表文献的方法学质量适中，存在较小的偏倚风险。

在以后的研究中应严格依据CONSORT 声明（Consolidated Standards of Reporting Trials）与 TIDieR 表（Template for Intervention Description and Replication），从而降低偏倚风险，提高实验的重现特点［29］。

3.2 中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力影响的总体分析

通过本次元分析可以得出，中国传统功法能对老年慢阻肺患者运动耐力的提升具有显著性作用，经过中国传统功法干预的老年慢阻肺患者6min 步行距离相对于对照组其提高了0.85 个标准差，具有统计学意义。后经过敏感性分析得出结果仍然维持在原95%置信区间内，说明本研究结果具有可靠性与稳定性。

中国传统功法历史悠久，是具有辅助治疗与预防两种功能为一体的运动。通过中国传统功法的练习可以提高练习者的肌肉力量和改善内脏器官机能。中国传统功法的特点主要表现为“意”“气”“力”三者的耦合；“动作”“医理”“适用”三者为一体的思想［30］。多项研究表明［31-33］，中国传统功法可以改善患者机体的免疫细胞与免疫细胞因子。具体表现为中国传统功法能够改善肺病患者的淋巴细胞（CD3+、CD4+）、血清免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）、外周血 CD3+、CD4+、CD8+和 NK 细胞水平［34］。在慢性肺阻塞患者的治疗中，能够针对性的改善患者的淋巴细胞与血清免疫球蛋白［35］，促进老年慢性肺阻塞患者肺功能的康复从而提高运动耐力。第二方面，中国传统功法可以提高老年人的心肺功能、血管弹力扩张指数、肺活量［36］，从而促进老年慢性肺阻塞患者肺功能各指标的改善。具体表现为：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%、6 min 步行距离的提高。通过中国传统功法的干预后达到无氧阈时的运动时间和最大摄氧量均以达到运动耐力的提高［37］。第三方面，现代医学将中国传统功法定义为是一种低强度的有氧运动［38］。运动康复可以提高副交感神经兴奋性从而降低静息时的心率，提高老年慢性肺阻塞患者的运动耐力［39］；运动康复在一定程度上能改善骨骼肌的抗氧化功能与氧化应急反应功能［40］，从而提高老年慢性肺阻塞患者的运动耐力。综上所述，老年慢性肺阻塞患者因为运动需要时得不到肺额外的做功、更大的通气量、更多气体交换［41-42］所导致的适应作用与肌肉功能紊乱可得到缓解；老年慢性肺阻塞患者因为运动中无氧阈出现较早，乳酸中的HCO3－水平较高，CO2和H+生成增多而导致的呼吸困难得到缓解，从而提高运动耐力［43］。

3.3 中国传统功法对老年慢性肺阻塞患者运动耐力的调节变量分析

中国传统功法干预老年慢性肺阻塞患者运动耐力的总体异质性较高（I2=95%），此结果可以推测出各单项离散效应量较大。为了保证研究的科学性与严谨性，本次研究使用了调节变量对异质性进行深入研究。一个变量M 受到受到其他变量X 或 Y 影响，此时 M 就是调节变量［44］。

1）干预内容方面。通过分析发现，八段锦的效应量在纳入的中国传统功法的文献中对老年慢性肺阻塞患者最为显著。有研究表明，肺功能中通气功能与换气功能的下降是运动耐力受限的主要原因［45］。此现象所产生的原因是因为慢性肺阻塞病人在运动过程中有气体交换障碍、肺通气量小、气流受限的现像［46］。这些现像导致慢性肺阻塞病人运动耐力下降。研究表示，八段锦运动因为其独特的腹式呼吸方式使得对应的肌肉（腹肌，膈肌）能够得到锻炼［47］，从而能有效改善慢性肺阻塞患者的肺功能与呼吸困难的症状［48］。在本次研究中发现，太极拳在一定程度上具有达到了中等效应量，但在统计学意义上存在一定的问题。五禽戏与六字诀在分析中未有显著性，这可能与纳入文献的多少有直接关系。通过分析可知，导致先前研究产生分歧的原因主要集中在各研究间干预措施不同、样本量小、文献质量低、以及干预次数时间相差太大。本研究严格根据PICOS 原则对文献进行筛选，同时严参考循证医学研究指南，采用Cochrane 系统评价的“偏倚风险评价”工具对纳入文献进行质量评价，一定程度上保证了结果的可靠性和准确性。

2）干预方案中的时间、频率和周期方面。通过分析发现，干预时间、干预频率与干预周期不成正相关关系。干预时间在30min 及以下的效应量达到最佳；干预频率在每周7 次以上的效应量最佳；干预周期3 个月及以下的效应量达到最佳。已有研究表明，在八段锦对慢性肺阻塞患者运动耐力与肺功能康复的最佳周期不同，运动耐力的最佳干预周期为3 个月而肺功能康复则是6 个月［49］，但八段锦运动干预慢性肺阻无论是3个月还是其他干预周期都能稳定提高运动耐力，这与本次纳入文献朱正刚研究中的结果一致［50］。据推测出现这种情况的原因为八段锦在研究中所扮演的角色有关。根据老年人以及老年肺阻塞患者的生理特点，综合八段锦的运动属性不难看出单次时间短、干预频率高的方式更适合且干预效果更为显著。

3.4 研究的局限性

1）“Cochrane 风险偏倚工具”存在主观性，可能会造成一定的评判偏差。因此，在两名研究人员采用独立双盲方式对纳入文献进行质量评价的同时，将来应考虑加入其他判定手段，最大程度降低主观评判误差。 2）在文献检索、筛选过程中，纳入文献不够全面。 3）纳入文献只有3 篇文献采用了盲法、2 项对分配方案隐藏进行了描述，导致总体的方法学质量不高。