河北省二、三级医院急诊医师对肺栓塞诊疗情况的现状及分析

张明明 张瑛琪 游道锋 陈莹

近年来我国肺栓塞诊断例数迅速增加，已经成为临床常见病、多发病，严重影响患者的身心健康，由于临床表现极其不典型，导致较高的误诊漏诊率[1-3]，又由于各级医院及各级医师对肺栓塞的认识水平参差不齐，加上诊断后治疗不规范，从而导致肺栓塞诊断率低，误诊率及死亡率高。因此，早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要[4]。为了降低急诊肺栓塞误诊率、死亡率，本次通过问卷方式对肺栓塞相关内容进行调查，了解河北省二、三级医院急诊医师对肺栓塞诊治的实际情况，为合理组织不同级别医院急诊医师肺栓塞培训、推动肺栓塞诊疗提供数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2020年河北省急诊年会会场来自42家医院的242名急诊医师进行肺栓塞相关诊疗情况进行问卷调查，本调查为横断面调查，调查对象涉及二级医院急诊医师116人，三级医院急诊医师126人。

1.2 研究内容 该问卷由研究者在查阅相关文献的基础上设计，调查内容包括：(1)医师的基本情况，如性别、职称、所在医院，医院级别、从事临床工作年限；(2)问卷设计临床诊疗中是否明确接诊过肺栓塞患者，是否应用过相关量表进行肺栓塞风险评估、诊断方法、治疗措施等方面的知识。采用选择备选答案的方式(是、否)判断对所调查内容的了解程度。

1.3 调查方法 采用问卷调查方法进行研究资料的收集。由调查员逐一发送问卷，共发送问卷252份，收回问卷242份。

1.4 质量控制 调查员要求具备高年资专业医师资格及熟悉掌握本研究调查内容，调查数据要求细致、真实及完整，资料收回后，由专人对调查表进行检查、编码，发现问题及时与主负责人联系进行解决。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以频数、率、构成比等表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 共发放252份调查问卷，其中242份有效问卷，有效率为 96.0%。调查对象42家医院涉及二级医院急诊医师116人(47.9%)，三级医院急诊医师126人(52.1%)，其中高级职称急诊医师(主任医师13% 副主任医师38%)占51%，主治医师占30%，住院医师占16%，其他3%。见图1。

图1 问卷调查者职称分布情况

2.2 二、三级医院接诊患者及应用量表比较 三级医院急诊医师临床诊疗中接诊肺栓塞患者比例明显高于二级医院，差异有统计学意义(P<0.05)；三级医院急诊医师诊疗中应用相关量表进行肺栓塞风险评估比例明显高于二级医院，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 二、三级医院接诊患者、应用量表比较 例(%)

2.3 二、三级医院诊疗项目比较 三级医院急诊医师肺栓塞诊疗项目比例明显高于二级医院(P<0.05)。见表2。

表2 二、三级医院诊疗项目比较 例(%)

2.4 二、三级医院不同危险分层检查及治疗比较 三级医院急诊医师肺栓塞不同危险分层检查及治疗比例较二级医院对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 二、三级医院不同危险分层检查及治疗比较 例(%)

3 讨论

肺栓塞是因体循环栓子脱落堵塞肺动脉导致一系列呼吸循环功能障碍的病理生理表现，具有较高的致死率[5]，肺栓塞危险因素广泛存在于临床[6]，加之肺栓塞临床表现的非特异性，容易误诊为其他多种心肺疾病，误诊为循环系统疾病及呼吸系统疾病的肺栓塞分别高达52.18%和4.95%[7]，且已成为临床患者猝死的重要原因，随之引发医疗纠纷，故目前肺栓塞已构成医疗执业的重大风险，所以减少漏诊误诊和提高防患意识对于医务人员越来越重要。我国过去对肺栓塞的认识不足，近年来，我国在肺栓塞领域开展了一系列研究工作及推广工作，呼吁要全方位提升对肺栓塞的预防和诊治能力，从而减轻疾病负担[4]，并通过2018年 “肺血栓栓塞症的诊治与预防指南 ”的发表[8]，使得国内肺栓塞的诊断意识、规范诊治等方面取得了很大进展，但临床中仍存在误诊漏诊或诊断不及时、治疗不规范的情况，严重威胁患者的生命健康[9，10]。肺栓塞作为临床急危重症，是常见的三大致死性心血管疾病之一，故急诊医师对肺栓塞的认识水平及防治意识至关重要，目前中国急诊医师对静脉血栓栓塞症相应的诊断手段不足及该病诊治中相关细节的欠缺是导致急诊医师不能尽快确诊的一个客观和现实问题[11]。本研究调查河北省二、三级医院急诊医师对肺栓塞的了解状况，可以有针对性地进行继续教育，防止误诊、漏诊，降低该病的病死率。

目前急性肺栓塞的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图也缺乏特异性，故容易被漏诊和误诊。螺旋CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary arteriogra phy，CTPA)常能明确诊断，但费用高，许多基层医院尚不具备检查条件，结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学学会急性肺栓塞诊疗指南，推荐对怀疑急性肺栓塞患者采取三步走策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。临床可能性评估常用临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，其Wells评分是目前临床上应用最为广泛的肺栓塞可能性评分方法[12]，简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院；一经怀疑急性肺栓塞可行心电图、胸片、血气分析、超声心电图、D-二聚体、肌钙蛋白、脑钠肽等进一步检查。D-二聚体检测作为诊断急性肺栓塞 的可靠指标，具有操作简单、经济、无创、高灵敏的特点，易在各级医院推广开展，近年来推荐应用与临床可能性相适应的D-二聚体水平进行急性肺栓塞的诊断和排除诊断[13,14]。心脏生物学标志物肌钙蛋白、脑钠肽作为急性肺栓塞危险分层指标，在患者并发右心功能不全时两者水平升高，同时该指标升高提示患者预后不良，有研究报道肌钙蛋白、脑钠肽水平可以显著评估肺栓塞患者的临床病情，且中高危患者需要采取紧急救治措施；诊断首选CTPA，该检查具有无创、快速、图像清晰的特点，可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度[15]，据文献报道，其诊断敏感性和特异性均较高，是目前临床确诊肺栓塞的最常用的检查方法[16]，如因患者或医院条件所限无法行CTPA，则首选床旁超声心动图检查，以及时发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据；关于治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确对患者进行危险分层，然后制定相应的治疗策略。血流动力学不稳定的肺栓塞为高危；血流动力学稳定的肺栓塞，可根据是否合并右心功能不全和心脏生物学标志物异常情况将肺栓塞患者分为中危和低危；对于出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗，目前我国大多数医院采用的方案是阿替普酶50～100 mg持续静脉滴注，无需负荷量；对于抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和静脉血栓栓塞症复发，普通肝素、低分子肝素或磺达肝葵钠均有即刻抗凝作用；对于静脉滤器：不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍复发的患者，可选择静脉滤器置入；对于介入溶栓、碎栓或开胸手术治疗等手段，一定是基于传统的系统药物溶栓治疗存在禁忌证时方可考虑。

本调查问卷来自42家医院二三级医院急诊医师共242人，81%来自中高级职称，近半数以上(51%)来自高级职称，提示二三级医院急诊医师整体对肺栓塞的诊治水平均差，应在临床中提高肺栓塞认知能力并使诊治过程规范化；研究也发现三级医院急诊医师临床诊疗中接诊肺栓塞病人比例、诊疗中应用过相关量表进行肺栓塞风险评估比例；辅助检查心电图、胸片、血气分析、超声心电图、D-二聚体；诊断依据CTPA；治疗抗凝溶栓方面较二级医院均有统计学意义，说明二级医院与三级医院差距大，二级医院肺栓塞诊断意识差，确诊率低，治疗方面掌握程度低，分析可能的原因：(1)认为肺栓塞是少见病，对肺栓塞诊断意识差，对相关评分的认知程度低。(2)对诊断手段知晓率较低，医院条件所限尚未完全具备动脉血气分析、超声心电图、CT肺动脉造影检查，导致急诊医师不能尽快确诊。(3)治疗方面，绝大多数急诊科医师不能够了解现有指南推荐的治疗原则，可能与肺栓塞知识培训欠缺及诊断经历不足有关。

本研究也发现三级医院对于肺栓塞危险分层查心脏生物学标志物及治疗上中高危患者是否推荐常规系统溶栓治疗，如果血流动力学趋于不稳定的情况下，是否考虑溶栓治疗；对急性肺栓塞患者不推荐常规置入腔静脉滤器，如存在抗凝治疗绝对禁忌，可考虑给予置入腔静脉滤器较二级医院无统计学意义，说明三级医院在肺栓塞危险分层上及不同危险分层治疗方面认识不够，以致影响肺栓塞患者预后。

因此，提高肺栓塞认知水平，进一步行相关检查筛查明确诊断对减少漏诊具有重要意义，为了进一步提高二级医院急诊医师肺栓塞诊断意识及诊治水平，建议从以下方面提高：(1)加强基层急诊医生肺栓塞相关知识的培训，提高肺栓塞认知水平及临床诊治能力。(2)通过5G智慧网络平台，建立安全的转诊流程，尽早转诊到上级医院，以使患者得到及时救治。(3)结合二级医院实际情况，制定容易实施、规范合理、适用于本院的肺栓塞诊断流程。为进一步提高三级医院急诊医师诊治水平，建议从以下方面提高：(1)加强三级医院急诊医师肺栓塞诊断与治疗指南规范培训，提高肺栓塞临床诊治能力。(2)建立多学科诊疗平台即MDT，以提高三级医院肺栓塞规范化治疗水平，降低死亡率。

总之，应加强急诊医师尤其二级医院急诊医师肺栓塞相关诊疗知识的继续教育，提高急诊医师对肺栓塞的诊治水平，从而改善肺栓塞患者的预后。