慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的影响因素分析

李 垚,陈万林,杨 平,冯卫涛

慢性心力衰竭病人由于心脏泵功能减退,肾脏血流灌注减少,加上神经内分泌系统的过度激活、应激反应损伤等因素,可并发肾功能损伤而发生心肾综合征[1-2]。调查显示,超过30%的慢性心力衰竭病人可并发Ⅱ型心肾综合征[3]。心肾综合征可显著增加慢性心力衰竭的临床治疗难度,增加病人的再住院率和医疗支出,使病人的预后恶化。随着我国老年慢性心力衰竭病人的增加,病程的延长,合并心肾综合征的病人也逐年增加,因此,制定更加有效的防治策略成为心内科、肾内科医师亟需面对的问题。本研究旨在探讨慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的影响因素,为临床防治策略的制定提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月—2020 年6 月收治的慢性心力衰竭病人127 例为研究对象。纳入标准:符合美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)制定的慢性心力衰竭诊断标准[4],以冠心病为心脏基础疾病,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;病人对本研究方案知情同意。排除标准:风湿性心脏病、扩张型心肌病等其他心脏病变导致的慢性心力衰竭;合并慢性肾脏疾病、内分泌疾病等对本研究检测指标有影响的疾病;临床资料缺失等影响本研究统计分析者。根据Ronco 等[5]发布的诊断标准,将并发Ⅱ型心肾综合征的71 例病人作为A 组,未并发心肾综合征的56 例病人作为B 组。A 组,男29 例,女42 例;年龄30～86(77.64±8.83)岁;NYHA 心功能分级:Ⅱ级15 例,Ⅲ级39 例,Ⅳ级17 例;慢性心力衰竭病程1～9(2.07±0.69)年。B 组,男37 例,女19 例;年龄32～81(70.16±8.02)岁;NYHA 心功能分级:Ⅱ级21例,Ⅲ级23例,Ⅳ级12例;慢性心力衰竭病程1～8(1.91±0.75)年。两组性别、年龄比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组NYHA 心功能分级、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 由专人查阅病人的病历资料,采集临床资料。资料收集完毕后进行汇总,由专人整理录入,建立数据库进行统计学分析。临床资料包括病人的姓名、性别、年龄、病程、NYHA 心功能分级、血常规、血脂、肾功能指标、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心脏超声检查指标等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;定性资料比较采用χ2检验;采用多因素Logistic 回归分析慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组实验室检查指标比较 A 组血小板计数(PLT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)、NT-proBNP 水平均明显高于B 组,而血红蛋白(Hb)水平明显低于B 组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组实验室检查指标比较(±s)

表1 两组实验室检查指标比较(±s)

注:WBC 为白细胞计数。

组别 例数 WBC(×109/L) PLT(×109/L) Hb(g/L) TC(mmol/L)A 组 71 7.02±2.16 213.43±65.07 108.58±14.14 3.98±0.87 B 组 56 6.43±2.25 175.44±55.90 118.25±20.84 3.45±1.12 t 值 1.501 3.473 -3.108 3.002 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L) UA(μmol/L) Cr(μmol/L) NT-proBNP(pg/mL)A 组 1.51±0.86 2.58±0.72 433.09±13.89 138.10±41.77 7 341.21±1 472.56 B 组 1.16±0.69 2.16±0.84 369.81±17.22 76.42±14.77 3 879.36±781.54 t 值 2.480 3.032 22.926 10.536 15.906 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组心脏超声检查指标比较 A 组左心室后壁厚度(LVPWT)明显大于B 组(P＜0.05),而左室射血分数(LVEF)明显低于B 组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组心脏超声检查指标比较(±s)

表2 两组心脏超声检查指标比较(±s)

注:LVEDD 为左室舒张末期内径;LA 为左房内径;RA 为右房内径;RV 为右室内径;IVST 为室间隔厚度;FS 为左室短轴缩短率。

组别 例数 LVEDD(mm)LA(mm)RA(mm)RV(mm)LVPWT(mm)IVST(mm)LVEF(%)FS(%)A 组 71 49.09±7.37 42.91±7.45 38.87±7.31 25.90±6.39 10.21±0.89 10.53±1.77 47.25±7.67 26.28±4.72 B 组 56 48.41±9.57 41.25±6.82 37.34±6.11 25.39±3.89 9.74±1.09 10.27±1.57 51.93±7.34 27.18±3.95 t 值 0.452 1.294 1.257 0.525 2.675 0.863 -3.479 -1.145 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的影响因素分析 以是否发生心肾综合征为因变量,以性别、年龄、PLT、LDL-C、UA、LVEF 为自变量,多因素Logistic回归分析显示,女性、高龄、PLT 升高、LDL-C 升高、UA升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的危险因素(P＜0.05)。详见表3。

表3 慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的多因素Logistic 回归分析

3 讨 论

慢性心力衰竭病人可并发肾功能损伤,而心肾综合征的发生可明显加重病人的病情,增加病人的死亡率,导致预后不良。肾脏血流动力学改变、神经内分泌系统过度激活、炎症反应及氧化应激、贫血等多种机制共同促进慢性心力衰竭病人发生心肾综合征[6]。肾功能损伤的发生可大大增加慢性心力衰竭病人的临床治疗难度,因此,及早识别和干预相关影响因素有助于更好地防治慢性心力衰竭病人发生心肾综合征。

本研究结果显示,女性、高龄、PLT 升高、LDL-C 升高、UA 升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的危险因素。随着年龄的增长,肾功能出现生理性减退,在血流灌注减少、氧化应激损伤等作用下,更容易出现肾功能损伤。高龄女性慢性心力衰竭病人更多,这可能是女性病人更容易发生心肾综合征的原因之一。临床研究显示,慢性肾脏疾病病人存在PLT 的过度活化,同时,慢性心力衰竭病人也可表现出PLT 功能亢进[7-8]。心肾综合征病人由于肾功能损伤,刺激机体上调儿茶酚胺的表达水平,增加颗粒膜蛋白的释放,导致PLT 的过度活化。同时,慢性心力衰竭病人血流动力学改变可导致神经内分泌系统的异常激活,引起血管内皮细胞损伤,这也是PLT 过度活化的机制之一[9]。血脂代谢异常、高尿酸血症均可增加心血管疾病、慢性肾脏疾病的发病风险。高尿酸血症可显著增加慢性心力衰竭病人不良事件的发生风险[10]。同时,相关研究显示,UA 水平升高可明显增加高血压病人早期肾功能损伤的风险[11]。过高的血清UA 水平可促使尿酸盐沉积,阻塞肾小管,引起局部炎症反应,导致肾间质纤维化、肾小球硬化而发生肾功能损伤[12]。LDL-C 可促使脂质沉积于血管内皮,加速冠状动脉硬化病变的发生,加重心脏、肾脏功能的损伤[13]。因此,应当重视早期干预慢性心力衰竭病人的血脂紊乱和高尿酸血症,降低心肾综合征的发生风险。杨雪卿等[14]研究显示,LVEF 降低是慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的独立预测指标。LVEF 降低说明心排血量降低,继而导致肾脏灌注不足、缺血,使肾功能下降;同时,肾脏灌注的减少可导致神经内分泌系统的激活,加重肾脏重构而使肾功能发生进一步损伤。因此,临床应重点关注低LVEF 的慢性心力衰竭病人,及早干预,预防和延缓心肾综合征的发生和发展。

综上所述,女性、高龄、PLT 升高、LDL-C 升高、UA升高及LVEF 降低是慢性心力衰竭病人发生心肾综合征的危险因素,临床应采取针对性的防治策略,改善病人的病情和预后。