ITP患儿APA与IVIG治疗效果、Treg细胞、Th17细胞的关系

贾万理，杨 阳△，晋 婕，苏立贞，孟 洁，刘羡伟，高 楠

1.西安高新医院输血科，陕西西安 710075；2.西安金域医学检验所有限公司，陕西西安 710018；3.西安高新医院生殖医学科，陕西西安 710075；4.西安高新医院检验科，陕西西安 710075

免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，皮肤和黏膜出血是主要临床表现，儿童是急性ITP的主要发病人群[1]。ITP的发病机制尚不完全清楚，其主要机制是患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多及免疫介导的巨核细胞产生血小板不足[2]。目前，ITP尚无根治方法，临床上主要以对症治疗为主。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、糖皮质激素等多种方法被用于ITP患儿的临床治疗，但部分患儿会产生耐受及治疗效果不佳等，严重影响预后，甚至会危及生命[3]，因此寻找一种能预测ITP患儿治疗效果的指标显得至关重要。抗血小板抗体(APA)是一种自身抗体，有研究显示，APA在ITP患儿的阳性表达率较高，抗GPⅡb/Ⅲa IgM抗体与出血严重程度之间存在关联[4]，提示APA检测可能有助于ITP患儿预后和治疗的决策指导。本研究探讨了ITP患儿APA与IVIG治疗效果及调节性T细胞与辅助性T细胞17比值(Treg/Th17细胞比值)的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2021年12月西安高新医院收治的160例ITP患儿作为研究对象。纳入标准：原发性ITP，符合《2019年美国血液学会免疫性血小板减少症指南》[5]中儿童ITP的诊断标准；新诊断为ITP(病程小于3个月)；年龄≤12岁。排除标准：继发性ITP；伴有急慢性感染、活动性出血等。按照APA检测结果将其分为APA阳性组(76例)与APA阴性组(84例)。APA阳性组男40例，女36例；年龄1～10岁，平均(4.12±1.78)岁；血小板计数(PLT)为(4.27±1.05)×109/L。APA阴性组男45例，女39例；年龄1～12岁，平均(4.53±1.61)岁；PLT为(4.80±1.16)×109/L。两组年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经西安高新医院医学伦理委员会审查批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 治疗药物：醋酸泼尼松片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020675)，口服，1 mg/(kg·d)；静脉注射用人免疫球蛋白(IVIG，浙江海康生物制品有限责任公司，国药准字S19993039)，静脉注射，0.4 g/(kg·d)。连续治疗5 d，治疗期间每2天检测1次患儿血常规及凝血功能。于治疗第14天进行治疗效果评价。治疗期间未输注血小板。

1.2.2效果评价 按照文献[6]报道的标准对治疗效果进行评价。(1)完全反应：PLT>100×109/L，没有出血症状；(2)有效：PLT>30×109/L且较基线水平升高2倍及以上，无出血症状；(3)无效：达不到以上条件。治疗总有效率=(完全反应例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3APA、PLT及Treg/Th17细胞比值检测 (1)APA检测：于治疗前采集患儿外周静脉血3 mL，离心获取血清，将冻干血小板(抗原)与血清等比例混合，于37 ℃孵育30 min，蒸馏水洗涤5次，加入抗人IgG与红细胞，使用专用离心机进行离心，观察检测结果。判定标准：红细胞部分聚集或平铺在底部判定为阳性，红细胞平滑聚集在底部中央判定为阴性。(2)PLT检测：于治疗前及治疗第14天采集患儿外周静脉血3 mL，采用HF-3800全自动血细胞分析仪(上海寰熙医疗器械有限公司)测定PLT。(3)Treg/Th17细胞比值检测：于治疗前及治疗第14天分别采集患儿外周静脉血3 mL，采用Percoll分离液分离外周血单个核细胞，然后对Treg细胞、Th17细胞进行标记，再采用BD FACSVia流式细胞仪测定Treg/Th17细胞比值。

2 结 果

2.1两组治疗效果的比较 APA阳性组完全反应48例，有效15例，无效13例，治疗总有效率为82.89%；APA阴性组完全反应30例，有效14例，无效40例，治疗总有效率为52.38%。APA阳性组的治疗效果明显优于APA阴性组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2两组PLT及Treg/Th17细胞比值比较 治疗第14天，两组PLT、Treg细胞及Treg/Th17细胞比值较治疗前明显升高(P<0.05)，Th17细胞较治疗前明显降低(P<0.05)，且APA阳性组PLT明显高于APA阴性组(P<0.05)，但两组Treg细胞、Th17细胞及Treg/Th17细胞比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3APA、PLT与治疗效果、Treg细胞、Th17细胞的相关性 Spearman相关性分析显示，APA与治疗效果呈正相关(r=0.472，P<0.05)，与Treg细胞、Th17细胞均无明显相关性(r=0.086、-0.109，P=0.317、0.253)；PLT与治疗效果、Treg细胞呈正相关(r=0.472、0.508，均P<0.001)，与Th17细胞呈负相关(r=-0.412，P<0.001)。

表1 两组治疗前后PLT及Treg/Th17细胞比值比较

3 讨 论

目前，儿童ITP的发病机制并无定论，但关于免疫介导的病理机制在儿童ITP中的研究得到了很大发展，临床上治疗ITP患儿的目标是将PLT恢复到能满足止血要求的水平[7]。IVIG是来源于健康捐赠者血清的血液制品，含有健康人血浆中所有的特异性抗体成分，主要是IgG，以及少许IgA和IgM，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用[8]。IVIG已经成为临床治疗ITP患儿的主要手段，但是部分患儿对于其治疗反应性并不高，PLT不能维持在有效水平，会对预后产生不利影响[9]。因此，寻找一种能预测ITP患儿IVIG治疗效果的指标具有重要的临床实践意义。

ITP患儿机体内产生的APA免疫介导机制已经得到普遍认可，ITP患儿APA阳性率明显高于健康人[10]。APA能够能作用于GPⅡb/Ⅲa等血小板糖蛋白及巨核细胞表面，对巨核细胞的凋亡及血小板产生2条途径进行双重抑制，导致外周血液中PLT出现不同程度的降低[11]。本研究结果显示，治疗后，与APA阴性组患儿相比，APA阳性组患儿的治疗效果更好，PLT更高，APA、PLT与治疗效果呈正相关，提示APA可能是预测ITP患儿IVIG治疗效果的一项指标。目前，IVIG治疗ITP患儿的具体机制还不清楚，大部分学者认为其机制是免疫球蛋白阻断巨噬细胞Fcl受体，从而抑制血小板吞噬功能[12]。此外，免疫球蛋白能对免疫细胞进行调节，从而下调致病性抗体(如APA等)水平[13]。近年来，T淋巴细胞在儿童ITP发生、发展中的作用已得到重视；有研究显示，Treg细胞缺失或功能发生异常，能激活Th17/IL-17细胞受体轴，使Th17细胞功能亢进，引起IL-17水平及Th1/Th2比值升高，机体细胞因子发生异常，免疫抑制转化生长因子水平降低，导致B淋巴细胞的增殖，从而诱发抗体介导的自身免疫反应[14-15]。本研究中，治疗后，两组患儿Treg细胞及Treg/Th17细胞比值较治疗前明显升高，Th17细胞较治疗前明显降低，提示IVIG治疗后，ITP患儿机体内的免疫状态通过重建，逐渐趋于稳定；但治疗后两组Treg/Th17细胞比值差异无统计学意义(P>0.05)，PLT与Treg细胞呈正相关，与Th17细胞呈负相关。这提示Treg、Th17细胞水平与ITP患儿疾病进展情况存在密切关系。由于ITP患儿的免疫机制非常复杂，冯建军等[16]的研究显示，ITP患者血小板特异性抗体与T淋巴细胞亚群及自然杀伤(NK)细胞存在一定的相关性。但是本研究发现，APA与Treg细胞、Th17细胞无相关性，可能与本研究纳入的病例数不足有关，需要进一步深入研究。

综上所述，ITP患儿APA与IVIG治疗后Treg细胞、Th17细胞变化无相关性，但与治疗效果存在相关性，提示APA可能成为ITP患儿IVIG治疗效果的预测指标。本研究结果仍需进行多中心、大样本研究进行验证。