颈椎前路手术治疗食管型颈椎病伴后纵韧带骨化症1例报告

李正兴，周盛源，韩庭良*，李凤宁，唐一钒

1.南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科，盐城 224001 2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

食管型颈椎病（ECS）是一种以进行性吞咽困难为主要症状，易误诊、漏诊的罕见疾病。多见于弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）、强直性脊柱炎（AS）患者。60岁以上中老年人群中20% ~ 30%可出现椎前骨赘的影像学表现，但仅有1% ~ 2%可能出现颈痛、吞咽困难、呼吸困难等症状［1］。后纵韧带骨化症（OPLL）是一种板层骨沉积的病理过程，由于后纵韧带骨化物压迫脊髓和神经根产生神经功能损伤症候群。CT检查中OPLL的发生率为18.22%；在东亚地区OPLL发生率为0.4% ~ 3.0%［2-3］。目前，国内外对ECS合并OPLL的报道甚少，本研究对海军军医大学长征医院收治的1例采用颈椎前路手术治疗的ECS伴OPLL病例的诊治过程进行总结，报告如下。

1 病例资料

患者，男，69岁，因“吞咽困难1年，进行性加重6个月伴四肢乏力”于2021年11月18日收住入院。患者1年前无明显诱因出现吞咽困难、饮水呛咳；6个月前症状逐渐加重，仅能进食牛奶、米汤等流质，饮水呛咳次数明显增多，四肢乏力，以左上肢尤甚，持物不稳，颈部无疼痛；1年内体质量下降约10 kg。2型糖尿病病史3年，无高血压病、反流性食管炎、消化道肿瘤等病史。查体：步态不稳，颈部无压痛，左上肢肌力、左手握力4级，右上肢及双下肢肌力5-级；双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进；双侧膝腱反射、跟腱反射亢进；双侧霍夫曼征阳性，双侧巴彬斯基征阴性。影像学检查：侧位X线片示颈椎生理曲度变直，C2~7椎体前缘见骨质增生伴骨赘形成，钩椎关节变尖（图1a）；CT示颈椎生理曲度稍变直、序列可，前纵韧带广泛骨化伴骨桥形成，C2~ T1水平后纵韧带呈节段性骨化；C2/C3平面椎管内后纵韧带骨化物前后径约8 mm，C5/C6前方骨化物厚14 mm，宽23 mm（图1b ~d）；MRI示颈椎诸椎间盘信号降低，C2/C3、C5/C6椎间盘明显突出伴椎管狭窄，C4/C5椎间盘膨出，C2~7水平见前、后纵韧带骨化，C2/C3、C5/C6平面黄韧带增厚明显（图1e、f）。食管钡餐造影示食管上段局部管腔狭窄，食管黏膜规则，未见黏膜中断、破坏，未见龛影及充盈缺损（图1g）。喉镜检查示咽部黏膜光滑，咽喉壁局限性隆起，喉舌面未见新生物。PET-CT示全身未见明显占位性病变。术前Bazaz吞咽困难等级［4］为严重。EAT-10量表［5］评分32分。诊断结果：①混合型颈椎病（食管型、脊髓型）；②OPLL；③DISH；④前纵韧带骨化症；⑤2型糖尿病。

入院后完善常规检查，术前1 d留置胃管。在全身麻醉下行颈椎前路骨赘切除、椎体次全切除、骨化物整块切除并椎间植骨融合术。患者取仰卧位，颈部自然后仰，以C5为中心在颈前右侧做一长约5 cm横切口。由颈血管鞘和内脏鞘之间进入，显露C2~7前方结构。先咬除C2~4节段椎前增生骨赘，次全切除C3椎体，潜行减压C2椎体后下缘及C4后上缘。磨钻沿骨化物内外侧开槽至后纵韧带，将骨化物和椎体后壁整块切除，硬膜未见骨化，取合适钛网置入骨槽中。再咬除C5~7节段椎前肥厚骨赘，依次切除C4/C5、C5/C6、C6/C7椎间盘，刮除后缘增生骨赘，切开后纵韧带行椎管减压，分别置入高度适宜的椎间融合器。取钛板塑形后用螺钉固定于C2~7。放置负压引流1根，逐层缝合。术后1 d颈托固定下床活动，颈托固定2个月。术后即刻患者诉吞咽困难及四肢肌力较术前改善；术后2 d EAT-10量表评分为14分，颈椎X线片见骨赘被完全咬除（图1h）。术后3个月复诊，EAT-10量表评分为6分，左上肢肌力及握力5-级。

图1 病例影像学资料

2 讨 论

Forestier等［6］于1950年首次详细论述了ECS，为一种由于颈椎前方骨赘异常增生，压迫或刺激食管，引起吞咽困难、咽部异物感、呼吸困难、发音困难等为主要症状的疾病，又称之为Forestier病。国内20世纪初已有采用颈椎前路手术治疗ECS的相关报道［7］。ECS的病因较多，但由DISH及AS引起的最为多见［8］。OPLL由日本学者Tsukimato［9］于1960年首次提出，多见于50 ~ 60岁中老年人，其发生机制尚未明确，但与家族遗传性、种族因素、饮食因素等有关。

ECS的颈前骨赘以C5，6节段最常见，其次为C4，5节段［10］。颈前骨赘的形成机制可能与颈椎退行性变导致颈椎活动度（ROM）增加、前纵韧带充血水肿逐渐骨化、椎前骨膜损伤机化等有关。颈前骨赘致吞咽困难的机制主要有以下几种假说［11-12］。①C4~6平面是食管入口的固定位置，较小的骨赘也可限制食物的通过；②颈前骨赘过大对食管的直接压迫导致机械性梗阻；③颈前骨赘对食管的反复摩擦，致食管或食管周围组织炎性改变和水肿；④反复的炎性反应使周围组织纤维化，导致食管粘连固定；⑤骨赘对食管或食管周围肌肉刺激，导致食管痉挛；⑥颈椎退行性变，颈椎活动受限，食管ROM下降；⑦食管长期受压导致食管神经丛损伤。对于ECS的诊断，除患者的病史、症状、体征外，还需结合影像学检查。食管钡餐造影是诊断ECS的金标准，侧位片可见骨赘前缘食管局灶性狭窄，骨赘压迫食管形成弧形或波浪形切迹，压迹完整、连续、规则［13］。本病例的食管钡餐可见C4/C5、C5/C6前缘食管狭窄及钡剂滞留征象。颈椎CT、MRI检查可以显示骨赘的具体部位、形态、脊髓神经受压。荧光放射吞咽功能试验是目前最具价值的吞咽功能检查方法，可针对整个吞咽过程进行评估和分析。引起吞咽困难的病因较多，所以ECS须与以下疾病相鉴别。①头颈部疾病（急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、憩室、良恶性肿瘤等）；②精神情志相关疾病（癔症、梅核气等）；③遗传性疾病（脊髓骨骺发育不良等）；④创伤及医源性原因（颈椎术后等）［14］。

ECS是一种进展缓慢的疾病，有报道［15］显示，颈前骨赘以每年1 mm的速度增长，并且吞咽困难的症状多发生于骨赘厚度为12 ~ 15 mm的患者［16-17］。对于ECS的治疗，首选非手术治疗，调整患者饮食结构，在保证患者所需能量和营养的情况下，以软食、半流质为主。轻至中度吞咽困难和颈部疼痛可以口服肌松药和非甾体抗炎药。在喉水肿的情况下，也可使用抗反流药物和类固醇。当吞咽困难严重或接近失语时，或患者体质量大幅下降，或进食呛咳至吸入性肺炎等严重情况建议手术治疗［18-19］。本例患者近1年体质量明显下降，进食困难，时有呛咳，符合手术指征，但是对于手术方案的选择仍存在一定争议，手术风险的评估、围手术期并发症的处理仍存在一些难点。

ECS合并OPLL的手术入路主要有单纯前路和前后联合入路。本例患者采用颈椎前路骨赘切除、椎体次全切除、骨化物整块切除并椎间植骨融合术治疗。

对于ECS的处理，手术方案主要有单纯颈椎前路骨赘切除术及骨赘切除并植骨融合术。Egerter等［20］认为，术中骨赘切除后于椎前骨面涂抹一层骨蜡可能会减缓骨赘的生长及复发。本例患者C2~7广泛骨赘增生，骨赘厚度约14 mm，宽度约23 mm，椎前骨赘和前纵韧带、纤维环界限不清，切除椎前骨赘时可能破坏前纵韧带、前侧纤维环及前柱部分椎体，前柱稳定结构遭受广泛破坏后颈椎易失稳，ROM增加，而椎间ROM是术后骨赘复发的重要因素，所以须进行内固定维持颈椎稳定性、减小相对ROM，降低远期复发的可能性［22］。关于内固定材料的选择也具有一定争议。虽然有文献［21］报道，零切迹椎间融合器可降低术后吞咽困难的发生率，但笔者认为本例患者C2~7节段均有较大骨赘，节段较长，患者年龄较大，骨质疏松明显，任何节段发生椎间融合失败或融合器沉降均会引起灾难性后果。也有文献［23-24］报道，钛板与吞咽困难不一定完全相关，吞咽困难的发生也与软组织有关，对于ECS患者，椎前钛板反而起到物理屏障的作用，可以阻挡椎前骨赘的过度生长。所以本病例采用钛板椎间融合器固定系统。

对于OPLL的治疗，有前后不同入路或联合入路的争议［25］。颈前外侧入路可清晰显示颈动静脉，减压彻底明确，避免了远期骨化物进一步增生使脊髓症状复发的可能；同时，前路切除高位的骨化物手术难度较后路大，对术者的操作要求更高，亦有损伤食管、喉返神经、脑脊液漏、颈前血肿等风险。后路手术为间接减压，骨化物可能会进一步增长，从本病例冠状位及矢状位CT可见C2/C3平面的骨化物椎管占位率大于50%，K线（-），C2~7Cobb角10°，骨化物椎管占位率较高，后路减压后脊髓的过度后移可能出现神经症状加重；而且术中需要改变手术体位，增加了术中医源性损伤的风险；并且后路手术创伤较大，术中椎管减压操作时出血较多，术后康复时间较久，切口范围广，增加了切口感染的风险。本例患者为短节段高位OPLL，骨化物椎管占位率较高，从前路处理ECS的同一切口、同一间隙进入，手术创伤较小，直接切除压迫脊髓的骨化物，疗效更为显著。同时，笔者认为长节段融合固定过程中可能因椎间隙过撑或撑开不足、钢板固定后颈椎弧度的改变等因素导致突出物或增生物压迫脊髓神经而出现相应症状，所以，对于无神经脊髓症状但伴有椎间盘突出、椎间隙后缘骨赘、OPLL的患者，在植骨融合的同时也须行椎管减压。

综上所述，ECS合并OPLL多见于老年男性，以吞咽困难及脊髓神经症状为主，DISH是其中一个重要的病因。对于症状较重、病程较久的患者，可选择颈椎前路骨赘切除、椎体次全切除、骨化物整块切除并椎间植骨融合术治疗，手术效果确切。围手术期须积极预防食管损伤、喉返神经损伤、C5神经根麻痹、颈前血肿、Honer综合征等并发症的发生。