扶正解毒法在病毒性心肌炎治疗中的应用

屈培荣,杨 光,刘兰椿,2,王 阶

心肌炎是指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病变,病人轻者可出现胸闷、轻度呼吸困难、胸痛等症状,重者可出现心源性休克和猝死[1]。若未接受适当治疗,高达20%病人可发展成扩张性心肌病和慢性心力衰竭[2]。在过去的40 年里,心肌炎最常见的病因是病毒感染,常见的致病病毒有肠病毒(如柯萨奇病毒)、腺病毒、疱疹病毒(如人类疱疹病毒-6、EB 病毒)、细小病毒B19等[3]。病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特异性炎症病变[4]。现代医学常采取抗病毒(包括人工合成的核苷类似物和干扰素)和改善心肌代谢(包括辅酶Q10、辅酶A 及维生素C 等)的方法来治疗该病。当病人心肌活检病毒呈阴性但仍有炎性细胞浸润时,可使用免疫抑制剂来进行治疗。当出现恶性心律失常时使用电生理手术辅助治疗。当血流动力学不稳定时应尽快给予机械辅助循环治疗等[5]。中医药在改善病毒性心肌炎病人症状和体征、缓解炎症反应、改善免疫和心功能等方面有显著的效果。本研究在综合古今文献的基础上,认为正气不足、邪毒乘虚内侵是病毒性心肌炎的病机,该病的中医论治当以扶正解毒,结合病毒性心肌炎病人的特点,进一步阐述“解毒法”和“扶正法”的内涵,以期为临床治疗病毒性心肌炎带来新思路。

1 病毒性心肌炎的病机是正气不足、邪毒内侵

病毒性心肌炎可归属于中医“温病”“心悸”“心痹”等病范畴,其病因病机在《内经》和《外感温热篇》中就有“复感于邪,内舍于心”“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的记载。该病的病位在心,常涉及肺、脾、肝。病人多因素体虚弱、饮食劳倦、情志所伤、感受外邪,导致气阴亏损,心神失养,或因痰浊、瘀血、气滞、热毒阻滞心脉,心神受扰而发病。现代医家认为病毒性心肌炎的发生多由正气不足、邪毒外侵或正气内虚、邪毒内伏所引起[6-8]。综上所述,正气不足、邪毒内侵是病毒性心肌炎的病机。

2 扶正解毒法治疗病毒性心肌炎

正气不足、邪毒内侵是病毒性心肌炎的基本病机。正虚包含“肺气不足,卫外不固”“气阴两虚,心神失宁”“脾胃失调,心无所养”;邪毒包括外感毒、痰湿瘀血毒、气滞毒。以证推其法,扶正解毒法是病毒性心肌炎的治疗大法。本研究将从“解毒法”和“扶正法”两方面阐述病毒性心肌炎的治疗。

2.1 解毒法 中医里“毒”的含义甚广,既可指病邪,又可指药物的属性,还可指病证,涉及临床各科多种疾病。就病因来看,毒邪可分为外毒和内毒。凡是来源于体外的有害于身体健康的物质皆可称为外毒,如外感毒(六淫毒、疠气毒)、虫兽毒、药物毒、食物毒等[9]。凡是来源于体内且人体不需要的,甚至对身体健康有害的物质统归于内毒的范畴,如痰湿毒、瘀血毒、气滞毒、火热毒、燥屎毒、尿毒等,是由机体自身物质代谢异常所致[10]。引起病毒性心肌炎的毒邪主要包括外感毒、痰湿毒、瘀血毒和气滞毒等,解毒之法应以祛邪为要,给毒邪以出路,即所谓邪去则正安。本研究总结出解毒法治疗病毒性心肌炎当轻清透气兼清热凉血以解外感毒、活血化痰以消瘀血痰湿毒、疏利气机以排气滞毒。

2.1.1 轻清透气兼清热凉血以解外感毒 病毒性心肌炎在发病前常见发热、倦怠乏力、咽痛、舌红、苔薄黄等风热邪毒袭表症状,随即出现胸闷、心悸、气短、胸痛等心胸部症状,其表现类似于温病邪入气营的症状。若温热邪气侵入气营,则病人病症较重,单纯使用清透药物恐病重药轻,耽误病情,当以轻清透邪之药物兼清热解毒、凉血解毒药物治疗该病[11]。丁书文教授认为本病急性期多由温热毒邪致病,治疗当以祛邪为原则,以清热解毒为常法,常用连翘、黄连、栀子、黄芩、金银花、板蓝根等组方,还强调通过观察咽喉和舌苔判别祛邪是否彻底,防止余邪留恋,病情缠绵反复[12]。《灵枢·经脉》:“心手少阴之脉……上夹咽,系目系”[13],心经上夹咽喉,且咽喉为肺卫之门户,病邪侵及心肺,多出现咽喉红肿疼痛,丁书文教授在拟方的基础上加入黄芩、赤芍、丹皮、牛蒡子、桔梗等解毒活血利咽之品,肃清余邪,如病人舌苔黄腻或白厚苔不退,则指示余毒尚在,应清解余毒则正气安。董建华认为本病多由外感温毒、肺卫失宣、内扰心神所致,或心之气阴素虚,邪毒乘虚内侵而表里同病,治疗当以清热透表为主,常用银翘散加板蓝根、丹参、玉竹、牛蒡子、桔梗等药,其中,牛蒡子、桔梗、板蓝根等解毒利咽之品防止病情进展[14]。病毒性心肌炎的发病过程中可见到卫气营血的证候特征,但是邪气主要在营分,邪毒易留恋而使病情缠绵难愈,故治疗当以轻清透气兼以清热凉血,并加以解毒利咽药物防止病邪留恋,毒热得清、心神得安则疾病可愈。

2.1.2 活血化痰以消瘀血痰湿毒 病毒性心肌炎的发病是由嗜心肌病毒感染心肌细胞引起的。病毒感染造成心肌细胞局限性或弥漫性的浸润,心肌细胞缺血缺氧,心肌间质水肿,心肌纤维变性、坏死或溶解,可看成是瘀血和痰浊形成的微观指征。温热毒邪,既伤心体也伤心用,耗气伤阴,灼津为痰,气不足无力运血则血瘀,痰浊瘀血又会阻塞气血的运行,加重病情。孙刚等[15]认为活血化瘀法是治疗病毒性心肌炎的重要环节,病人早期即使没有明显的瘀血征象,体内也可能存在瘀血,中后期胸痛、胸闷、舌暗有瘀点、脉迟涩等瘀血征象较为明显,临床常用红花、赤芍、丹参、茯苓、丹皮等活血化瘀药,瘀血较重时,使用制没药、制乳香、三七粉、土鳖虫等活血消瘀药。王振涛等[16]采用清热利湿化痰,佐以活血化瘀法治疗病毒性心肌炎获得良好疗效,常使用甘露消毒饮、藿朴夏苓汤、三仁汤、小陷胸汤、黄连温胆汤等清热利湿化痰,兼以赤芍、三七、旋复花、郁金、丹皮等活血化瘀药。痰湿和瘀血不仅是病毒性心肌炎的病理产物,也是该病的病因,存在于发病的各个阶段,故该病在临床治疗时可酌情使用活血化痰药。

2.1.3 疏利气机以排气滞毒 心在生理上可分为“血脉之心”和“神明之心”,临床上病毒性心肌炎病人多伴发情志不畅,故在治疗时既要关注“血脉之心”,又要重视“神明之心”对病人的影响[17]。“病之生也,不离气乎,而医之治病也,亦不离气乎”。在病毒性心肌炎的治疗中,无论病机是正虚还是邪盛,都应重视调理气机。正虚时,治疗中加入疏利气机的药物,可防止补益药物过于滋腻以碍脾胃,则气机得疏,毒邪可散,正气易复。邪盛时,在轻清宣透、清热凉血、活血化痰药物中加入调畅气机的药物,可助邪外出,进而达到生理机能的平衡。杨思进教授提倡在治疗病毒性心肌炎中使用柴胡、香附、枳壳、玄胡、川楝子等药物以调理气机,加以适当的心理疏导[18]。冯家昌[19]认为该病诊断的不确定性和病情的缠绵难愈性,使得病人木郁不舒,郁久化热伤及心之气阴,常用柴胡龙骨牡蛎汤疏肝养心,获得了良好的疗效。综上所述,在生理-社会-心理医学模式下,“双心同治”体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念,通过疏利气机的方法能明显改善病毒性心肌炎病人的症状和体征。

2.2 扶正法 中医的治疗大法可概括为汗吐下和温清消补八法,其中补法治临床过半之症[20]。《灵枢·百病始生》[13]中云:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”。病毒性心肌炎发病的内在因素是正气不足,其病位在心,涉及肺脾两脏。从脏腑辨证来看,该病多见肺气不足、脾气虚弱;从气血辨证来看,该病多为气虚和阴虚[21-23]。本研究将从三方面阐述扶正的内涵,即固护肺卫增强抗病邪能力、益气养阴复已损之气阴、补益心脾调整全身机能。

2.2.1 补益心肺,固护卫气 病毒性心肌炎由外而内、自外而发,若肺气不足,卫外不固,则易感受外邪而发病,临床可采用“补益心肺,固护卫气”之法治疗。《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉……复从心系却上肺”[13]。指出心肺在经络上相连。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃……经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”[24]。谓心肺在气血上相通,邪气袭肺,则通过经络流行之气、百脉所含之血上输心脏而为害,故在治疗上一方面要固卫气以拒邪入,利肺窍以驱邪出;一方面要补心之气阴以疗于心。刘弼臣教授提出“治心不止于心,调理他脏以治心”的理论,认为病毒性心肌炎的内因是正气不足,尤以心肺阴虚为主,治疗时重视从肺论治,临床常用药物有生脉饮和玉屏风散[25]。杨思进教授认为治疗病毒性心肌炎时应重视调理肺脏,肺为娇脏,易感外邪,温热毒邪侵袭则易耗伤肺气,进一步损伤心之气阴,此时当益气固表以补肺,并提倡在本病痊愈后,坚持服用1 周补益肺气药物如玉屏风散以巩固疗效[18]。总之,心肺同居隔上胸中,位置相邻,经络相连,气血相通,扶正时心肺同治,卫外抗邪能力增加,助邪外出则病易愈。

2.2.2 补益气阴,宁心定悸 病毒性心肌炎发病前一般有病毒感染史,毒邪侵及机体后逆犯于心,出现发热恶寒,咽痛,汗出,胸闷心悸,舌红苔薄,脉浮数或促;或寒热起伏,肌肉酸痛,恶心呕吐,腹泻纳呆等症状,与温病的发病及传变规律较为相似。张伯臾言:“温邪时毒,伤人阴血津液为其常”。温毒之邪侵袭人体,易耗气伤津,扰乱心神,故临床宜用“益气养阴、宁心定悸”法补耗损之气阴、平已乱之心神。丁书文教授认为气阴两虚是病毒性心肌炎的病因,同样也是疾病发展的必然结果,提倡将益气养阴法贯穿于病毒性心肌炎的治疗中[26]。发病早期及时用黄芪、生地黄、西洋参、玄参、麦冬等补气阴药阻断病情进展,中后期常用黄芪生脉饮以益气养阴、安神定悸。姜德友教授认为本病多因先天禀赋不足、正气虚弱则易感外邪而生,病机以气阴两虚为主,临床常用黄芪、百合、五味子、生晒参、麦冬等补气养阴[27]。沈博生教授[28]认为益气养阴法应早施、重用且长期使用,早施益气养阴法以控制病情、截断病邪的侵入,重用益气养阴法以稳定病情,防止心肌进一步受到损害,长期运用补益气阴法可提高病人免疫功能,改善预后,提高生存质量。

2.2.3 调理脾胃,宁心益气 基于“心脾相关”理论,病毒性心肌炎的论治可从“调理脾胃,宁心益气”入手。《灵枢·经脉篇》:“脾足太阴之脉……其支者复从胃,别上膈,注心中”[13]。可知心脾通过经络相连。“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。言脾气上通于心。脾胃为升降之枢纽,脾胃健运,升降有度,水谷精微可上充心肺以助血行;脾胃亦为后天之本,心之气血依赖于脾胃生化。若脾胃功能失职,化源不足,升降失司,血不养心,上焦失充,则邪毒乘虚入里,伤及心脏而发病。脾胃失调可以直接影响心脏,亦可通过影响肝脏和肾脏的功能共同导致病毒性心肌炎的发生。如“木赖土而荣”,脾胃气机不利,致肝之疏泄失职,从而加重气血紊乱;肾先天之本依赖后天之本脾的充养,脾胃失健,久则及肾,加重病情使得病毒性心肌炎缠绵难愈。郑梅生教授认为本病的发生根源于脾胃失调所致的气虚:脾胃功能失调,机体正气不足,温热毒邪乘虚侵及人体则病由此生,治疗中强调从未病先防或既病防变的角度顾护后天之本,常用的方剂有四君子汤、参苓白术散[29]。刘弼臣教授认为脾胃为生化之源,调理脾胃可使化源充足而心有所养,疾病可愈[30]。临床常用党参、黄芪、茯苓、炒白术等调理脾胃以和阴。综上,脾胃为气血之源,其气上通于心,其经脉与心相连,其五行与心相关,脾胃调和则五脏皆和,血脉充盈,心定神宁。扶正解毒法治疗病毒性心肌炎的基本思路见图1。

图1 扶正解毒法治疗病毒性心肌炎的基本思路

3 扶正解毒法治疗病毒性心肌炎的基础研究

扶正解毒法治疗病毒性心肌炎的机制包括抑制心肌细胞凋亡和心肌纤维化、抗病毒、抑制炎症反应、改善心功能和抗氧化能力等。西红花具有活血化瘀、凉血解毒、解郁安神的功效,有研究用西红花提取物干预病毒性心肌炎小鼠模型,发现西红花提取物可以明显缓解病毒性心肌炎小鼠心肌炎症反应、抑制心肌细胞凋亡和心肌纤维化,具体机制可能与调控心肌组织中caspase-3、caspase-9、Fas 及转化生长因子-β(TGF-β)/Smad 通路表达有关[31]。有研究认为三七总黄酮可通过调控miR-223-3p/叉头状转录因子O1(FoXO1)分子轴,缓解病毒性心肌炎模型细胞的炎症反应和细胞损伤[32]。有研究发现,汉黄芪苷能改善病毒性心肌炎小鼠心肌细胞炎症浸润、下调病毒mRNA 表达量、下调心肌炎小鼠血清炎性因子表达量,具体机制可能与调控蛋白激酶B(AKT)/核转录因子-κB(NF-κB)通路有关[33]。清营汤具有清营解毒、滋阴透热之功效,一项研究认为清营汤能调节小鼠血清炎性因子,可通过减少心肌组织胰岛素样生长因子1(IGF-1)的表达来抑制细胞凋亡,从而达到保护心肌的作用[34]。黄芪是治疗病毒性心肌炎常用的补气药[35],其治疗病毒性心肌炎的机制可总结如下:第一,抑制单核细胞趋化蛋白1表达,调节机体免疫应答,抑制炎症反应[36];第二,可降低心肌中病毒及其RNA 滴度,即有抗病毒作用[37];第三,可明显减少柯萨奇B3 病毒(CVB3)感染心肌细胞凋亡,可能与增加网腔钙结合蛋白表达,改善线粒体钙循环和缓解内质网应激有关[38]。补阳还五汤中重用四两黄芪为君,有补气活血通络之效,有研究显示其可以抑制心肌纤维化,具体机制可能与改善心肌基质金属蛋白酶(MMPs)/金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)的失平衡状态有关[39]。炙甘草汤具有益气滋阴、通阳复脉的作用,用于病毒性心肌炎气阴两虚型病人,有研究发现炙甘草汤可抑制心肌炎症反应从而减轻小鼠心肌组织受损情况[40]。

4 扶正解毒法治疗病毒性心肌炎的临床研究

中药在抗病毒、降低炎症反应、改善血液流变学、改善心脏功能和提高心脏免疫功能等方面,对病毒性心肌炎起到一定作用。一项研究针对临床45 例病毒性心肌炎病人,以扶正解毒法为主要治则,在西药常规治疗的基础上,用益气养阴解毒方,方中西洋参、麦冬、黄芪、五味子、生地益气养阴,蒲公英、黄连苦寒以清热解毒,甘草调和诸药,诸药共奏益气养阴、清热解毒之效。经过4 周治疗后,结果显示,养阴解毒方组在提高临床疗效和改善心电图疗效方面优于西药常规治疗组[41]。在一项纳入92 例病毒性心肌炎病人的随机对照试验中,对照组给予常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上施用稳心解毒汤30 d,方中金银花、桂枝、生石膏、玄参共用以疏散外邪、清热解毒;丹参活血化瘀、清心除烦;茯苓、白术、麦冬补益气阴;生龙骨和生牡蛎镇静安神,炙甘草调和诸药,诸药共奏清热解毒、宁心定悸之效。结果显示,稳心解毒汤组在改善临床疗效、心电图疗效、血液流变学、症状和体征等方面均显著优于常规治疗组[42]。荣心丸具有补益气阴、清热解毒、活血化瘀、复脉定悸的功效。有研究在环磷腺苷的基础上使用荣心丸治疗急性病毒性心肌炎患儿,发现相比于单独使用环磷腺苷,加用荣心丸在临床疗效、临床症状改善时间、血清学指标、心功能指标、心肌酶谱指标方面具有临床意义[43]。

5 小 结

病毒性心肌炎是常见的心血管疾病,该病的发生与热毒、痰湿、血瘀、气滞、气虚、阴虚等因素有关,以证推其法,扶正解毒法是病毒性心肌炎的治法。急则治其标:病毒性心肌炎发病急性期,热毒较甚而正虚不重,以轻清透气、清热解毒法为主,给邪以出路,辅以补益肺气之法,增加卫外抗邪能力;缓则治其本:病毒性心肌炎发病缓解期、迁延期和后遗症期,热毒不甚而虚象较显,以补益脾肺、益气养阴法为主,复已损之津液,调全身之机能,以活血化痰法为辅,使邪去正复。还需注意的是,若在发病过程中出现阴损及阳、阳气暴脱的危急情况,应立即回阳固脱、益气复脉以救急。目前研究认为扶正解毒法不仅可以改善病毒性心肌炎病人的临床症状和体征,在抑制炎症反应、抗病毒、改善心脏功能、改善血液流变学情况、提高心脏免疫功能方面也有一定的作用。本研究详细论述了“解毒法”和“扶正法”治疗病毒性心肌炎,以期为临床研究和基础实验研究拓宽思路。