基于四气五味理论刍议脾胃系病证用药

刘慧丽

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

制方遣药有以君臣佐使为依据者，有以功效为依据者，有以归经为依据者，四气五味理论，为中药药性核心理论之一，对指导制方遣药亦有重大意义。无独有偶，以药之气味理论临证遣方，亦可以气味之偏胜，达诊疗疾病、补偏救弊之效[1-2]。脾胃居中央，主四时，为气血生化之源，后天之本，气机升降之枢。脾胃不和，则他脏不安。本文从气味角度阐释四气五味与脾胃二者间的关系，旨在明确药之气味在病证遣方用药时具有重要意义。

1 四气五味理论的溯源

1.1 四气之溯源

“四气”一词始见于《礼记》，书云：“后发以声音……动四气之和，以着万物之理。”但未言明四气具体含义。《黄帝内经》为现存最早的中医理论的典籍，其从哲学及自然角度描述四气，并非单指药之四气[3]。如《素问·五常政大论》曰：“气温气热，治以温热，强其内守”。书中虽未言及具体药物的寒热温凉属性，但对后世指导寒热病证用药具有重要价值。《神农本草经》之序例篇章中，首次将四气与药物直接联系起来，其载：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气。”此外，书中又加入“平性”。中医学历来注重人与自然的整体观，为与春夏秋冬对应，故四气代指寒热温凉，一直沿用至今。

1.2 五味之溯源

西汉以前，药之五味理论框架已见雏形。春秋时期，已有典籍记载，如《周礼》谓：“以五气养之，以五药疗之，以五味节之”。但此时五味并非指酸、苦、甘、辛、咸五种滋味，而是多于五种，甚至高达七种。由于春秋战国时期深受五行思想的影响，遂将五味进行五行归属分类。《尚书》中首次明确五味的具体内容，为酸、苦、甘、辛、咸，其与五行对应关系为木-酸、火-苦、土-甘、金-辛、水-咸。而后，《黄帝内经》等医学典籍大多引征此理论，并与五脏联系，诚如《黄帝内经·素问》曰：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入。”文献表明，西汉及西汉之前，由于时代背景与哲学思想的影响，五味指饮食之滋味，未与中药之五味直接联系，直至《神农本草经》记载中药与气味之间密不可分，又历经前贤继承发挥，五味理论始对临证用药大有裨益。

2 药之四气五味简述

药性是指药物的偏性，是古人从医疗实践中反复验证，总结出来的理论，是对中药功效的归纳概括。四气五味作为其核心理论之一，丰富了对药效的认识。药之四气五味理论最早在《神农本草经》记载。药之四气也称四性，指寒、热、温、凉四种性质，是归纳药物寒热属性的理论[4]，以药物的偏性，纠正机体脏腑气血阴阳的偏盛偏衰，达到治疗目的。即《本草经集注》所言：“治寒以热药，治热以寒药。”如温热药附子、干姜、肉桂等，用于治疗手足厥冷、脾胃虚寒、阴寒内盛等寒性病证；寒凉药如黄连、金银花、知母等，用于治疗火热病证。药之五味指酸、苦、甘、辛、咸五种最基本滋味，广义之五味亦包括淡味和涩味。五味既指药物本身之滋味，亦指药物功能彰显之味[5]。究其功效原因[6]，大致有以下五点：其一为药物本身的滋味；其二为五行归属；其三为药物的功效作用趋势；其四为毒性反推；其五为以类相推。故此，五味之酸者能收能涩，可治遗精、遗尿、久咳等证；苦者能泻能燥能坚，可治大便不通、湿热下注、阴虚火旺等证；甘者能补能和能缓，可治脾胃气虚、吐泻转筋等证；辛者能行能散，可治外感、气血壅滞等证；咸者能下能软，可治瘿瘤、瘰疬等证。

3 四气五味与脾胃

3.1 升降既济以平衡气机

脾胃位居中焦，燮理气机，为气机升降之枢，气血生化之源，诸家论著皆强调脾胃在人体起着举足轻重的作用。诚如《黄帝内经》所言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”《景岳全书》亦言：“……是以五脏中皆有脾气，而脾胃中皆有五脏之气。”气机在人体表现形式为升降出入，在药物则体现在药性的升降浮沉，升浮为阳，沉降为阴[7]。四气中，温升热浮属于阳，凉降寒收属于阴；五味中，辛者散甘者缓为阳，酸者收苦者泄咸者下为阴。《四圣心源》指出：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”若脾不升，胃不降，中焦气机升降失常，则生痞满、䐜胀等病证，应以性温热味辛甘之品助脾升，以性寒凉味酸苦咸之品以助胃降，而具体运用时，需先准确辨证，再依据四气五味遣方择药，使气机归于平衡。

3.2 补虚泻实以调整阴阳

详察疾病虚实，对认知疾病及诊治疾病具有重大意义。有关虚实理论的记载，医家典籍探幽寻胜，如《黄帝内经》言：“百病之生，皆有虚实”“邪气盛则实，精气夺为虚”，皆强调了辨别虚实在分析疾病发生发展及诊治中的重要性。其治疗原则也已在《内经》提出：“实则泻之，虚则补之”。脾胃系疾病亦须详辨虚实，其虚者可用气温热、味甘补之，其实者可用气寒凉、味辛、苦泻之。诚如《辅行诀脏腑用药法要》所言：“脾德在缓，故经云：以甘补之，辛泻之。”又如《医学心悟》谓：“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之，以苦泻之。”“脾胃：味甘补，苦泻；气温热补，寒凉泻。”详察虚实为辨病治病的基本准则，然而，在临证中往往病机虚实夹杂者多，纯虚者或纯实者少。故遣药制方时，应熟知药性，以防重补重泻之弊。

3.3 燥湿相济以平衡阴阳

脾胃燥湿既济，以维持阴阳平衡。《长沙药解》云：“太阴之湿济阳明之燥，阳明之燥济太阴之湿，燥湿调和，中气轮转，是以胃纳脾消，吐利不作。”脾湿可润胃燥，使阳明戊土润而不燥，则胃气下降，并行传导之职。胃燥可温脾湿，使太阴已土温而不寒，则脾气上升，并行运化之职[8-9]。脾为阴土，主湿，若运化失职，清浊不分，则生飧泻、水肿、带下过多等水湿病证。湿为阴邪，应选用辛、温、苦之品祛湿。《脏腑标本寒热虚实用药式》将脾湿分为本湿和标湿，本湿以燥中宫、洁净府之法除之。燥中宫意指燥湿，用苦温之品燥之，经云：“脾苦湿，急食以苦燥之。”药如白术、橘皮、白豆蔻之属。洁净府意指使湿从小便祛之，用甘淡之品渗之，如茯苓、猪苓、木通之类。标湿为脾之经络受湿困者，以开鬼门之法使湿从汗而解，用辛温之风药胜之，经云：“风能胜湿”，药如葛根、防风、独活等。胃为阳土，主燥，多气多血，易化热化燥化火，伤津耗气。胃火有虚实之别，实者亢盛，热灼津液，则口干口渴；火热之邪，灼伤血络，则吐血、便血。虚火旺盛，则生中嘈杂、饥不欲食之证。实火者以苦寒之品泻之，如大黄、黄连、芒硝等，阴火虚以甘寒清补，如麦冬、天冬、沙参等。

4 四气五味指导病证用药

4.1 甘温以扶中焦之阳

经云：“形不足者，温之以气”，又云：“虚者补之，劳者温之”，针对脾胃虚寒导致的脘痞纳呆、脘腹冷痛、呃逆泄泻、倦怠乏力等病证，应予以温养之法[10]。如补中益气汤中之黄芪、人参、炙甘草；附子理中丸中之附子、干姜；黄芪建中汤中之黄芪、饴糖、生姜、大枣等。运用甘温扶阳之法时，需据罹患病证采用多法结合，才能取得佳效，如合用辛、酸味之品，达辛甘化阳、酸甘化阴之效。

4.2 甘凉养胃阴清胃火

胃喜润恶燥，以通为补。《素问》云：“燥者濡之”，叶天士则创立甘凉通补胃阴学说[11]，在《临证指南医案》指出：“甘濡润，胃气下行”“甘凉养胃为稳”。胃阴不足，则胃络不通，胃气不降，易生呃逆、不欲饮食、胃中嘈杂之证，运用甘寒或甘凉之品滋胃津、养胃阴、清虚火，可效如桴鼓。如麦门冬汤重用麦冬以生胃津；益胃汤、沙参麦冬汤伍以沙参、玉竹、麦冬等养胃阴。然滋腻药多用有碍胃之弊，可辅辛味药如陈皮以求滋中兼通，补而不滞。

4.3 辛苦以祛中焦之湿

湿指因机体水液代谢障碍而产生的病理产物，又有内湿与外湿之别[12]，前者与脾关系密切，后者多责之外邪。按寒热划分，又可分为寒湿及湿热，寒湿予以辛苦温以燥湿，湿热以辛苦寒以燥湿。如《内经》云：“湿淫于内，治以苦温”，又如《本草纲目》记载：“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”，《临证指南医案》指出：“以苦辛寒治湿热”，是故寒湿者，可用苦温之苍术、白术、陈皮等，方如二陈汤、平胃散之类。湿热者，可用黄连、黄柏、苦参等苦寒药，方如连朴饮、二妙散，可伍甘寒类药，淡渗泄之，从小便祛之，给邪之出路，方如六一散。

4.4 辛苦斡旋中焦气机

“辛苦法”雏形始见于《黄帝内经》[13]，后仲景创制半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方。诚如《重订广温热论》言：“味辛质滑，流利气机”，《临证指南医案》亦曰：“苦以降气”。故此，辛苦之味可助气机周流一身。《四圣心源》将中气视为气之根本，是气机升降之枢纽。辛为阳，宣散开通，助脾之清气左升；苦为阴，清泄降逆，助胃之浊气右降。脾胃不和则五脏不安，五脏为一整体，中气运转正常，其余四脏则各司其职，各安其所，继而使肝气升发、肺气下降、心火下移、肾水上升[14]。

4.5 寒热并用平衡脏腑阴阳

寒热并用思想首见于《内经》，仲景则秉承《内经》之宗旨创立诸多寒热合用方剂，如黄连汤、乌梅丸、大黄附子细辛汤等。寒热并用法适用于寒热错杂之病证，寒热错杂证按其病变部位可分为上热下寒、表热里寒等；按其真假性包括真寒假热、真热假寒；在脾胃系疾病中则包含胃热肠寒、胃热脾寒[15]等，以上病机责之脏腑阴阳失衡。故诊疗时，应当审察病证寒热主次、病位主次、真假寒热以遴选药物。单纯寒热病证以“治热以寒，治寒以热”为诊治宗旨，使用寒热并行之剂，使药物各循其道，以奏寒热平调之效。针对真寒假热或真热假寒，可予以反佐法[16], 方如白通加猪胆汁汤。

综上所述，四气五味理论为医者提供择药治病的新思路，正如缪希雍所云：“物有味必有气，有气斯有性”，李杲谓：“凡药之所用，皆以气味为主”。气与味相互联系，相互作用，既相辅相成，又相反相成，临证需注重“性味合参”。本文根据四气五味理论内容，归纳总结出甘温以扶中焦之阳、甘凉养胃阴清胃火、辛苦以祛中焦之湿、辛苦斡旋中焦气机、寒热并用平衡脏腑阴阳五种用药法度，旨在为临证用药提供参佐。依据气味制方遣药，不可拘泥于脾胃系病证，用药时亦不可拘泥一药一气一味，一种药物往往集多种气与味，须辅佐他药，使药性发挥到极致，临证才可奏桴鼓之效。