推拿联合外洗方治疗脾虚湿蕴型婴儿湿疹疗效观察

刘明霞，花 静

(同济大学附属第一妇婴保健院,上海 201204)

婴儿湿疹是一种常见的慢性炎症性皮肤病，一般于出生后1～2个月发病，易反复发作，部分迁延至儿童和成人期。流行病学资料显示，发达国家小儿湿疹的发病率可达15%～30%，已成为世界性公共卫生问题[1]，以冬春季较多发。婴儿湿疹发病机制尚不明确，目前多认为遗传、免疫、环境等因素在其发生发展中起着重要作用。本病在中医学属“奶癣”“胎敛疮”“四弯风”范畴，多发于头部、面部及四肢，皮损形态多样，以红斑、水疱、丘疹、糜烂、渗出、脱屑为主要临床表现，伴剧烈瘙痒，尤以夜间为甚，影响患儿睡眠。如果治疗不及时，易继发感染，或病情反复发作，迁延不愈，进而影响婴幼儿的身心健康和生长发育[2]。西医治疗湿疹目前主要以口服抗组胺类药物及局部外用糖皮质激素控制症状为主，短期临床疗效确切，长期应用易出现不良反应，且愈后易复发[3]。中医外治法治疗皮肤病历史悠久，方法多样，简便实用，疗效可靠。本研究观察了推拿联合中药外洗治疗脾虚湿蕴型婴儿湿疹的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参考《中国湿疹诊疗指南》[4]的诊断标准制定：湿疹根据临床表现可以分为急性、亚急性及慢性三期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故界限不清。亚急性期红肿和渗出减轻，糜烂面结痂、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变，可伴有色素改变，手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布，常反复发作，自觉症状为瘙痒，甚至剧痒。

1.1.2中医证候诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中脾虚湿蕴型湿疮辨证标准：发病较缓，皮损潮红、瘙痒，抓后糜烂渗出，可见鳞屑，伴有纳少、神疲、腹胀便溏，舌质淡胖，苔白或腻，脉弦缓。

1.2纳入标准 ①符合上述西医疾病及中医证候的诊断标准;②年龄小于1岁；③患儿家属知情并同意参加本研究；④坚持规范用药，配合随访。

1.3排除标准 ①合并严重感染及严重内科疾病患儿;②1 个月内使用过全身糖皮质激素及免疫抑制剂治疗的患儿;③2周内曾口服抗组胺药物、局部外用糖皮质激素的患儿;④依从性差，或自动中途换药或加用本方案禁止使用的中西药物者。

1.4一般资料 选取2021年1—12月在同济大学附属第一妇婴保健院婴幼儿湿疹中西医结合门诊治疗的337例湿疹患儿，剔除6例(复核与辨证标准不符合)，脱落17例(11例未坚持治疗，6例失访)，资料完整者共314例，随机分为观察组和对照组，每组157例。观察组男85例，女72例;年龄(3.3±1.1)个月;病情严重度分级[根据特应性皮炎评分(scoring atopic dermatitis, SCORAD)[6]评估]：轻度44例(28.0%)，中度99例(63.3%)，重度14例(8.7%)。对照组男73例，女84例;年龄(3.4±1.3)个月;病情严重度分级：轻度47例(29.8%)，中度105例(66.9%)，重度5例(3.3%)。2组的性别、年龄、病情严重程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意(KS2113)，患儿家长自愿签署知情同意书。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 取丁酸氢化可的松乳膏(尤卓尔，天津金耀药业有限公司，国药准字H10940095)适量，外涂于局部患处皮肤，轻揉至完全吸收，每天2次，治疗14 d。

1.5.2观察组 给予推拿联合中药外洗治疗。推拿方法：家长坐在椅子上，将患儿抱在怀中使其面对术者，然后术者以滑石粉为介质进行如下操作：清补脾经、揉板门、顺运八卦、掐四横纹10次、摩腹、揉血海、按揉足三里、捏脊。每个穴位揉3 min，治疗时间约20 min，以上操作每天2次，共治疗14 d。中药外洗:处方组成为黄芪10 g、当归15 g、鸡血藤20 g、白鲜皮20 g、生苍术20 g、艾叶30 g、白矾10 g、地肤子20 g、土茯苓30 g，每天1剂，用1 000 mL水煎煮至500 mL，放至37 ℃，用纱布蘸取适量药液涂擦患处，面积较大者可加适量温水，全身浸泡在药水中，避开眼睛及口鼻处，无需清水再冲洗，第二次再次如前煎煮全身浸泡，每次泡10 min，每日2次，治疗14 d。治疗期间注意饮食起居，避免接触过敏源。

1.6观察指标

1.6.1SCORAD评分 采用欧洲制定的SCORAD评分系统[6]进行评价，包括皮损面积(A)、皮损严重程度(B)、主观症状—瘙痒和影响睡眠程度(C)3个单项。①皮损面积：14岁以下儿童按照病变部位分别评分，头颈部17%，上肢各9%，躯干前后各18%，下肢按12%计算，以1%的面积为1分。②皮损严重程度:皮损表现包括6项体征，分别是红斑、水肿/丘疹、表皮剥脱、苔藓样变、渗出/结痂、皮肤干燥(评价未受累皮肤)，根据皮损严重程度可分无、轻度、中度、重度，分别记0，1，2，3分。③瘙痒及影响睡眠程度:家长根据孩子最近的三昼夜的搔抓程度和睡眠情况来评分，采用10分法进行评价。瘙痒：0=无瘙痒，10=患者能想象最严重的瘙痒；睡眠：0=无影响，10=根本无法入眠。④SCORAD总分=A /5+B×7/2+C，总分范围为0～103分，轻度0～24分，中度25～50分，重度51～103分。

1.6.2临床疗效 治疗14 d后评估2组临床疗效。疗效指数=(治疗前SCORAD评分-治疗后SCORAD评分)/治疗前SCORAD评分×100%。疗效判定标准[7]：疗效指数≥90%为痊愈， 疗效指数 60%～89%为显效，疗效指数20%～59%为好转，疗效指数<20%为无效。总有效率=(痊愈数+显效数+好转数)/总例数×100%。

1.6.3安全性 观察并记录2组治疗过程中可能产生的瘙痒加重、皮损加重、出现药物导致的新皮损等不良反应。

1.6.4复发情况 2组均随访4周，痊愈及显效患儿若皮损加重或正常皮肤出现皮疹定义为复发，复发率=复发例数/(治愈+显效)例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后SCORAD评分比较 治疗14 d后2组皮损面积评分、皮损严重程度评分、SCORAD总分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，治疗后观察组的皮损面积评分、皮损严重程度评分、SCORAD总分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脾虚温蕴型湿疹婴儿治疗前后SCORAD评分比较分)

2.22组临床疗效比较 治疗14 d后观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组脾虚温蕴型湿疹婴儿治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

2.32组安全性比较 2组患儿局部用药区域的皮肤未出现红肿、过敏等不良反应。

2.42组复发率比较 治疗后随访4周，观察组复发率为24.42%(21/86)，对照组为33.33%(2/6)，观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(2=0.560，P=0.040)。

3 讨 论

婴幼儿湿疹是一种多因素引起的迟发性、变态反应性皮肤病，是儿科常见病、多发病。因其病程缠绵，经久不愈，易反复发作，故也是儿科疑难病之一[8]。因此，对小儿湿疹的早期诊断和积极治疗显得尤其重要[9-10]。西药能缓解症状、缩短病程，但不能控制复发，治愈率低。中医治疗湿疹强调辨证论治、标本兼治，具有很大的优势。中医认为小儿“脾常不足”，加上后天饮食失调，脾虚失运，易生湿邪,湿聚化热,热盛生风,复感外邪，风湿热郁于腠理而发为湿疹，风邪是发病条件，血瘀是病理产物，湿邪是重要致病因素，三者相互影响，使疾病反复发作，缠绵不愈，临床以脾虚湿蕴证的患儿多见[11-12]。

治疗脾虚湿蕴型湿疹的关键在于健脾利湿祛邪，佐以祛风化瘀止痒。湿疹病位表浅，病灶外露，外治药物可直达病所，通过透达腠理、疏畅经脉、调和气血、祛邪扶正等机制而发挥局部直接的治疗作用，患儿可免受服药之苦，配合度较高，故具有独特的临床优势[13]。本研究所用中药外洗方中苍术味辛、苦，性温，入脾、胃、肝经，有燥湿健脾、祛风湿及发表之效，内能化湿浊之郁，外可散风湿之邪；黄芪、苍术健脾益气化湿，既助方中之药达表,又可祛邪外出；土茯苓甘淡渗利，解毒利湿，白矾清热燥湿解毒，白鲜皮为止痒去癣的良药，与地肤子相须为用，善除肤中之湿热，祛肤中之风邪而止痒；当归、鸡血藤补血活血润燥；艾叶宣通肺气，固护失调之卫表，通过“外治”之力而达到“内调”之功。全方共奏健脾利湿、祛风润燥止痒之功。

现代药理研究显示，黄芪可通过增强单核巨噬细胞的吞噬作用来提高自然杀伤细胞的活性，有效抑制多种致病菌的生长，促进机体代谢，具有增强和调节机体免疫功能的作用[14]；苍术中提炼的多种挥发油成分，可有效抑制多种与皮肤炎症及感染有关的球菌及杆菌的生长，还可通过抑制血管通透性来减少炎症的发生[15]；白鲜皮可明显提高血清超氧化物歧化酶活性，从而提高机体的应激能力，还可抑制多种皮肤真菌的存活，起到抗炎作用[16]；地肤子能抑制肿瘤坏死因子、前列腺素E2、一氧化氮等炎性递质的释放，具有抗变态反应及抗微生物作用和抗瘙痒的作用[16]；土茯苓对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等多种细菌均有抑制作用[16]。

推拿和外洗都属于中医外治法，小儿推拿是以医者手法作用于患儿体表的经络、腧穴和特定部位，不仅可以在皮损表面引邪外出，还可疏通经络、调节营卫气血及脏腑功能，整体论治，从而降低了复发率。本研究使用的穴位相对精简：清补脾经，可以健脾和胃，清利湿热。揉板门、掐揉四横纹、摩腹可以调和脏腑，行气消胀，清中焦湿热；血海为脾经穴，揉血海可调经活血，凉血止痒；按揉足三里可调和气血、健运脾胃；捏脊时在脾俞、肺俞等穴处重点提捏可益气固表；另捏脊刺激膀胱经和督脉，可提高小儿机体的免疫功能，助消化，防病治病，增强外用药物疗效，降低湿疹复发率[17-19]。运用推拿达到扶正固本、改善过敏性体质的目的，浸淫肌肤的湿热之邪得以祛除。

本研究中2组患儿治疗14 d后，观察组患儿湿疹面积、皮肤干燥苔藓化等症状改善程度优于对照组，总有效率明显高于对照组，复发率低于对照组。说明推拿联合中药外治法治疗脾虚湿蕴湿疹疗效满意，该方法能调理脾胃，增强患儿食欲，提高免疫力，融治疗与保健为一体，充分体现了中医特色。

本研究的不足之处：①样本量不大，有必要进一步扩大样本量；②SCORAD指数包含客观与主观两方面内容，主要用于儿童湿疹患儿病情严重程度和治疗效果的评估，并且小婴儿无法表达，是主要抚养人代为评估，其睡眠也会受其他因素的影响，主观方面存在误差；③仅随访4周，窗口期较短，可能存在复发率不准确情况。今后需要进行更多大样本规范化临床研究以提供循证医学证据。由于用药时间短，在改善患儿体质、预防复发、小儿皮肤屏障功能的修复、中药反复使用等方面有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。