八段锦联合血府逐瘀汤治疗对急性心肌梗死PCI 术后病人心功能的影响

周 菁,宋彤彤,赵斐然,冯 玲,樊 民

急性心肌梗死是临床常见的一种心脏危急重病。其发病大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上,冠状动脉内的粥样硬化斑块破裂继发血栓形成,导致冠状动脉血管持续完全闭塞,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血所致,常常引起剧烈胸痛,以及心功能急剧下降。如治疗不及时,常会导致严重不良反应。经皮冠状动脉介入术(PCI)是可快速再通闭塞、狭窄冠状动脉,使心肌供血状态得以恢复的治疗急性心肌梗死的常规术式,但PCI 术并不能消除急性心肌梗死的危险因素,术后早期康复及持续的二级预防是改善病人预后的关键。

心脏康复是一门新兴的交叉学科,从康复医学延伸而来,形成心血管医学的一个分支,现已成为心血管疾病治疗的重要组成部分。心脏康复可延缓动脉粥样硬化的发展进程,降低心血管疾病的再住院率和病死率,提高病人的生活质量[1]。除营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方以外,运动处方是心脏康复的重要组成部分,安全有效的运动能显著提高病人的运动能力,改善临床症状和心功能。目前,国内能够定期到医院进行运动康复训练的心肌梗死后病人比例较低。本研究拟将传统功法八段锦及中药血府逐瘀汤加载到急性心肌梗死PCI 后的早期康复中,探讨其对病人心功能的改善作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年12 月—2020 年12 月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科收治的急性心肌梗死PCI 术后病人68 例,随机分为对照组(33 例)与观察组(35 例)。对照组,男26 例,女7 例;年龄37～78(61.72±11.60)岁;心功能Killip 分级:1 级24 例,2 级9 例。观察组,男28 例,女7 例;年龄38～80(62.35±12.30)岁;心功能Killip 分级:1 级25 例,2级10 例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 急性心肌梗死西医诊断标准:①有典型的缺血性胸痛的临床症状;②心电图有典型的急性心肌梗死动态演变图形;③肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)或心肌肌钙蛋白 I (cardiac troponin I,cTnI)超过正常上限2 倍并呈动态变化。必须同时具备上述标准中的2 条或2 条以上方能入选[2]。

中医诊断标准:参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[3]中胸痹心痛的诊断标准。胸痹心痛-真心痛:病人表现为膻中或左胸部发作性憋闷疼痛。疼痛剧烈者,持续时间长达30 min 以上,伴有面色苍白,汗出,肢冷,甚至旦发夕死,舌淡暗,舌下瘀筋,苔薄,脉细、涩。

心血瘀阻证,主症:胸痛(胸部刺痛、绞痛、固定不移、痛引肩背或臂内侧),胸闷;次症:心悸不宁,唇紫暗;舌象:舌紫暗;脉象:脉细涩。在证候诊断时,具有胸痛、胸闷主症之一,结合次症及舌脉象,即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合冠心病急性心肌梗死诊断标准;②中医辨证属心血瘀阻型者;③性别不限;④自愿参加研究并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①重度神经官能症;②合并重度心肺功能不全、重度心律失常(快速心房颤动、心房扑动、阵发性室性心动过速、二度Ⅱ型房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞);③怀疑或确定有酒精、药物滥用病史,过敏体质或对两种及两种以上食物或药物过敏;④合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病;⑤近1 个月内参加其他临床试验。

1.4 方法 两组病人均参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》进行西药常规治疗、健康宣教。

1.4.1 观察组 在西医治疗的基础上加载血府逐瘀汤和八段锦训练。具体实施方法:急性心肌梗死病人PCI 后第2 天开始服用中药血府逐瘀汤,组方为当归9 g,生地9 g,桃仁12 g,红花9 g,枳壳6 g,赤芍6 g,柴胡3 g,甘草3 g,桔梗6 g,川芎6 g,牛膝10 g,浓煎1 包,每日1 次,温服,连续服用12 周。心肌梗死PCI 后第3 天开始呼吸训练,心肌梗死PCI 后1 周开始床边八段锦学习及训练。每次训练前后先进行5～10 min 准备及放松运动,每次练习时间为20～30 min,练习频率为每周3 次。病人出院后继续练习。

1.4.2 对照组 在西医治疗的基础上,进行自我锻炼。心肌梗死后1 周开始床边活动,每次活动时间为20～30 min,活动频率为每周3 次。病人出院后继续练习。

治疗周期:以连续治疗12 周作为1 个治疗周期,共观察2 个治疗周期。

1.5 观察指标

1.5.1 心功能指标 采用超声心动图测定病人PCI 术后第 2 天和 PCI 术后 24 周的左心室射血分数(LVEF)。抽取病人PCI 术后第2 天和PCI 术后24 周肘静脉血测定N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。统计病人PCI术后第4 周 和 第2 4 周6 min 步 行距离。

1.5.2 中医证候积分 观察两组PCI 术后第2 天和PCI 术后24 周中医证候积分的变化情况。

1.6 统计学处理 采用Excel 软件建立数据库,所有数据均用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示,治疗前后组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距离比较 心肌梗死PCI 术后第2 天,两组LVEF 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PCI 术后第24 周,两组LVEF 均较PCI 术后第2 天升高(P＜0.05),且观察组LVEF 高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。心肌梗死PCI 术后第2 天,两组NT-proBNP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PCI 术后第24周,两组NT-proBNP 水平均较PCI 术后第2 天降低(P＜0.05),但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。心肌梗死PCI 术后第4 周,两组6 min 步行距离比较差异无统计学意义(P＞0.05)。PCI 术后第24 周,两组6 min 步行距离均较PCI术后 第4周增加(P＜0.05),且观察组6 min 步行距离大于对照组,但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组干预前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距离比较(±s)

表1 两组干预前后LVEF、NT-proBNP、6 min 步行距离比较(±s)

与本组治疗前比较,①P ＜0.05。

组别 例数 LVEF(%)PCI 术后第2 天 PCI 术后第24 周NT-proBNP(ng/L)PCI 术后 第2 天 PCI 术 后第24 周6 min 步行距离(m)PCI 术后第4 周 PCI 术后第24 周对照组 33 44.33±4.11 50.70±3.72① 2 073.21±268.81 255.77±63.36① 310.03±27.10 447.75±25.46①观察组 35 43.91±4.75 52.23±5.76① 2 496.17±289.86 291.85±53.69① 308.94±27.05 452.23±26.60①t 值 0.388 -1.294 -1.070 -0.435 0.166 -0.707 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组干预前后中医证候积分比较 心肌梗死PCI术后第2 天,两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05);PCI 术后第24 周,两组中医证候积分均较PCI 术后第2 天改善(P＜0.05),且观察组中医证候积分改善程度明显优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表2 两组干预前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

组别 例数 PCI 术后第2 天PCI 术后第24 周 P对照组 33 13.67±3.65 3.97±0.45 ＜0.05观察组 35 14.71±2.73 1.69±0.20 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

急性心肌梗死是现阶段临床常见的一种急危重症。即使给予急性心肌梗死病人及时的PCI 治疗,但从病理学角度分析,急性心肌梗死病人的动脉粥样硬化生物学进程和危险因素并未因PCI 术治疗得以逆转、减缓和消除。急性心肌梗死后因心肌严重缺血坏死,常常导致心肌收缩运动减退、反常甚至停止,严重损害了心室的收缩功能。同时,急性心肌梗死后早期可出现左心室舒张期顺应性增加,而后左心室舒张末期压力的过度升高而下降。到急性心肌梗死的恢复期,由于左心室纤维性瘢痕的存在,左心室顺应性下降而导致心脏舒张功能不全。因此,急性心肌梗死后,病人的心功能有可能发生不同程度的恶化。

通常急性心肌梗死后24～72 h 内,心室重构已发生。早期主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张,心肌细胞坏死及心肌顿抑;晚期主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化,因此,急性心肌梗死发生后,无论是否行PCI 治疗,病人出现左心室收缩功能障碍的比例都很高。LVEF 与心肌的收缩能力有关,心肌收缩能力越强,则每搏输出量越多,射血分数也越大。反之,心肌收缩力减退,射血分数也降低[4]。

B 型利钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)能发挥强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应[5],BNP升高可拮抗被激活的交感及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性,急性心肌梗死后交感及RAAS 系统被激活,心功能越差,BNP 水平越高[6]。NT-proBNP 由BNP 前体分裂所形成。NT-proBNP 能在低于40 ℃的温度下至少保持稳定6 d,其稳定性明显好于BNP,且NT-proBNP 水平与慢性心力衰竭病人纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级相关[7-11],是评估病人心功能及预后的重要指标。

6 min 步行距离与运动峰耗氧量密切相关,可代替运动峰耗氧量作为一种简便易行的运动耐量试验[12]。研究发现,NYHA 分级越高,6 min 步行距离越短[13]。因此,6 min 步行距离也可被用来评估心力衰竭的严重程度及机体的剩余运动能力。

本研究发现,急性心肌梗死PCI 术后病人近期LVEF 均较低,NT-proBNP 水平较高,6 min 步行距离较短,与病人心肌梗死后心肌细胞坏死、心功能降低有关。PCI 术后第24 周,两组病人LVEF 均较PCI 术后第2 天升高,NT-proBNP 水平均较PCI 术后第2 天降低,6 min 步行距离均较PCI 术后第4 周增加,且观察组较对照组疗效更佳。

中医学认为,急性心肌梗死是一个本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。心脉闭阻不通,不通则痛,气血无以荣养心肌,不荣亦痛。因此,急性心肌梗死发生后,病人会出现胸闷,甚至胸部刺痛、绞痛、固定不移、痛引肩背或臂内侧,伴面色苍白、汗出、肢冷、舌暗、脉涩等血瘀气虚症状。血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》,组方中红花、牛膝、当归活血通经;柴胡、桔梗、枳壳宣降理气;生地、桃仁养阴通府。全方共奏化瘀通脉、行气止痛之功效[14]。也有研究显示,血府逐瘀汤中红花、牛膝、当归、桃仁有增加冠状动脉血流量、抗心肌缺血作用;柴胡可降低血浆胆固醇;枳壳有抑制血栓形成等作用[15-16]。因此,在常规西药基础上加服血府逐瘀汤可增加心肌组织灌注,减少心肌耗氧量,改善心肌循环,提高机体镇痛作用[17]。

八段锦锻炼动作缓和,简单易学,运动量可大可小,老弱皆宜。现代研究发现,八段锦运动能够改善血管内皮功能[18],使心肌毛细血管密度增加,提高心肌的血液灌注,从而改善心肌缺血、增强心肌的收缩舒张功能。有Meta 分析发现,与对照组相比,八段锦运动能提高冠心病病人的6 min 步行距离,提高LVEF,降低NT-proBNP 水平,缓解病人胸闷、焦虑、抑郁等[19]。张亚菲等[20-21]研究发现,急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内血管成形术后1～14 d 进行八段锦锻炼,能改善病人不适症状,提高生活质量,改善心功能和运动耐力。

综上所述,急性心肌梗死PCI 术后病人尽早开始八段锦锻炼联合血府逐瘀汤口服治疗,可以显著改善病人的中医症状。