MIPPO技术与改良Stoppa入路治疗骨盆前环骨折的疗效对比

李剑文 张伟凯 朱美芃 黄晖 夏成焱*

骨盆骨折属于致命性创伤，容易造成失血性休克及损伤多处脏器，死亡率可高达6%～35%[1]。在骨盆结构中，骨盆前环由于结构薄弱，当外力作用于骨盆时，往往首先发生骨折[2]。车祸、高处坠落及重物砸伤是导致骨盆骨折的主要受伤机制，常合并多处损伤，因此治疗充满挑战性[3-4]。目前临床上，骨盆前环骨折主要以手术治疗为主，研究表明以往的骨盆兜、外固定等保守治疗相比于切开复位内固定，临床效果欠佳，后期常发生疼痛、骨盆不稳、畸形等并发症[5]。

目前，改良Stoppa 入路治疗骨盆前环骨折使用较多，其比传统的髂腹股沟入路更具优势，且后期随访能获得良好的临床疗效[6-7]。该术式要求解剖复位骨折端、钢板坚强内固定，而这容易破坏骨折端周围血供，手术创伤大，需要结扎“死亡冠”（髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间粗大的吻合支），若处理不当，可能造成大出血。近几年，经皮微创钢板成形术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐渐兴起，其主要利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口，采用肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得骨折的有效固定。强调功能复位、尽可能保护骨折端周围血运，切口及创伤小，无需结扎“死亡冠”，更符合生物力学及微创理念[8-9]。然而，比较MIPPO技术与改良Stoppa入路固定骨盆前环骨折的研究较少。因此，本次研究的目的为比较MIPPO技术与改良Stoppa入路治疗骨盆前环的临床效果，从而更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②经MIPPO 技术或改良Stoppa入路治疗的骨盆前环骨折患者；③X线或CT确诊的骨盆骨折；④随访时间≥12个月且临床资料完整者。排除标准：①病理性、开放性骨折；②患有全身性疾病等无法耐受手术者。

1.2 一般资料

本次研究纳入2016年9月至2019年10月在华中科技大学同济医学院附属同济医院行手术治疗的34例骨盆前环骨折患者。其中MIPPO 技术组20 例，改良Stoppa 入路组14例。两组患者的术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者的术前一般资料比较

1.3 手术方法

MIPPO技术组：患者取仰卧位，在一侧耻骨上支体表投影处以耻骨结节角为中心做一2 ～4 cm 横行内侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，切开筋膜，钝性剥离显露子宫圆韧带/精索，将其拉向内侧进行保护，切开腹直肌外侧缘及腹外斜肌，显露耻骨结节、耻骨上支，沿骨膜下剥离、屈髋屈膝，做一通道；外侧自髂前上棘外上做一2 ～4 cm弧形切口，依次切开皮下组织、筋膜及肌肉，显露髂前上棘及髂骨内侧，沿骨膜下剥离做另一通道，两通道会合。将重建钢板塑形后，屈髋屈膝，插入钢板，位置合适后，依次钻孔、测深，钢板远近两端至少各置入两枚螺钉；C臂下透视钢板、螺钉位置合适。依层次缝合伤口，无需放置引流管。

改良Stoppa入路组：患者取仰卧位，自耻骨联合上缘约2 cm，做横行切口10 ～12 cm，将腹直肌钝性分离并牵开，显露耻骨联合及耻骨支；分离精索或子宫圆韧带，结扎“死亡冠”，沿骨膜剥离显露坐骨棘、四边体骨面，耻骨支及耻骨结节，仔细辨认骨折，用骨盆复位钳复位骨折，将重建钢板塑形后，放置于沿真骨盆入口的髂耻线浅面或髂耻线的内侧面。钢板位置合适，依次钻孔、测深，置入螺钉；C 臂下透视骨折复位好、钢板及螺钉位置合适；依层次缝合伤口，放置引流管，2 d后拔除[7]。

1.4 观察指标

（1）术中观察指标：手术时间、术中失血量、切口长度、ASA评分及术中透视次数。

（2）术后相关炎性指标：术后1 d 检测并记录患者的D-D 二聚体定量、降钙素原、超敏C 反应蛋白、血沉、白细胞计数和中性粒细胞计数。

（3）术后随访指标：术后住院时长、下地时间、完全负重时间、骨折愈合时间、Matta 评分等级、Majeed 功能评分及等级，以及并发症发生情况（伤口感染、伤口脂肪液化、股神经/股外侧皮神经损伤、盆部疼痛、髋关节弯曲受限）。术后骨折复位质量及功能恢复情况分别用Matta评分及Majeed评分进行评价。Matta评分标准[10]：术后骨盆X线上骨折最大分离距离≤4 mm 为优，＞4 mm 及≤10 mm为良，＞10 mm 及≤20 mm 为可，＞20 mm 为差。Majeed评分标准[11]包括疼痛、工作、坐、站立及性生活5个方面，总分为100 分：≥85 分为优，70≤总分≤84 分为良，55＜总分≤69分为可，≤55分为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料先进行正态性检验（Shapiro-Wilk 检验），符合正态分布的用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布采用中位数，极差（M，range）表示，用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）的方法检验。计数资料采用n（%）表示，用χ2检验（Fisher 确切概率法）的方法检验；等级资料采用非参数检验（Kruskal-Wallis H检验）的方法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，平均随访时间为（30.24±9.39）个月（20 ～60个月）。

2.1 术中相关指标比较

与改良Stoppa入路组相比，MIPPO技术组手术时间更短、术中失血量更低、切口更短，术中透视次数更少，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者术中相关指标比较（±s；M，range；n，%）

表2 两组患者术中相关指标比较（±s；M，range；n，%）

组别MIPPO技术组改良Stoppa入路组t/Z/χ2值P值例数20 14手术时间（min）131.35±34.01 211.29±39.90-6.282＜0.001术中失血量（mL）102.50（30 ～305）300.00（80 ～510）-3.908＜0.001切口长度（cm）10.80±3.64 14.79±1.20-4.116＜0.001 ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）5/8/7 3/6/5 0.022 0.881术中透视次数（次）1.95±1.10 3.57±1.28-3.951＜0.001

2.2 炎症指标比较

两组患者术前炎性指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后炎性指标对比，MIPPO技术组D-D二聚体定量、血沉及中性粒细胞计数明显低于改良Stoppa入路组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者术前、术后炎性指标比较（±s；M，range）

表3 两组患者术前、术后炎性指标比较（±s；M，range）

组别例数2 0 D-D二聚体定量（μg/mL）术前术后降钙素原（ng/mL）术前术后超敏C反应蛋白（mg/L）术前术后血沉（mm/h）术前术后白细胞计数（109/L）术前术后中性粒细胞计数（109/L）术前术后MIPPO技术组12.78（1.56-57.86）5.18（1.99-38.94）0.65（0.06-6.30）0.95（0.04-7.00）24.15（2.20-178.50）68.80（6.80-266.00）19.00（1.75-70.00）23.00（12.00-91.00）10.22（4.52-24.09）9.37±2.94 8.40（4.22-22.08）7.34±2.33改良Stoppa入路组Z值P值14 10.18（2.88-21.00）13.18（4.61-21.00）0.33（0.05-10.76）2.52（0.06-8.01）24.75（1.90-168.70）52.06（6.30-216.91）28.50（7.50-80.00）59.50（14.00-106.00）10.04（5.35-30.50）10.42±2.50 7.20（3.70-25.82）9.06±2.35 1.225 0.221-2.765 0.006-0.893 0.372-1.610 0.107-0.018 0.986-0.017 0.986-1.593 0.111-2.331 0.020-0.210 0.834-1.089 0.284-0.175 0.861-2.111 0.043

2.3 术后随访情况比较

相比改良Stoppa入路组，MIPPO技术组术后住院时长更短、下地时间更早，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表4）。两组患者的完全负重时间、骨折愈合时间、Matta评分、Majeed功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 并发症比较

MIPPO 技术组并发症发生率（20.00%）低于改良Stoppa入路组（35.70%），但差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

表5 两组患者并发症比较（n，%）

典型病例1：患者，女，71岁，车祸致左侧耻骨上下支骨折，采用MIPPO技术治疗（见图1）。

图1 A.术前X线示左侧耻骨上下支骨折；B、C.术前骨盆三维CT；D.术后2 d的X线示钢板、螺钉位置合适；E.术后4个月X线示骨折已愈合；F.术后9个月患者功能恢复良好，Majeed评分为优

典型病例2：患者，男，47岁，车祸致右侧耻骨上下支骨折，采用改良Stoppa入路治疗（见图2）。

图2 A.术前X线示右侧耻骨上下支骨折；B、C.术前三维CT；D.术后4 d的X线示骨折复位良好；E.术后1个月X线示骨折对位对线良好，骨痂生长良好；F.术后4个月X线示骨折已愈合

3 讨论

3.1 骨盆骨折手术治疗概述

骨盆骨折通常由高能量、暴力性损伤导致，容易造成盆腔脏器损伤及失血性休克，具有较高的死亡率，出血是造成患者早期死亡的主要原因[3-4]。相关研究表明，骨盆骨折患者发生血流动力学不稳定的比例高达15% ～30%，7% ～20%的患者同时合并多处损伤[12-13]。因此，早期的紧急处理极为关键，需要立即止血、稳定骨盆环[14]。骨盆骨折若治疗不佳，后期可能发生盆部慢性疼痛、畸形愈合、性功能障碍等并发症。目前，切开复位内固定已成为治疗骨盆骨折的标准治疗方案，治疗骨盆前环骨折的手术方式包括髂腹股沟入路、INFIX、经皮逆行耻骨螺钉固定术、改良Stoppa 入路等[6,15-17]，但这些方法均有不足之处。其中，改良Stoppa入路使用较多，普及率较高，该术式能够提供极大的、清晰的视野，完全暴露骨折端，直视下解剖复位骨折，能够获得较好的复位效果及临床疗效。但该术式也有局限性：①需要分离、结扎“死亡冠”，若处理不当，可造成大出血，对术者解剖要求较高；②要求解剖复位、坚强内固定，对骨折端血运破坏较大，不利于后期骨折愈合；③手术创面较大，术中失血量较多；④术后伤口出现感染、脂肪液化等并发症的几率高等。

近些年，MIPPO技术逐渐得到应用，该术式采用骨折端间接复位的技术，经骨折端两侧小切口，肌肉下插入接骨板，横跨骨折端进行桥接，螺钉固定骨折远近两端获得骨折有效固定。强调功能复位，尽可能地保留骨折端周围软组织血运。只需在骨折端内外侧各切开一2 ～4 cm的小切口，即可获得足够的操作空间。无需结扎“死亡冠”，对软组织损伤较小，失血量也少，再通过外侧切口固定钢板另一端，利用钢板稳定骨折。相关研究阐明，MIPPO技术是一项微创的手术方式，固定骨盆前环能够获得良好的临床预后，手术操作时间短，失血量少，并发症低等[18-21]。因此，本次研究对使用较广的传统术式（改良Stoppa 入路）与新兴的MIPPO微创技术治疗骨盆前环骨折的临床疗效进行比较，从而为临床治疗提供参考。

3.2 MIPPO技术治疗骨盆骨折的优点

本次研究中，MIPPO 技术组与改良Stoppa 入路组相比，手术时间更短，术中失血量少，切口更短，术中透视次数更少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。原因可能为：①改良Stoppa入路手术切口、创面大，创面持续渗血，手术出血量多。②改良Stoppa入路在沿耻骨支分离暴露过程中，需要仔细分离、结扎处理“死亡冠”，该过程耗时，特别是对于新手而言。③由于改良Stoppa 入路手术操作复杂，解剖要求严格，术中需要处理血管，同时要求保护周围的股神经、股动脉、股静脉等结构，因此手术时间相对较长。并且当出现术中出血量较多时，手术时间更长。④改良Stoppa入路直视下对骨折端进行解剖复位，需要边透视边复位、钢板固定，确保骨折端得到较好的复位，因此透视次数多于MIPPO技术。MIPPO技术只需在骨折端两侧做两个小切口（2 ～4 cm）即可完成手术，手术时间短，创伤小，出血量少。另外，透视次数也少，一般耻骨支骨折端移位不明显时，直接钢板固定、置入螺钉，透视一次即可。伴有耻骨支上下移位明显时，通过内侧小切口用持骨器夹持复位（操作空间是足够的），置入钢板、螺钉。并且MIPPO技术术后无需放置引流管，这与其他关于MIPPO技术的研究不同，其他研究者都要求留置引流管[8,22-23]。郑文洁等[19]在关于MIPPO 技术固定骨盆前环骨折的研究中，表明单侧骨盆前环骨折手术时间为30 ～40 min（平均37 min）、术中出血量为50 ～80 mL（平均为70 mL）。刘勇等[18]在其研究中也表明，MIPPO 技术固定骨盆前环骨折，手术时间为60 min（45 ～73 min）、失血量为215 mL（125 ～310 mL）。与本次研究结果一致，可见MIPPO技术手术时间短、失血少，实施起来快速、简便，学习周期短。

以往的骨盆骨折治疗的研究中，较少测定患者的相关炎性指标，而手术创伤越大，炎症反应越强烈，炎性指标越高，因为机体需要恢复免疫系统功能的平衡，保护机体[24]。本次研究表明，MIPPO技术组的炎性指标中D-D二聚体定量、血沉及中性粒细胞计数明显低于改良Stoppa入路组，表明MIPPO 技术手术创伤小，术后炎性反应较轻，利于术后恢复。临床上，骨科医生也通过患者术后的炎性指标来进行相应的抗炎治疗。

术后随访情况，MIPPO技术组术后住院时长、下地时间均短于改良Stoppa入路组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明其术后功能恢复较快，能够早期下地。至于两组患者的骨折愈合时间、完全负重时间等比较差异无统计学意义，但MIPPO技术组优于改良Stoppa入路组。可能是由于MIPPO技术手术切口小，失血量少，未放置引流管，因此伤口愈合快，疼痛刺激小，患者能够早期活动。其次MIPPO技术对软组织损伤较小，很好地保护了骨折部位及周围的血运供应，有助于骨折的愈合及软组织的修复。本研究中，MIPPO 技术组的Matta 评分及Majeed 优良率评分分别为95.00%、90.00%，优于其他研究[23,25]。并发症方面，MIPPO 技术组（20.00%）低于改良Stoppa 入路组（35.70%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。MIPPO 技术组：1 例术后出现股外侧皮神经损伤的表现，大腿外侧麻木，术后10 个月好转；1 例术后4 个月，剧烈活动后盆部疼痛，休息后好转；2 例出现术后患侧髋关节活动受限，考虑功能锻炼不积极所致，通过指导锻炼后改善，能够下蹲。改良Stoppa 入路组：1 例伤口感染，静滴抗生素、换药后愈合；1 例伤口脂肪液化，予以换药后愈合；股神经及股外侧皮神经损伤各1 例，主要表现为大腿感觉麻木、疼痛，后期好转；1 例术后患侧髋关节活动受限，无法下蹲。以上表明，MIPPO技术不仅手术操作快速、简便，而且还能保证临床疗效。

3.3 MIPPO技术临床经验总结

根据笔者对MIPPO技术的临床实践经验，总结操作技巧如下：①术前用记号笔标出内外侧切口位置、股动脉搏动区域，避免损伤股动脉等结构，也能缩短手术时间，消毒、铺巾后直接按照标记进行操作即可。②建立通道时，必须在骨膜下进行。因耻骨上支与“死亡冠”之间距离较窄，钢板和骨膜剥离器还是能够安全通过的，但一定得沿着骨膜下进行，以免造成医源性损伤。③建立通道时，建议使用双头骨膜剥离器。一是其长度较长，通道容易打通。二是用其圆头进行剥离，可以很好地贴附在骨面上，慢慢用力打通通道，这样可以避免损伤神经、血管，也能很好地控制力度、速度。④建立通道时，需配合同侧下肢的屈髋屈膝（故需要消毒同侧下肢），以松弛骨盆周围肌肉、韧带等结构，剥离通道时相对较容易。⑤做外侧切口，牵开软组织暴露骨盆内部时，动作要轻柔，避免损伤股外侧皮神经。⑥钢板两端螺钉的置入位置，外侧一般位于髂骨翼内侧板，内侧位于耻骨联合与闭孔内侧之间。当耻骨支骨折移位不明显时，直接置入钢板、螺钉即可。当耻骨支存在上下移位、分离时，通过内侧切口（空间不够时，可外延1 ～2 cm，此处皮肤松弛，容易牵开）用持骨器进行夹持复位，克氏针临时固定，置入钢板后，先置入内侧螺钉，后顶棒插入钢板外侧孔，往外推钢板，再置入外侧螺钉，可起到骨折端加压作用。如有必要，可在骨折端周围置入螺钉固定。

综上所述，MIPPO 技术手术时间短、术中失血量少、切口小、术后下地早等，能获得良好的临床疗效。且该技术学习周期短，易于掌握，值得推广。但是本研究也存在局限性：一是本研究为单中心、回顾性研究，可能存在病例的选择偏倚，未来需要多中心、前瞻性的队列研究来验证此次结论；二是纳入的样本量相对较少，需要大样本量来进行进一步的研究。