经剑突下入路胸腔镜胸腺切除术中的系统护理支持效果分析

马云霞 陈何伟 武晓丽

我院开展不同入路胸腺切除手术多年，积累了大量的病例资料。重症肌无力(MG)是一种累及神经肌肉接头的免疫性疾病，以骨骼肌易疲劳、肌力下降为典型表现[1]。MG发病大多与胸腺异常有关，经剑突下胸腔镜胸腺切除术是一种新的微创手术方式[2]，胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)因创伤小、疼痛轻、恢复快已成为胸腺疾病和MG手术治疗的主要方法之一[3]。剑突下入路经胸腔镜胸腺切除术是胸腔镜微创手术的又一次创新，真正体现了微创胸外科的优势[4]。但由于手术方式需要较高的技术性,使得护理配合较传统手术更为重要。本文以剑突下入路经胸腔镜胸腺切除为例，介绍该手术的护理方法及护理体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2019年3月重症肌无力科胸腺组实施的经剑突下入路行胸腔镜胸腺切除术MG患者60例，随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组患者男14例，女16例；年龄18～63岁，平均(40±23)岁；ASAⅠ～Ⅲ级；体重(65.6±15.4)kg；身高(162.6±14.9)cm。对照组患者ASAⅠ～Ⅲ级，男14例，女16例；年龄18～63岁，平均(41±22)岁；体重(64.9±15.2)kg；身高(163.1±15.0)cm。2组患者体重指数(BMI)均位于17.1～23.9 kg/m2的正常区间。本研究医院伦理委员会已批准，2组一般资料具有均衡性。

1.2 手术方法 剑突下入路胸腔镜胸腺切除手术均为单腔气管插管全身麻醉,该术式不需要插双腔气管导管，无需单肺通气[5]。采取仰卧位双下肢呈人字形分开[6]，分别于剑突下位置用12 mm戳卡建立观察孔，及双侧肋骨下缘锁骨中线处放置5 mm戳卡建立操作孔，术中站立于患者会阴侧正中，助手站立与患者右侧举镜子[7]。应用CO2人工气胸辅助暴露术野(压力8～12 mm Hg)。超声刀切开纵隔胸膜后,紧贴胸骨后切除心包旁、膈肌上、双侧膈神经至无名静脉之间的前纵隔脂肪。辨识无名静脉、胸腺静脉和膈神经,后切除胸腺[8]。切下的胸腺装入标本袋中取出，一般情况下不需放置引流管。术毕，带气管道管回病房，待满足拔管条件后再将气管导管拔除。

1.3 护理方法 对照组给予常规护理方法。试验组给予系统护理支持：(1)术前访视：包括年龄、体质、药敏试验、皮肤准备、交叉配血，女性是否在月经期。嘱托术前禁食水，取下假牙，避免佩戴首饰、手表等物品，使用安慰性、鼓励性语言对患者安慰。术前1 d(T0)利用焦虑自评量表(SAS)对60例患者的焦虑状况进行评定，评价患者有没有焦虑症状及焦虑的程度，并记录焦虑评分。(2)心理护理：患者入室后先进行语言安慰，提前进行心理干预。分别记录患者进入手术室后即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)焦虑评分。(3)术前手术物品准备：除常用器械包外,准备腹腔镜机,二氧化碳气罐,超声刀,普通电刀,提前检查设备性能是否完好,二氧化碳气罐压力是否正常，确保二氧化碳气罐有气可用。(4)巡回护士配合：患者入室后，重症肌无力患者一定要小心挪动，使用过床器过床，防止病人坠床或肢体损伤，给患者盖好薄被，避免不必要的肢体暴露。严格执行手术安全核查，核对患者信息无误。打开空调将室温控制到23℃。给患者铺升温毯，设定保暖温度40℃，打开暖风给患者保暖。根据手术体位需要，在患者骶尾部贴拜耳坦泡沫敷料(压创贴)防止压疮，妥善固定患者。建立静脉通路，协助麻醉师快速完成气管插管，使患者平稳度过麻醉诱导期。用旭特牌医用几丁糖膜(水凝胶护眼贴)贴敷患者眼外部，给患者提供相对密闭的潮湿的环境，预防暴露性角膜炎。体位摆放，患者麻醉后，采取平卧人字形体位，将患者臀部移至手术床背板折叠处，将腿板打开，双腿分开，双下肢夹角≥60°，骶尾部皮肤用软垫保护，防止神经损伤和压疮。双下肢固定牢固，术中头高脚低位<30°，保证患者身体下滑。右臂展开放置在拖手板上，外展不超过90°，约束带固定，左手固定于身体一侧。将胸腔镜摆放至患者头侧，连接电源、二氧化碳，大夫完成铺单后协助大夫连接腔镜，超声刀，电刀，吸引器。调节光源及气胸压力，二氧化碳气体流量从1～2 L/min开始，根据患者情况适当调整，气胸压力不宜过大，充气速度不宜过快[9]，维持气胸压力在8～12 mm Hg。术中密切观察患者病情变化，及时汇报患者每小时尿量。做好手术器械及敷料的清点，手术结束后将光纤，镜头妥善放置，腔镜、二氧化碳归位。(5)洗手护士配合：洗手护士提前30 min洗手上台，整理器械，检查腔镜器械的完整性，保证器械性能完好，与巡回护士共同清点器械。协助大夫完成消毒铺单，连接腹腔镜镜头，光源、二氧化碳、超声刀、电刀。术中观察大夫操作进度及时提供大夫所需器械，做到准确、快速传递器械，认真主动配合手术。严格执行隔离技术，术中切下的组织装袋取出，防止病理组织细胞切口种植。

1.4 观察指标 焦虑评分：焦虑自评量表(SAS)评价标准：共20道题目，每4个选项，1分是无或很少有症状，2分有一小部分时间有症状，3分较多的时间有症状态，4分绝大部分或全部时间都有症状。20题总分是初分，再乘以1.25得到总值，取整数部分为标准分，以标准分50分为界限，判断是否有焦虑。0～49分无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑。累计分值越高，代表焦虑程度越严重。(2)平均动脉压和心率：平均动脉压(MAP)=舒张压+1/3脉压。正常值70～100 mm Hg。(3)术中出血量。(4)术后随访：对两组患者自主呼吸回复时间、拔管时间、疼痛评分进行记录分析。疼痛评分根据视觉模拟量表(VAS)，0 cm：0分，无痛，无任何疼痛感觉；1～3 cm：1～3分，轻度疼痛；4～6 cm：4～6分，中度疼痛；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈。(5)护理质量采用自拟调查问卷进行评估， 包括环境管理、 设备管理、消毒隔离、手术流程、 护理操作等方面，分值 0～20 分，评分越高则护理质量越好。采集观察组和对照组护理质量问卷评分进行比较分析。

2 结果

2.1 2组不同时间焦虑评分、MAP、心率水平比较 T0、T1时患者焦虑评分、平均动脉压、心率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时患者的焦虑评分、平均动脉压、心率均增加(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者T0、T1、T2、T3时焦虑评分、平均动脉压、心率比较

2.2 2组出血量、自助呼吸回复时间、拔管时间、疼痛评分进行比较 试验组患者术中出血量少，术后自主呼吸恢复快，拔管时间短，疼痛评分低，各项指标优于对照组，2组比较差异有统计学意义 (P<0.05)。 见表2。

表2 2组出血量、自助呼吸回复时间、拔管时间、疼痛评分比较

2.3 2组护理质量评分比较 试验组护理质量评分均显著高于对照组， 差异有统计学意义 (P<0.05)。 见表3。

表3 护理质量评分比较 n=30，分，

2.4 术中未发生器械故障，患者未出现寒战，未发生角膜炎，患者未发生压疮。无中转开胸，胸腺组织均完整切除，术中神经保护良好，手术成功率100%。

3 讨论

系统护理支持，就是以患者为中心全方位、多层次的护理，包括术前访视，心理护理，正确摆放手术体位，术中正确使用仪器设备，手术室护理配合，患者围术期保护措施，术后随访。焦虑情绪的存在有时候会影响手术顺利实施,影响治疗效果。所以，护士应当端庄大方、态度和蔼、言语亲切，及时提供心理疏导，改善患者不良情绪[10]。细节护理模式能够有效提高手术室护理服务质量及患者满意度，改善进入手术室患者的心率、血压波动情况[11]。有研究认为经济状况、害怕手术疼痛、熟悉手术流程程度及熟悉医院环境程度是术前焦虑的影响因素。所以患者入室后，手术室护士针对患者具体情况，通过通俗易懂的口语化语言，介绍麻醉方法和手术方法，耐心解答患者疑问，同时给予患者安慰和信心，消除患者紧张、不安、焦虑和恐惧情绪。对患者实施人性化护理,可以明显改善患者的焦虑情绪[12],改善患者焦虑状况[13]。使患者的焦虑评分、平均动脉压、心率能够大幅度改善，患者的焦虑评分、平均动脉压、心率逐步下降好转。

因为重症肌无力患者肌肉力量薄弱，运动能力减弱，一定要小心挪动，使用过床器使患者平稳安全的过床，减轻患者被搬运时的痛苦，能避免在搬运过程中造成不必要的损伤。手术室护士要提前检查设备性能是否完好,二氧化碳气罐压力是否正常，确保术中器械故障率为零。术中及时巡视检查仪器设备使用情况，出现故障及时处理，减少术中器械故障发生率，确保手术安全顺利完成。手术患者各方面的保护越来越受到关切，尤其是贯穿整个手术过程的体温保护问题。采取充气毯保温可预防低体温及寒战的发生[14], 可以使患者的体温维持相对稳定[15]，可以降低手术带来的并发症，提高患者的舒适度和满意度，更好的促进患者的康复。

手术全麻患者常出现眼睑闭合不全，眼球外露，术前应用抑制腺体分泌药物也会导致角膜干燥，眼球外凸。如果术中眼部护理不当,可导致暴露性角膜炎,眼睑肿胀,结膜水肿等并发症[16]。医用水凝胶护眼贴贴敷,结合恰当的护理措施,能有效地预防全身麻醉术后暴露性角膜炎的发生[17]。医用几丁糖膜(水凝胶护眼贴)高分子凝胶层能够有效的湿润眼部，避免眼部干燥。贴敷患者眼外部，对眼部起到物理隔离、遮盖作用，湿润眼角膜，能更有效保护双眼,有效的避免手术中各种因素引起的眼角膜,眼结膜损伤，预防眼部并发症的发生。压疮是局部组织长时间受压，引起血液循环障碍，局部持续缺血缺氧导致局部组织溃烂、坏死。及时对患者使用泡沫敷料(压创贴)防止压疮，效果很好。应用压疮贴是术中预防压疮发生的一种好方法。围术期加强护理,能有效降低压疮发生率[18]，并能提高患者满意度。

胸腔镜手术使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术， 器械护士必须手疾眼快地配合手术，医生之间要全神贯注、紧密合作，以减少手术创伤[19]。减少术中出血，减少术中输血情况。减少神经损伤，保证胸腺组织完整切除，减少中转开胸率，提高手术成功率。CO2人工气胸对剑突下入路胸腔镜胸腺切除术患者的血气、肺内分流率、气道峰压、气道平均压及肺动态顺应性，有明显影响[20]。CO2人工气胸压力越大影响越大[21]。巡回护士根据手术医生需要及时调整气胸压力，以免造成气压伤，确保手术患者安全。系统化护理支持使手术室环境管理、设备管理、消毒隔离、手术流程、护理操作评分均显著高于对照护理组。