集束化护理模式对老年重症哮喘气管插管患者康复进程及并发症发生风险的影响

祁鹏飞，邝 静

（平顶山市第一人民医院重症医学科，河南平顶山 467000）

重症哮喘（severe asthma，SA）是危及患者生命安全的一种危重疾病，患者常伴随呼吸困难、说话受限、紫绀等临床症状，老年患者由于身体素质差，疾病发展更快，无及时有效治疗将导致多种并发症发生，增加患者死亡率[1,2]。气管插管是改善患者呼吸功能的有效方法，但容易引起气管插管相关的多种并发症，需护理人员给予精心护理改善治疗效果。集束化护理是改善重症监护室（intensive care unit，ICU）护理质量的一种优质护理模式，其护理方案中主要包含3～5项简单明确、操作性强、相互关联且基于证据的循证实践措施集中应用于患者有助于提升护理效果[3,4]。但目前集束化护理不仅仅用于ICU，在各个医学领域均已展现出良好的实践效果。笔者搜集文献发现现阶段临床关于老年SA气管插管患者的相关研究尚不多见，具有探讨价值。因此，本研究选择平顶山市第一人民医院老年SA气管插管患者为研究对象，实施集束化护理模式，旨在观察应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平顶山市第一人民医院2021年1月～2022年6月老年SA气管插管患者120例，按照患者入院顺序分为2组，各60例。其中对照组男31例，女29例，年龄61～86岁，平均（73.69±6.03）岁，哮喘病程3～14年，平均（8.72±2.53）年；观察组男30例，女30例，年龄61～85岁，平均（73.22±5.73）岁，哮喘病程3～13年，平均（8.26±2.30）年。2组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通过我院伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合《支气管哮喘防治指南（2020年版）》[5]中关于SA的诊断标准；（2）患者年龄超过60岁；（3）患者及家属签署知情同意书；（4）动脉血氧分压＜60 mmHg，或伴二氧化碳分压＞50mmHg，具备气管插管指征。

1.2.2 排除标准 （1）自身存在免疫系统疾病；（2）伴呼吸道畸形；（3）精神障碍疾病，认知不清晰；（4）合并严重并发症；（5）有胃食管反流病史。

1.3 方法

1.3.1 对照组 常规护理。常规监护患者的生命体征，实施气管护理和呼吸机护理，遵医嘱为患者用药，提供营养支持。

1.3.2 观察组 集束化护理。（1）循证并制定集束化护理方案。由ICU护士长为组长，ICU主管护师为组员组成集束化护理组，干预前均接受集束化护理模式、气管插管护理、SA等相关专业知识和护理技能培训，全员通过理论和实践考核，具备专业水平。首先组长带领组员分析目前患者存在的紧要临床问题为减少气管插管相关并发症、促进患者快速康复，随后全员通过“知网”、“万方”、“PubMed”等搜寻国内外相关的随机对照实验、临床实践指南等证据，剔除证据质量等级不高的干预措施，并结合现实医疗资源和患者需求，最终选择3～5项核心干预措施制作为集束化护理方案。（2）集束化护理方案实施。①加强基础护理。ICU室温调节为25℃，湿度为55%，每天空气消毒机消毒30min。制定翻身时刻表，每2h翻身叩背一次，每天温水擦浴一次，每天四肢活动一次、按摩一次。每2h观察一次患者的各项生命体征、呼吸状况、精神状态、皮肤状态等并进行记录，病情加重者调节为每1h观察记录一次，同时将记录内容及时反馈给医生。使用肠内肠外综合营养支持，根据患者营养评估风险制定合理的营养方案，注意营养液的温度、浓度，每天多次检测患者的胃残留量，依据胃残留量调整营养支持间隔。②并发症预防及处理。对患者实施护理操作时严格遵循无菌原则，每8h进行一次口腔护理，包括口腔擦拭、口腔冲洗、漱口等，患者出现口腔分泌物时及时清理，避免吸入呼吸道引发肺部感染。每2h监听一次患者的痰鸣音，根据痰鸣音判断吸痰时机，采用负压吸痰和生理盐水湿化呼吸道等方式。③呼吸机及管道管理。24h监测患者液体出入量，针对不同呼吸困难程度的患者调节不同的呼吸机参数，如轻度呼吸困难给予低浓度吸氧，中重度呼吸困难患者给予高浓度吸氧，定时更换冷凝水，集水杯放置在呼吸机管道最低点。每2h检查一次患者的气管套管是否出现堵塞、滑脱、弯折等，及时纠正，并定时更换患者的呼吸机管道。④负性心理调节。护理人员每天与患者接触时多询问患者感受，对患者的担忧、害怕表示充分理解，告知患者目前治疗进展一切顺利，引导患者积极主动配合医务人员工作。及时转达家属的关心和问候，每天抽取15min时间与患者聊天，通过观察患者的表情判断患者的心理状态，缓解患者内心的焦虑和恐惧感，促使其保持正性积极态度。2组均护理至患者转出ICU。

1.4 观察指标

1.4.1 2组康复进程比较 记录2组患者机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间。

1.4.2 2组病情严重程度比较 干预前后采用急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）[6]评估2组患者的病情严重程度，该量表由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3部分组成，最高分为71分，其中以15分为界，15分以上为重症，15分以下为非重症，得分越高表明患者病情越严重。

1.4.3 2组并发症发生情况比较 统计2组患者干预期间呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、非计划拔管、气管堵塞、呼吸道损伤等并发症发生率。

1.4.4 2组焦虑、抑郁情绪比较 干预前后评估2组患者的焦虑抑郁情绪。汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评分标准：＜7分为无焦虑，7～20分为轻微焦虑，21～28分为中度焦虑，≥29分为严重焦虑，得分与焦虑程度呈正相关性；汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]评分标准：＜7分为无抑郁，7～16分为轻微抑郁，17～24分为中度抑郁，＞24分为严重抑郁，得分与抑郁程度呈正相关性。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0分析统计学数据，计量资料（机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间、APACHE Ⅱ评分、HAMA评分、HAMD评分）以（）描述，采用t检验；计数资料（并发症发生率）以（n，%）描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组康复进程比较

与对照组比较，观察组机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间较短（P＜0.05），见表1。

表1 2组康复进程比较（，d）

表1 2组康复进程比较（，d）

与对照组相比*P＜0.05

例数 机械通气时间 ICU治疗时间 总住院时间组别观察组 60 6.17±1.25* 7.59±1.03* 13.30±1.42*对照组 60 7.62±1.69 9.27±1.64 15.96±2.15

2.2 2组病情严重程度比较

干预前，2组APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，各组APACHE Ⅱ评分显著降低（P＜0.05），其中观察组降低更多（P＜0.05），见表2。

表2 2组病情严重程度比较（，分）

表2 2组病情严重程度比较（，分）

与对照组相比，#P＞0.05，△P＜0.01；与同组干预前比较，*P＜0.05

组别 例数 干预前 干预后观察组 60 22.37±1.89# 10.58±0.65 *△对照组 60 21.82±1.56 12.60±1.17 *

2.3 2组并发症发生情况比较

与对照组比较，观察组并发症发生率较低（P＜0.05），见表3。

表3 2组并发症发生情况比较（n，%）

2.4 2组焦虑、抑郁情绪比较

干预前，2组HAMA评分、HAMD评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，各组HAMA评分、HAMD评分显著降低（P＜0.05），其中观察组降低更多（P＜0.05），见表4。

表4 2组焦虑、抑郁情绪比较（，分）

表4 2组焦虑、抑郁情绪比较（，分）

与对照组相比，△P＞0.05，*P＜0.01；与同组干预前比较，#P＜0.05

组别 HAMA HAMD干预前 干预后 干预前 干预后观察组 21.68±4.29△ 13.87±3.04*# 20.11±4.27△ 14.16±2.78*#对照组 21.05±4.13 16.23±3.75# 20.59±4.53 16.82±3.37#

3 讨论

SA患者普遍存在不同程度的呼吸困难症状，而严重呼吸衰竭患者则需进行气管插管以改善患者的肺功能和呼吸状态[8,9]。但气管插管患者有诸多并发症风险，对临床护理工作有较高要求，因此ICU护理人员也在不断探索气管插管的最有效护理措施。

集束化护理模式是指集合一系列有循证基础的护理方法处理某种临床疾病，相较于单一应用某种护理方法，其共同实施时更能改善患者临床结局，该模式近几年在我国得到众多学者的认可，已应用于临床护理的各个专业领域[10-12]。但文献显示，该模式在SA气管插管患者中尚无充足实践证明。基于此，本研究以集束化护理模式干预老年SA气管插管患者，结果显示，干预后观察组与对照组比较，机械通气时间、ICU治疗时间、总住院时间明显缩短，患者APACHE Ⅱ评分有效降低（P＜0.05），提示集束化护理模式对加速患者康复，减轻患者病情有重要作用。本研究选择ICU经验丰富的护士长和主管护师组成集束化护理组，并通过专业培训确保参与护理的人员具备扎实的专业素养，可为后期护理过程的顺利实施打下基础。其次，护理小组人员根据集束化护理的指导，先确定患者存在的最紧要临床问题，然后通过循证、分析、筛查，最终选择出最合适的高质量核心干预措施制定出集束化护理方案并集中应用于患者。本研究纳入的核心措施包括加强基础护理、并发症预防及处理、呼吸机及管道管理、负性心理调节4项，相较于常规护理，本研究的基础护理更加细致、紧密，每隔2h护理人员为患者翻身、检查生命体征一次，并依据患者病情状态实时调整，报告医生，有助于医护人员密切掌握患者的病情变化，及时做出应对措施。此外，气管插管患者VAP、非计划拔管、呼吸道损伤等并发症风险较高，可加重患者病情，延长患者住院时间，对患者有不利影响[13]。因此本研究护理人员将并发症预防和处理作为护理重点，对患者加强口腔清洁管理、有效吸痰、湿化呼吸道，严密加强呼吸机监护和管道管理，能有效减轻患者呼吸道损伤，降低其VAP、非计划拔管、气管堵塞等并发症发生率。本研究干预期间对老年SA气管插管患者的并发症统计结果也指出，干预后观察组患者的并发症发生率显著降低（P＜0.05），与尹红梅[14]的研究结果一致，说明集束化护理模式能切实减少患者的并发症发生。患者并发症减少后，其病情严重程度自然降低，康复进程随之加快，护理效果得到明显改善。另外，本研究护理人员还极为关注患者的负性情绪，干预期间通过不间断的心理沟通帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪，最终促使患者焦虑、抑郁评分降低，得到了满意的护理结果，进一步证实集束化护理模式的优越性。

综上，集束化护理模式干预老年SA气管插管患者后，对患者并发症发生率和康复速度有积极影响，且能提升治疗效果，改善患者负面情绪。