动气针法合并等速训练治疗髌骨软化症疗效研究

李沿江，赵红霞

(重庆市中医院，重庆 400021)

髌骨软化症(Chondromalacia patellae，CP)是由多种原因导致的一种膝关节退行性病变。CP症状主要为膝前疼痛、半蹲痛、“打软腿”或“假绞索”等现象，其患病率为36.2%，好发于职业运动员及青少年，且女性偏多。目前，国内外治疗CP手段多样，但各自局限性明显，暂无特效治疗方法[1]。本研究采用动气针法合并等速训练治疗，以等速训练替代传统“动气”方式，缓解关节症状，强化关节肌力，改善本体感觉，为临床有效治疗该病、减少复发率提供依据和参考。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2020年6月至2021年5月重庆市中医院康复科门诊髌骨软化症患者为研究对象，年龄19～45岁。患者按就诊顺序并根据随机序号分为对照组(A)、试验组(B)，各30例。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

本研究经重庆市中医院医学伦理审查委员会批准，治疗方案形成文件并反复与患者及家属沟通，患者均签署知情同意书。主要器械材料：华佗牌一次性针灸针(0.25 mm×25 mm，苏州医疗用品厂有限公司)；多关节等速力量测试评价训练系统(System 4，美国Biodex)。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》及南方医科大学髌骨软化症实验诊断标准拟定[2]：有膝关节外伤史或劳损史；症状有膝前疼痛，髌骨后方疼痛，上下楼痛，下跪及深蹲时症状加重，长时间屈膝后突然站立时疼痛，有“假绞索”或“打软腿”表现；以下4种体征至少2种阳性：①髌骨挤压试验阳性；②将髌骨向内侧推移时，髌骨后内侧缘压痛；③伸膝抗阻试验阳性；④Clarke试验阳性；⑤髌骨研磨试验阳性，膝关节活动度正常；⑥有CP影像学改变；⑦当患者为CP早期、影像学未见异常者，查体排除髌腱炎、半月板损伤、滑膜皱襞综合征、髌前滑囊炎、胫骨结节骨软骨炎、髌下脂肪垫炎、鹅足腱炎、髌骨骨折、分离性骨软骨炎等疾病，并符合标准(1～4)则可诊断为CP。

1.3 纳入标准

①符合CP诊断标准；②患者均行膝关节MRI+膝关节正侧位片+髌骨轴位片；③年龄19～45岁；④均为单侧发病；⑤纳入研究前1周内未采取任何治疗，包括口服药物及局部膝关节治疗；⑥同意参与本研究者。

1.4 排除标准

①存在明显的关节畸形或关节不稳者；②膝关节部位有皮肤破损及皮肤病者；③给药前1周内曾使用非甾体类抗炎药者；④MRI或X线可见明显的髌骨倾斜、髌骨脱位及滑车发育不良改变者；⑤存在急慢性心肺疾病或脑血管疾病不能配合者；⑥有严重凝血功能障碍等血液疾病者；⑦膝关节有红肿热痛急性炎症反应及有感染征象者。

1.5 治疗方法

A组动气针法组：①连续2周行动气针法治疗，穴位选择：取上肢膝痛特效穴[3]：健侧肩中穴(肩髃下2.5寸)、火膝(手背小指第二、三指横纹内侧端)、心膝(手背中指第二指节正中央偏内侧五分)、胆穴(第三指第一指背两侧中央)、患侧足背火硬穴(第一、二跖骨前缘、行间之后)；②针刺的同时，嘱患者行走5～10 min，可下蹲、起立数次，或上下楼，疼痛稍减、关节活动稍顺畅后出针。

B组动气针法合并等速训练组：连续2周行动气针法治疗，针刺穴位同前，予以等速肌力训练替代行走、活动，等速训练方式如下：患者取坐位，屈曲髋关节与躯干成110°角，关节轴心设定为：股骨外侧髁与动力臂轴心相对。固定胸、腰部及大腿，动力臂固定在外踝上3 cm处。训练计划为等速向心肌力训练：60°/s，做30次膝关节屈伸抗阻训练，每10次休息30 s，为慢速训练。

治疗前对患者行健康宣教，嘱其优化生活习惯，劳逸结合。治疗期间，各组患者均禁止其他治疗手段。

2 观察指标

2.1 HSS膝关节评分标准

采用HSS膝关节评分标准(The hospital for special surger，HSS)于患者治疗前、治疗2周及随访4周分别进行评估。HSS评分为以下7项得分总和：①疼痛(30分)，包含行走时及休息时得分；②功能(22分)，包含室外行走、屋内行走及上下楼梯得分；③活动度(18分)，每活动8°得1分；④肌力(10分)；⑤屈膝畸形(10分)；⑥稳定性(10分)；⑦减分项目与使用辅具有关。得分越高表明临床疗效越明显，越低说明关节状态越差。

2.2 等速肌力测试指标

两组患者分别于治疗前、治疗2周及随访4周行肌力测试及本体感觉测试，测试方法参考“1.5”项下等速肌力训练方法：①肌力及总作功测试采用屈伸肌群肌力测试方法，测试结束后记录屈伸肌群的峰力矩(Peak torque，PT) 及总作功(Set total work，STW)；②本体感觉测试方法采用主动角度重现值(AAR)测试方案，主动角度重现测试值角度越小，提示位置觉越好。

2.3 统计分析

首先检查完成的病例数及脱落情况，确定统计分析的数据，结果采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，非正态分布资料采用中位数±四分位距记数，余结果用均数±标准差表示。HSS评分采用重复测量方差分析，STW、PT及AAR值比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者HSS评分比较

治疗前两组患者HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周及随访4周B组患者HSS评分明显高于A组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，A组患者随访4周HSS评分低于A组患者治疗2周、高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组患者随访4周HSS评分高于B组患者治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，B组患者随访4周HSS评分低于B组患者治疗2周，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者HSS评分比较 分)

注：与A组比较,aP<0.05；与本组治疗前比较,bP<0.05；与本组治疗2周比较,cP<0.05。

3.2 两组患者PT比较

治疗前两组患者峰力矩值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周B组患者峰力矩值明显高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3.3 两组患者STW比较

治疗前两组患者总功值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周B组患者峰力矩值明显高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者PT比较

注：与A组比较,aP<0.05；与本组治疗前比较,bP<0.05。

表4 两组患者STW比较

注：与A组比较,aP<0.05；与本组治疗前比较,bP<0.05。

3.4 两组患者AAR比较

治疗前两组患者主动角度重现测试值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周B组患者主动角度重现测试值明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者AAR比较

注：与A组比较,aP<0.05；与本组治疗前比较,bP<0.05。

4 讨论

CP是膝关节髌骨软骨面因创伤或劳损引起，以软骨面变性软化、破裂、脱落等退变为病理特征的膝前疼痛症。其发病机制复杂，目前暂无统一定论，但多数学者认为该病根源于髌股关节生物力学、动力学紊乱造成“姿势性错误”，以及以股四头肌、腘绳肌为主的长期动力性稳定失衡导致的软骨损伤[4]。

CP属中医学“筋伤”范畴，筋不束骨则关节不稳，屈伸障碍，《素问》有“膝为筋之府”“宗筋主束骨而利机关也”的说法，而针灸治疗则行之有效。任秋兰采用针灸配合手法治疗，结果证明，针灸对髌骨软化症治疗有效[5]。动气针法是董氏奇穴的特殊针法之一，其治疗中重视“输主体，重节痛”及与缪刺理论结合，取健侧特效穴与患侧病变远端输穴，使经气交互感应，遥遥相引，以使“气至病所”，加强针刺止痛及改善关节活动度的作用[6]。动气针法穴位多分布于“分肉之间”，多贴骨进针，行针后不仅可产生筋膜的机械牵拉，达到远端调控的目的，还可通过刺激筋膜内未分化的疏松结缔组织，调控自主神经重新分配吞噬细胞抑制炎性分泌物，减少引起关节挛缩的物质基础，使ROM运动最大化，发挥周围肌肉全部功能，可迅速缓解相关症状[7]。但针刺的影响及不规则运动却易造成患者肌肉的二次损伤，不利于关节稳定。

等速运动又称可调节抗阻运动，该运动可提供与患膝关节运动中肌力变化相一致的顺应性阻力，其安全、客观、准确及重复性被认为是评价肌肉功能及训练肌力的最佳方法[8]。训练中关节始终按预先设定的角速度恒速运动，使肌张力和力矩输出增高，提高训练效率，且不影响动气针法行针治疗，可提升针刺疗效。本研究中两组患者治疗后屈伸肌群峰力矩均有改善，A组屈伸肌力改善可能是由于针灸刺激信号与疼痛应激信号由同一神经反射至神经中枢，针刺信号抑制或延缓了疼痛信号上传[9]，从而达到了止痛作用，发挥了肌肉最大力矩输出。B组情况明显优于A组(P<0.05)，可能是等速训练对肌力的增强作用，更好地维持了关节稳定性，针刺信号改善了神经对肌肉运动的控制，增加了患者当前关节活动范围内可承受的最大负荷，提高了训练效率[10]。等速肌力训练可促进膝关节肌耐力及控制力[11]，治疗后A、B两组患者屈伸肌群总做功均有改善(P<0.05)，可能是动气针法通过下调MMPs和上调TIMP的表达保护关节软骨，增强了关节稳定性，减轻了关节疼痛，在一定程度上促进了快肌纤维向慢肌纤维转化，增强了肌肉耐力[12-14]，增加了总做功。B组患者屈伸肌群总做功均高于A组(P<0.05)，表明动气针法与等速训练发挥了协同作用。本体感觉是关节运动觉、位置觉的一种特殊表现形式，是对关节位置的静态和运动的感知、反射回应，以及肌张力调节回路传出活动能力的概括[15]，需要神经对信号加以整合、传递及肌肉控制的协调能力来完成[16]。王文龙等[17]证实，增强下肢力量训练可提高本体感觉，李菲等[18]以电针结合PNF技术改善了患者本体感觉。本研究中A、B组患者AAR明显改善，且B组患者改善程度明显高于A组患者(P<0.05)，B组患者动气针法合并等速训练后发挥了协同作用，等速肌力训练影响了肌肉用力的协调性及平衡性，更好地保护了关节，动气针法可通过改善信息输入与反馈能力，增强神经对肌肉的控制能力和动态稳定能力，减少疼痛对本体感觉的干扰，促进本体感觉进一步恢复[19-20]。两组患者HSS评分均有提高，且B组改善明显优于A组(P<0.05)，随访4周A组HSS评分较治疗2周降低(P<0.05)，B组HSS评分降低不明显(P>0.05)可能与动气针法合并等速肌力训练改善肌力明显，可持续维持关节稳定性有关。

综上，动气针法合并等速肌力训练治疗髌骨软化症协同作用明显，可有效促进屈伸肌群肌力强化，提高本体感觉，改善关节功能，优于单纯等速肌力训练治疗效果，对动气针法合并等速肌力训练的临床推广应用有积极意义。但本研究尚属初步探索，本次研究临床病例有限，今后将采用现代生物医学技术的方法进行机制研究，为规范化治疗及中医临床疗效提供更加可靠的数据支持。