气管插管患者床单元高频接触物表面消毒效果研究

史蔼赟，王丽，钱丽云，王琪，刘莉

(昆明市第三人民医院重症医学科，云南 昆明 650041)

重症监护室(ICU)的温度、湿度适合微生物的生长和繁殖，其环境物体表面是常见病原菌的“储菌库”[1-2]，污染的环境表面是易感患者获得病原微生物的主要来源[3]。气管插管患者由于气道开放是感染的高危人群，下呼吸道直接暴露于外界，含有病原菌的痰液也会污染床单元周围环境。床单元是患者和医务人员高频接触的环境，高频接触物表面能显著增加交叉污染与传播病原体的可能性[4-5]，其表面形成的生物膜会降低清洁消毒效果[6]。国家卫生健康委员会在近年医院感染管理的规范中有提及重症监护室或高度危险区域物体表面实施每日1～2次的中低水平消毒[7-8]，但未明确气管插管患者高频接触物表面消毒的具体要求。为了解气管插管患者床单元高频接触物表面的细菌污染情况及消毒效果，以便加强清洁消毒工作，现就气管插管患者床单元高频接触物表面消毒效果进行调查及分析。

1 对象及方法

1.1 研究对象

对2021年5月某三甲医院ICU内符合纳入和排除标准的4例气管插管患者床单元物体表面采用视频回顾法筛选出前5位接触频次最高的物体表面作为研究对象。纳入标准：(1)在本病区内机械通气时间>48 h的气管插管及留置胃管患者；(2)研究期内均为同时在院患者。排除标准：(1)有开放性伤口的患者；(2)在研究期间内出院、转科或死亡患者。研究期间病区共收治18例患者，其中气管插管患者7例，4例满足纳入和排除标准。

1.2 研究方法

对筛选出的5个高频接触物表面每12 h消毒1次，每6 h进行物体表面采样细菌培养，每天采样时间点为00:00、6:00、12:00、18:00。统计各高频接触物表面、不同时间点、不同时段的细菌检出率，分析细菌分布情况和消毒效果。

1.2.1 高频接触物表面筛选

首先在观察前确定接触计数标准，并对观察者进行培训。在责任护士、医生和护工均不知晓的情况下，由两名培训合格的局外观察者调取病区内符合标准的4例气管插管患者3 d的视频监控，记录医护人员及护工与患者手接触床单元各物体表面的次数，根据两名观察者记录的平均接触频次统计，气管导管接头、床栏、胃管接头、注射泵按钮、监护仪按钮依次是接触频次前5位的物体表面。

1.2.2 清洁消毒及采样

为避免消毒及采样对研究结果产生偏差，本次研究指定1名经培训合格的感控组护士，专人进行清洁消毒及采样工作。

1.2.2.1 清洁消毒(1)指定护士使用可在消毒后较长时间内维持呼吸机表面耐药菌污染水平和降低呼吸机相关性肺炎发生率的含双链季铵盐的物体表面消毒湿巾[9-10]对研究对象在研究期间每12 h进行清洁消毒1次(9:00、21:00)。(2)清洁消毒要求：擦拭整个床栏表面以及注射泵和监护仪仪器表面，均采用“S”法进行擦拭；胃管接头消毒，取胃管末端10 cm范围内表面进行旋转擦拭；气管导管接头消毒，取气管导管外露部分至呼吸机“Y”型管处表面进行旋转擦拭；每擦拭一个物体表面需更换一张消毒湿巾。

1.2.2.2 采样(1)采用棉拭子采样监测法作为ICU高频接触物体表面清洁消毒效果的评价方法[11]。由指定护士在研究期间于每日00:00、6:00、12:00、18:00 4个时间点对研究对象进行采样，采样前洗手[12]，用沾有无菌盐水采样液的棉拭子在采样点转动并反复涂抹5次，放入装有中和剂采样液的试管中。连续采样5 d，4名患者共采集合格样本400份。(2)采样要求：床栏用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面，连续采样1～4个规格板面积[13]，注射泵和监护仪按钮取实体按钮表面进行采样，胃管接头和气管导管接头与清洁消毒擦拭方法相同，进行旋转采样。

1.2.3 样本检测

采样后的样本4～8 ℃冷藏12 h内送检，样本经35 ℃恒温培养，每24 h观察1次，48 h发细菌检测菌落数结果。

1.3 评价标准

通过比较各高频接触物表面、不同采样时间点(00:00、6:00、12:00、18:00)、不同工作时段(白班、夜班)和不同消毒后时段(消毒后3 h、9 h)的细菌检出率分析气管插管患者床单元高频接触物体表面消毒效果的细菌分布情况。

1.4 统计学分析

使用Microsoft Excel 97-2003进行数据录入、整理，采用SPSS 25进行统计分析，计数资料采用例数或百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验及卡方分割检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

共采集400份物体表面样本，检出细菌114份。

2.1 各高频接触物表面细菌检出率比较

高频接触物表面细菌检出率由高至低依次：气管导管接头66.25%、床栏43.75%、胃管接头23.75%、注射泵按钮6.25%和监护仪按钮2.50%。各高频接触物表面细菌检出率对比差异有统计学意义(χ2=111.937，P<0.05)，见表1。

表1 各高频接触物表面细菌检出率比较

2.2 不同采样时间点高频接触物表面细菌检出率比较

不同采样时间点(00:00、6:00、12:00、18:00)的细菌检出率对比，差异无统计学意义(χ2=6.919，P>0.05)，见表2。

表2 4个采样时间点高频接触物表面细菌检出率比较

2.3 不同工作时段(白班与夜班)高频接触物表面细菌检出率比较

夜班细菌检出率(29.50%)高于白班(27.50%), 差异无统计学意义(χ2=0.196，P>0.05)，见表3。

表3 白班与夜班高频接触物体表面细菌检出率比较

2.4 不同消毒后时段(消毒后3 h、9 h)高频接触物表面细菌检出率比较

消毒后9 h(6:00、18:00)的细菌检出率(34.00%)高于消毒后3 h(00:00、12:00)的细菌检出率(23.00%)，差异有统计学意义(χ2=5.938，P<0.05)，见表4。

表4 消毒后3 h、9 h细菌检出率比较

3 讨论

有研究[14]显示，高频接触物体在医院环境污染及不同患者间交叉感染方面起重要媒介作用。本研究针对床单元高频接触物表面的细菌学检测显示，气管导管接头(66.25%)、床栏(43.75%)、胃管接头(23.75%)、注射泵按钮(6.25%)和监护仪按钮(2.50%)的细菌检出率差异有统计学意义。柴建华等[15]报道的呼吸机消毒后检测合格率仅为66.67%,马雪芩等[16]对呼吸机管路细菌学的调查显示，延长管的细菌检出率高于呼吸管路其余部分，因此可以将气管导管接头看作最靠近患者的管路部件是污染最严重的部位，床栏的细菌学检测与张晶等[14]研究结果一致，属于ICU患者易受污染的高频接触表面，分析原因与医务人员在为患者进行气道护理前后接触床栏未严格执行手卫生有关，也可能与患者长时间与床单元接触，气管导管作为开放性伤口导致自身细菌在床栏上定植有关。胃管接头的细菌检出率高可能与胃管靠近气管导管，与气管导管高载量细菌有关。目前对胃管接头进行消毒及细菌学检测的报告较少，说明胃管接头在临床消毒工作中极易被忽视。而注射泵按钮和监护仪按钮细菌检出率仅为6.25%和2.50%，可能与接触频次低和医护人员在接触清洁物品(注射器)前进行过手卫生有关。因此，气管插管患者床单元应重视气管导管接头、胃管接头和床栏的清洁消毒工作，降低医务人员的手对高载量细菌的直接与间接传播。

本研究于当日间隔6 h进行细菌采样，00：00、6：00、12：00、18：00的细菌检出率对比差异无统计学意义,表明按照每12 h 1次的频率进行床单元清洁消毒工作，物体表面的细菌载量在6 h内大致相当。朱珠[17]对EICU的调查显示，白班及夜班护士工作量相当，本研究中白班和夜班高频接触物表面细菌检出率进行比较差异无统计学意义，再次表明高频接触物表面的细菌并不会集中于某个时间点或白班和夜班大量增殖。但近年针对气管插管患者床单元高频接触物表面不同消毒时段细菌污染情况的研究较少，此结论还需大量研究加以证实。

本研究对高频接触物表面在采用含双链季铵盐的消毒湿巾清洁消毒后发现清洁消毒后9 h的细菌检出率显著高于3 h。近年对含双链季铵盐消毒湿巾的研究显示其消毒效果可持续4～6 h[18]，也证明了此类消毒湿巾的消毒效果不能满足气管插管患者床单元高频接触物表面间隔12 h的消毒需求。但过于频繁的消毒会增加临床护士工作量，张晶等[14]建议，根据物体表面被接触的频率和受污染概率确定环境物体表面清洁和消毒的频次。

综上所述，ICU患者床单元的高频接触物表面受污染较为严重[19]。气管插管患者床单元高频接触物中气管导管接头、胃管接头、床栏表面的细菌检出率显著增高，并随着消毒后时间的推移，物体表面细菌随之增加。在制定床单元消毒方案时应在每日2次间隔12 h清洁消毒的基础上，考虑增加气管导管接头、胃管接头、床栏清洁消毒频次。由于本研究样本量少，未对消毒的时间和频次进行不同时段的调查，因此具体消毒时间安排还需进一步研究。