宫腔镜组织切除系统与宫腔镜电切治疗宫腔病变的效果比较

梅 彤 汪利群 熊翔鹏 夏雷震

江西省妇幼保健院妇科，江西南昌 330000

传统宫腔镜电切术治疗宫腔疾病虽已广泛应用30 余年，但存在水中毒、宫腔粘连、子宫穿孔、空气栓塞风险，因此迫切需要寻找一种新的技术替代。宫腔镜组织切除系统是一种以机械能旋转管状宫腔内病灶切除系统[1]，同样应用于治疗宫腔疾病，近年来在临床上的应用逐渐增加。目前，国内有关宫腔镜组织切除系统与传统宫腔镜电切术的疗效比较方面的研究较少，因此本研究选取江西省妇幼保健院收治的250例有生育要求且已完成手术治疗的宫腔病变患者作为研究对象，旨在评估宫腔镜组织切除系统治疗多种宫腔疾病的可行性、效果及预后，并与传统宫腔镜电切方式进行对比，旨在为宫腔病变患者寻求理想的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年3 月江西省妇幼保健院收治的250 例有生育要求且已完成手术治疗的宫腔病变患者作为研究对象，按照手术方式的不同将其分为观察组（125 例，使用宫腔镜组织切除系统进行手术）和对照组（125 例，使用传统宫腔镜电切进行手术）。两组患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、病灶大小、初产妇占比、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省妇幼保健院医学伦理委员会审核及同意（20161011A）。患者及家属均签署手术知情同意书。

纳入对象：①经彩超或宫腔镜检查已经确诊存在子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔妊娠组织残留患者；②患者的病灶最大直径＜6 cm；③患者均仍有生育要求。排除标准：①不能完全排除子宫内膜癌可能者；②目前正在使用抗凝血剂或抗血小板药物（除外低剂量阿司匹林）者；③活动性盆腔炎或盆腔和阴道感染者；④已知或疑似凝血病或出血性疾病者；⑤有严重心脏、肝脏或肾脏疾病无法耐受手术的患者。

1.2 手术方法

向所有患者及家属详细说明手术方式，所有手术由同一名具有丰富手术经验的资深妇科医生完成。

观察组患者使用宫腔镜组织切除系统（商品名：美奥舒，Hologic Inc.，Marlborough，MA.）进行手术，该装置具有一个侧面的切割窗，其中包含2.5 mm 直径的切割刀片，其具有旋转的外斜面在8 075 r/min 下以3 个周期/s 的速度在3 mm 的外管内振荡。该系统包括组织去除装置，恒定等渗电解液灌注保持目标宫内扩张压力，连续抽吸适合组织病理学分析的切除组织。

对照组患者使用传统宫腔镜电切进行手术，宫腔镜系统（Olympus，OTV-S300）为外径10.0 mm 的硬性宫腔镜，持续灌流膨宫泵，膨宫液为生理盐水，先行宫腔镜检查，探明病变的部位、大小及数目，使用环形电极通电后对病变组织进行切除。

两组患者术后均予以屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（Bayer Weimar Gmbh &CO.KG，产品批号614B）口服3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术效果，包括手术时间、术中出血量、术中膨宫液体使用量、手术疼痛程度。其中，手术疼痛程度采用语言评分法（verbal rating scale，VRS）[2]评分进行评估。让患者根据自身感受说出手术疼痛程度，将疼痛划分为4 级：VRS 评分1 分为无痛，VRS 评分2 分为轻微疼痛，VRS 评分3 分为中度疼痛，VRS 评分4 分为剧烈疼痛。②比较两组患者的并发症发生情况。并发症包括水中毒、低钠血症、宫腔粘连。③比较两组患者的术后住院时间、术后恢复正常月经量占比、术后1 年内再次妊娠率及手术一次成功率。评估正常月经量的标准如下：正常月经量为每次月经16～25 片卫生巾，月经量过多为每次月经＞25片，月经量过少为每次月经＜16片[3]。术后1 个月，根据患者的彩超结果决定是否需要再次手术，由此来评估手术一次成功率。④比较两组的子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤复发率。

表1 两组患者一般资料的比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2或Fisher 确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术中膨宫液体使用量、VRS 评分及并发症总发生率的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量及术中膨宫液体使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的VRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术中膨宫液体使用量、VRS 评分的比较（）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、术中膨宫液体使用量、VRS 评分的比较（）

注 VRS：语言评分法

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较（例）

2.3 两组患者术后住院时间、术后恢复正常月经量占比、术后1 年内再次妊娠及手术一次成功率的比较

两组患者的术后住院时间、术后恢复正常月经量占比及手术一次成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的术后1 年内再次妊娠率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后住院时间、术后恢复正常月经量占比、术后1 年内再次妊娠率及手术一次成功率的比较[n（%）]

2.4 两组子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤复发率的比较

两组的子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤复发率的比较[%（n/N）]

3 讨论

子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤是最常见的宫腔疾病，其发病日趋年轻化，临床表现多为月经量多、周期紊乱、不孕等[4]。经过30 多年的发展，宫腔镜技术已成为诊治宫腔疾病的金标准，宫腔镜电切手术的操作简便直观、创伤小、恢复快，临床应用逐渐普及，但同时也是一把“双刃剑”，其手术风险大，掌握不到位，常发生并发症：如大出血、子宫穿孔、心脑综合征、水中毒、低钠血症、宫腔粘连等，甚至有空气栓塞等致命并发症发生的可能[5]。宫内妊娠残留是育龄期妇女常见的清宫术后并发症，可导致不规则或反复阴道流血、闭经等，甚至可能继发盆腹腔感染，影响妇女的生活质量及生育能力。临床上一般采用清宫术或宫腔镜下清宫术清除宫内妊娠物残留，如果妊娠组织机化明显、粘连或植入子宫肌层，或特殊部位残留，常规清宫手术往往失败。现宫腔镜电切术亦发展为该疾病的首选手术方案，但也仍然存在宫腔粘连、继发性不孕等风险[6]。

对比传统宫腔镜电切术，宫腔镜组织切除系统采用一种新型宫腔镜粉碎装置，其极高的旋切速度能一步到位快速切除宫腔内病灶，保证了手术切除效率，极大地缩短了手术时间，切除过程中能同时将碎组织抽吸收集在吸引装置内，使得手术视野更加清晰，病理标本完好收集，同时避免了反复多次进出宫腔导致的空气栓塞，明显减少了体液超负荷，降低了低钠血症、水中毒、子宫穿孔等严重并发症的发生率[7]。此外，宫腔镜组织切除系统的外径仅6.5 mm，较传统电切宫腔镜10 mm 的外径侵入性及损伤性更小，其切割刀头前后应用不同标记，使得定位更加准确，手术更加快速、安全、无创[8]。最重要的是，其独有的置于外侧面“切割窗口”内的刀片设计，刀片在设备内进行高速旋转，这种纯机械旋切原理，避免电切所产生的热灼伤，不易引起宫腔粘连[9]。目前，我国“三孩”政策全面开放，多数育龄期妇女仍有生育要求，而宫腔镜组织切除系统对子宫内膜不产生热损伤，大大降低了宫腔粘连的风险，对于提高此类患者妇女的生育率起到重要作用。

2009 年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）首次批准宫腔镜组织切除系统技术应用于治疗宫腔疾病[10]。有研究使用宫腔镜组织切除系统治疗42 例子宫内膜息肉患者，平均切除时间为39.4 s，95.2%的病例达到了完全切除，手术并发症发生率为4.8%，且均为轻度并发症[11]。Lee等[12]发现，对于3.0 cm 及以下的肌瘤，宫腔镜组织切除系统具有耗时较少，并发症低的优势。另一项研究中报道，使用宫腔镜组织切除系统治疗息肉及子宫黏膜下肌瘤导致的异常子宫出血，在12 个月内患者可以获得显著的、可持续的健康生活质量改善[13]。一项研究结果显示，门诊使用宫腔镜组织切除系统治疗124 例宫腔内病变患者，总体平均病理切除率为94.8%（息肉98.1%，子宫肌瘤73.7%）[14]。有研究比较宫腔镜组织切除系统清宫术与传统宫腔镜下妊娠电切术治疗胎盘植入的效果，结果显示，宫腔镜组织切除系统在手术一次清除率及术后月经恢复情况两方面有显著优势，但此研究局限性在于回顾性研究存在偏倚，并为单中心小样本，存在一定局限性[15]。有研究报道，32例无性生活的患有子宫内膜息肉和宫颈息肉的女性行宫腔镜组织切除系统手术，所有患者均顺利完成，且术中均未出现宫颈外伤、子宫穿孔或TURP 综合征（经尿道前列腺电切术）等并发症，术后处女膜均未损伤[16]。Daram等[17]报道了1 例使用宫腔镜组织切除系统成功治疗剖宫产瘢痕妊娠的病例，其术中、术后无严重并发症。Yu等[18]报道了2 例反复行清宫术后持续性子宫角妊娠的病例，使用宫腔镜组织切除系统进行手术，并将角部残留病灶完全切除，未出现手术并发症，且术后几个月内2 例病例都再次成功受孕。一项关于门诊的研究表示，宫腔镜组织切除系统是一种高效、安全、可行的门诊宫腔镜手术方法，且患者接受度高，只有7.3%的患者在术中感受到剧烈的疼痛，99%的患者表示将来可再次接受该手术或将此手术方式推荐给需要治疗的朋友[19]。

近5 年，宫腔镜组织切除系统治疗宫腔内病变已越来越普遍，但国内仍少有宫腔镜组织切除系统治疗宫内疾病的大数据报道，并且缺少其术后妊娠率的相关研究。因此，本研究进一步扩大样本量，将宫腔镜组织切除系统与传统宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔妊娠组织残留的情况进行比较，观察组患者使用宫腔镜组织切除系统进行手术，对照组患者使用传统宫腔镜电切进行手术，结果显示，观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量及术中膨宫液体使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后对照组发现6 例患者出现宫腔粘连，而观察组并未发现，但两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示宫腔镜组织切除系统较传统宫腔镜电切术的应用效果更佳，其中观察组比对照组手术时间更短，这可能是因为在术中直视宫腔内情况，在切割的同时有持续地吸引，这样不用取出器械也能保持术野的清晰，可以有效缩短手术时间，并且可以收集到完整组织标本进行病理检查。在术后对患者进行远期疗效及生育情况的随访结果显示，两组患者的术后住院时间、术后恢复正常月经量占比及手术一次成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的术后1 年内再次妊娠高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于宫腔镜组织切除系统对子宫内膜损伤较小所致。

综上所述，宫腔镜组织切除系统较传统宫腔镜电切术缩短了手术时间，减少手术出血量，可有效提高术后妊娠率，尤其适用于有生育要求的女性，为有生育要求的宫腔疾病患者提供了一种更加安全高效的治疗方法，有利于临床推广，将带来较好的社会效益。