抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司减轻肾移植术后急性排斥反应的作用*

郑文, 洪晖娟, 蔡娟娟, 陈赟, 黄春美

树兰(杭州)医院 1药学部， 2肾脏病科(浙江杭州 310015)； 3浙江省立同德医院感染管理科(浙江杭州 310012)

目前治疗肾功能衰竭较为有效的方法便是肾移植。但急性排斥反应(acute rejection)又是导致新发终末期肾病的主要原因[1-2]。急性排斥表现为移植术后1 h至6个月内，临床表现为发热疼痛、移植物肿大、移植物功能突然减退等。及时且有效地对肾移植排斥反应进行治疗，可以大大提高肾移植成功率。抗人T细胞兔免疫球蛋白(ATG-FreseniusS)是目前临床常用的多克隆抗体，通过杀伤淋巴细胞而用于器官移植的免疫诱导及急性排斥反应的治疗[3]。美国和欧洲[4]多个大型肝、肾移植中心研究显示：他克莫司治疗比标准CsA疗法急性排斥反应的发生率低。目前临床中主要采用他克莫司减轻肾移植术后急性排斥反应，虽然取得了一定的效果，但是患者的不良反应较多。因此，本文主要探讨抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司治疗肾移植术后急性排斥反应的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年9月接受治疗的肾移植术后急性排斥反应患者90例为研究对象，男48例，女42例，年龄24～61岁，病程1～6 d。使用数字盲法进行随机分组，分为对照组、观察组各45例。两组患者年龄、性别、病程、临床症状等一般资料比较，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)根据组织学检查结果或实验室检查、影像学检查的结果诊断为急性排斥反应，诊断符合《泌尿外科学》[5]；(2)首次接受同种异体肾移植的受者；(3)突发不明原因发热、尿量显著减少、血压升高，移植肾区胀痛、关节肌肉酸痛、心动过速、全身乏力等临床症状。

排除标准：(1)联合其他器官移植患者；(2)对本研究药物过敏者；(3)精神异常者；(4)哺乳期或妊娠期。

本研究所有患者本人及家属均知情，签署知情同意书，经我院伦理会批准通过(KY2022023)。

1.2 治疗方法 对照组给予他克莫司治疗(杭州中美华东制药有限公司，国药准字：H20084386，规格；0.5 mg*50粒)餐后口服，10 mg/d。观察组在对照组的基础上联合抗人T细胞兔免疫球蛋白(注册证号S20090069，安斯泰来制药(中国)有限公司，100 mg/5 mL)静脉滴注，100 mg/d，两组均进行7 d治疗。

1.3 指标检测

1.3.1 HLA-Ⅰ类抗原分型采用T磁珠分离 外周血T淋巴细胞,与补体一起加入Ⅰ类板中，孵育，染色，观察结果，确定抗原分型。HLA-Ⅱ类DNA分型，采用顺序特异引物聚合酶链式反应法，外周血的模板DNA，将DNA与Tag酶的混合物加入含引物序列的扩增管中，PCR扩增，电泳，拍照，确定等位基因。PRA水平的检测，将患者血清加入到包被HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原混合板中，用PRA检测系统软件分析结果。

1.3.2 酶联免疫吸附法检测血清IgG表达 对酶标板进行标记、对标准品进行稀释，然后设置成标准、空白、检测孔，标准孔添加标准品，空白孔添加终止液、显色剂，检测孔添加血清标本及抗体，封膜并摇晃均匀，在35℃保温箱内静置保存65 min后，给予去膜清洗，将水分吸干后各孔添加显色剂并摇晃均匀，待显色后加入终止液，空白孔为基准，使用酶标分析仪400 nm处测吸光值，计算IgG表达。

1.3.3 采用RT-PCR法测定IL-12P70、IL-4、IFN-γ相对表达量 采用IL-12P70、IL-4提取分离试剂盒(北京义翘神州科技有限公司)、IFN-γ试剂盒(上海继和生物科技有限公司)提取血液内RNA，用RTFQ-PCR试剂盒进行反转录反应，将cDNA，产物进行PCR扩增。条件参数为预火90℃预变性15 s，取出降温至80℃，变性10 s，迅速降温至65℃，退火10 s，温度保持55℃，延伸4 s，30个循环，重复实验3次。采用2-ΔΔCt方法计算IL-12P70、IL-4、IFN-γ相对表达量。

1.3.4 治疗效果评定[6]患者接受治疗后，临床症状减少(没有出现或较少出现发热疼痛状况、移植物状态稳定等)，经实验室检查(通过在实验室进行物理、化学的检查来确定送检物质的内容、性质、数量等特性)、影像学检查(包括X光检查、CT检查、磁共振检查、超声检查以及核医学检查，观察患者的影像检查结果)发现病情改善为显效(在实验室对患者血清的IL-12P70、IL-4、IFN-γ进行物理、化学的检查，检查物表现均趋向良性发展；影像检查中出现趋向好转影像)；患者接受治疗后，临床症状较减少，经实验室检查、影像学检查发现病情有所改善为好转；患者接受治疗后，临床症状没有发生变化甚至加重，经实验室检查、影像学检查发现病情没变化(检查物仍然呈现出不良状态、影像检查无明显变化)或加重(检查物不良状态加剧、影像检查中不良影像表现增多)为无效。总有效率=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。观察两组患者不良反应情况(低血压、休克、高血压、心悸),统计两组患者不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HLA及血清免疫球蛋白水平比较 两组治疗前HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、IgG表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、IgG表达水平低于两组治疗前；观察组治疗后HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、IgG表达水平低于对照组治疗后(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后HLA及血清免疫球蛋白水平比较

2.2 两组患者治疗前后血清IL-12P70、IFN-γ、IL-4表达比较 两组治疗前IL-12P70、IFN-γ、IL-4表达水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后IL-12P70、IFN-γ、IL-4表达低于两组治疗前；观察组治疗后IL-12P70、IFN-γ、IL-4表达低于对照组治疗后(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后IL-12P70、IFN-γ、IL-4表达比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义(2=1.047,P=0.306)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 例(%)

2.4 两组患者治疗有效率比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(2=7.601，P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗有效率比较 例(%)

3 讨论

移植肾失败的主要原因是术后的急性排斥反应所导致的，也是影响其长期存活和功能的重要因素[7]。伴随着人们普遍应用新型免疫抑制剂从而导致急性排斥反应临床表现不典型,增高了难治率,因此，抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司减轻肾移植术后急性排斥反应是目前的研究方向。

他克莫司又称之为FK506，是钙调磷酸酶抑制剂的一种，具有高度免疫抑制作用[8]。他克莫司的关键作用是通过抑制T细胞中产生的钙离子依赖型信息传导路径，从而对淋巴因子基因的转录起到影响作用，不仅影响T细胞的活性还抑制T细胞依赖B细胞的增生作用[9]。他克莫司常用于治疗器官移植后抑制急性排斥反应，能够使肾脏以及肝脏移植有特效，只要是因为减缓了T淋巴细胞介导的细胞免疫[10]。抗人T细胞兔免疫球蛋白对T细胞介导的免疫反应既有极大的抑制作用，并对B细胞的活化具有选择性预防，临床主要用于预防、治疗器官移植术后患者的排斥反应，对治疗排斥反应有很好的效果[11]。抗人T细胞兔免疫球蛋白具有免疫抑制作用，其安全性已经得到证实。研究表明[12]，治疗移植物急性排斥反应使用抗人T细胞兔免疫球蛋白抗体诱导治疗其效果较为显著。本研究显示抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司减轻肾移植术后急性排斥反应具有良好的效果。Esposito等[13]研究结果显示肝移植、肾移植、心脏移植、胰腺移植等的排斥反应与HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ有一定的联系，移植体上的HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ会参与机体抗体的结合过程，对移植后的排斥反应具有一定的影响作用。HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ主要存在于人类的血清以及体液中分子的可溶性形式，能够很好地观察移植排斥反应情况。有报道[14]，在移植模型中，发现移植时受体已经存在抗体的低水平IgG抗体，移植后这些IgG水平迅速上升，且在发生排斥时，异种移植物中有IgG和补体的广泛沉积。本文研究指出，抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司治疗可以降低HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、IgG表达，从而控制患者病情发展。

他克莫司不仅作用于T细胞[15]，还能减少IL-12P70、IL-4及IFN-γ等生成以及受体的表达[16]。他克莫司经常在移植出现的急性反应中应用，因为他克莫司可以使T淋巴细胞介导的细胞免疫得到移植，疗效较为显著[17]。IL-12P70、IL-4及IFN-γ，可以让淋巴细胞得到活化，还能是活化的T细胞得到分化，B细胞得到增殖，是机体调控免疫应答的重要因子，IL-12P70、IL-4及IFN-γ能够使免疫效应器细胞得到激发，进而是各种继发的细胞因子得到产生[18]。免疫排斥反应的发生常伴有IL-12P70、IL-4及IFN-γ基因高表达，在器官移植后，通过减少IL-12P70、IL-4及IFN-γ等因子的分泌可以阻断抗原递呈作用，已被证实[19]。抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司主要通过减少钙调蛋白依赖的蛋白磷酸酶来抑制活化的T细胞核因子的活性，减少IL-12P70、IL-4及IFN-γ的表达发挥免疫抑制作用[20]。本研究结果显示抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司下降IL-12P70、IL-4及IFN-γ水平，从而减轻患者的肾移植术后急性排斥反应，提高治疗有效率。

综上所述，抗人T细胞兔免疫球蛋白联合他克莫司降低患者HLA-I、HLA-II、IgG、IL-12P70、IL-4及IFN-γ的水平，有效减轻患者的肾移植术后急性排斥反应，改善患者的疼痛发热及移植体肿大等状况，提高有效率，加快康复进程，值得在临床推广应用。

利益相关声明：作者均声明无利益冲突。

作者贡献说明：郑文：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；洪晖娟：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；陈赟、黄春美：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；蔡娟娟：进行统计学分析。