腰椎椎体后缘骨骺离断症合并腰椎椎间盘突出症椎板开窗减压术后致对侧神经根症状1例报告

赵石好，向少华，李昊天，郑安耀，杨吉飞，张根润，陈国周*

1.德宏州人民医院骨科，芒市 678400

2.昆明医科大学第一附属医院骨科，昆明 650500

椎体后缘骨骺离断症（PRAS）合并腰椎椎间盘突出症（LDH）好发于青少年，如伴有神经根、马尾压迫症状，手术治疗是最主要且最有效的手段。针对术中是否需要完全切除离断的椎体后缘骨块，目前尚存争议。本研究通过1例PRAS合并LDH患者的诊疗经过进行文献回顾，探讨该病的诊疗措施，旨在为临床医师提供参考，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，25岁，因“腰痛1年，加重伴右下肢疼痛麻木4个月”于2020年6月15日至德宏州人民医院就诊。入院查体：L4，5棘突棘旁压痛、叩击痛（+），右下肢踇背伸肌、踝背伸肌肌力均为4级，足背外侧感觉稍减退，直腿抬高试验约30°（+），加强试验（+）；左下肢无阳性体征。会阴部感觉正常，二便正常。腰痛、腿痛视觉模拟量表（VAS）评分［1］分别为4分、6分。影像学检查：腰椎正侧位、前屈后伸位X线片示L4/L5椎间隙狭窄；腰椎CT、MRI示L4/L5椎间盘向周围膨出及向右后方突出，压迫L5右侧神经根，L5椎体后上缘可见骨赘突入椎管，相应水平椎管狭窄（图1a ~ e）。拟行局部麻醉下右侧经椎间孔入路L4/L5椎间盘切除术并神经根减压术，术中穿刺针到达关节突外缘时，患者疼痛剧烈、不能耐受，休息调整后再次试行局部麻醉下手术仍不能耐受；遂调整为全身麻醉下L4/L5右侧椎板开窗减压术，术中先将软性突出摘除，仔细游离离断骨块并摘除。术毕查体：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均为1级，左侧踇背伸肌肌力0级，会阴部感觉正常，二便正常；3 h后右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢复至3级，左侧踇背伸肌肌力仍为0级，原因不明，暂予脱水、小剂量激素、营养神经等对症支持治疗。

术后第1天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢复至3+级，左侧踇背伸肌肌力未见改善，引流通畅，继续非手术治疗，并加强主、被动足踝锻炼。术后第2天，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢复至4级，左侧踇背伸肌肌力仍未改善。急诊行影像学检查：腰椎正侧位X线片未见明显异常；腰椎MRI示L5左侧神经根明显卡压（图1f ~ g），但不能判定是骨性卡压还是软组织卡压；遂行腰椎CT检查，示L5椎体后上缘骨赘残留椎管内（图1h ~ j）。考虑左侧症状可能与此有关，急诊行L4/L5左侧椎板开窗探查术。术中发现左侧L5行走根外膜完整，无挫伤、水肿、断裂表现；松解左侧L5行走神经根及硬膜，将其拨向内侧；探查椎间孔，无明显卡压；探查椎管内神经根前方，有质硬小骨块，稳定未游离，未对神经根产生压迫。考虑彻底减压有利于神经恢复，遂咬除左侧骨块，再次探查L5左侧神经根周围及椎间孔，无髓核、椎间盘组织及残余骨块；再显露右侧椎管，双侧同时探查；证实硬膜和神经根腹侧松弛、无压迫。术后查体：右踇背伸肌、踝背伸肌肌力仍为4级，左踇背伸肌肌力仍为0级；继续对症支持治疗，加强主、被动足踝功能训练，辅以康复治疗。二次术后第2天，患者左足背痛觉较前增强。术后第3天痛觉进一步改善，同时左踇背伸肌肌力恢复至1级；术后第6天右踇背伸肌、踝背伸肌肌力为5级（术前为4级），左踇背伸肌肌力2级，呈持续性恢复。二次术后腰椎CT及MRI示L5椎体后上缘骨赘消失，椎管容积扩大（图1k ~ o）。

图1 病例影像学资料

患者术后3个月随访，右踇背伸肌、踝背伸肌肌力恢复至正常，左踇背伸肌肌力恢复至4级。术后4个月肌电图检查：①左胫前肌呈神经性源损伤；②右胫前肌、左腓肠肌、左股四头肌、右腓肠肌未见异常；③L4，5脊旁肌未见自发电位。结论：左腓神经损伤（运动纤维受累）。肌电图检查结果示周围神经损伤、运动纤维受损，不能说明L5神经根受损。本研究组严密随访患者至术后1年，双下肢感觉、运动功能已基本恢复正常。

2 讨 论

PRAS是指青少年时期椎体骨骺发育异常或外伤后骨块向椎管内移位，压迫神经根或马尾出现相应临床表现的脊柱疾病，青少年多发，起病隐匿，病史较长，慢性进展，表现为腰骶部疼痛伴下肢根性症状（疼痛或麻木），好发于L5~ S1，尤其S1上终板，其与LDH可同时存在，是青少年LDH的特殊表现［2-3］。该病的诊断主要依靠影像学检查，腰椎三维CT可清楚显示骨块部位、大小、移位情况、椎管占位程度及是否合并LDH，若游离骨块的形态和大小与椎体的骨质缺损大致吻合，还可提示骨块来源。Takata等［4］根据CT表现将离断骨块分为3个类型：Ⅰ型，椎体后缘皮质单纯离断；Ⅱ型，椎体后缘含松质骨离断；Ⅲ型，椎体后缘局部离断。Epstein等［5］建议增加Ⅳ型，椎体后缘终板全长离断。

本病例明确诊断为L4，5PRAS（Takata分型Ⅲ型）并L4/L5LDH，且具有以下特点。①青少年发病，病史长；②单侧神经症状；③查体符合L5右侧神经根压迫导致的体征；④影像学检查腰椎未见明显不稳并伴有椎体后缘骨骺离断。该患者因LDH压迫L5右侧行走根并伴神经根症状，须手术减压。可选择的手术方式有经椎间孔入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PETD）、经椎板间入路经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术（PEID）、Delta大通道椎板间镜技术、椎板开窗髓核摘除术、Dynesys动态稳定系统非融合弹性固定术、半椎板切除术、全椎板切除术等［6-10］。近年来，随着脊柱内窥镜技术的不断发展和提高，微创理念的更新及内窥镜器械的改进，经皮内窥镜下治疗LDH并PRAS取得了较好的疗效，对于年轻患者来说，脊柱内窥镜手术无疑是最好的选择，其具有创伤小、出血量少、视野清晰、并发症少、对脊柱稳定性影响小、康复快、近期疗效可靠、避免邻椎病发生等优势［11-12］。

本例患者完善术前评价后，拟在局部麻醉下行经椎间孔入路L4/L5右侧髓核摘除、神经根减压术，术中因患者不能耐受调整为全身麻醉下L4，5右侧椎板开窗减压术，术后出现双侧踇背伸肌、踝背伸肌肌力不同程度下降，且左侧持续无改善，复查CT可见L5椎体后上缘骨赘突入椎管内，遂急诊行L4，5左侧椎板开窗探查术并双侧神经根松解术。术后3个月患者左踇背伸肌肌力恢复至4级。该患者第1次术后出现神经根损伤表现，分析可能原因：①术中牵拉损伤神经根。Yang等［13］曾报道1例颈椎椎间盘突出症患者由于术中过度牵拉脊髓致对侧上肢出现神经症状，在非手术治疗3个月后症状逐渐恢复。椎板开窗椎间盘切除术的显露空间及手术视野较小，同时，椎体后缘骨骺离断使手术操作空间更为局限，椎间盘与神经根粘连严重，因此，处理离断骨骺及摘除髓核时硬膜及神经根更易受到牵拉、压迫，给对侧神经根造成间接压力，使神经根张力增高，引起急性神经根损伤。②患者术前腰椎正侧位、前屈后伸位X线片示L4/L5椎间隙狭窄，单侧椎间盘切除术后，对侧存留髓核纤维环组织及后纵韧带支撑减弱、张力变小，形成皱褶样局部隆起并突入椎管，压迫神经根，且行右侧椎板开窗减压术导致硬膜囊、神经根向右偏移，从而引起左侧神经根牵拉而出现症状［14］。③残留骨块造成神经根压迫。对于离断骨块术中是否需要完全切除，目前尚存争议。多数学者认为应完全切除椎体后缘离断骨块及椎间盘组织，彻底解除突出物对神经根或马尾神经的压迫，少数学者认为不参与致病的离断骨块应予以保留［15-18］。王想福等［6］采用经皮脊柱内窥镜手术治疗32例PRAS患者，同时配合镜下动力系统、黑金咬骨钳的使用，可彻底摘除椎体后缘离断组织，对神经根彻底减压，近期疗效满意。也有研究［18］认为，只需将椎体后缘稳定骨块进行部分切除，使神经根管得到减压即可，无须完全切除。而Shirado等［19］基于离断骨块是否可以移动来确定是否去除，对32例患者进行前瞻性研究，其中11例离断骨块可移动，接受椎间盘和椎体后缘骨块切除术，21例椎体后缘骨块稳定仅行单纯椎间盘切除术，经平均56个月的随访，2组患者均获得满意疗效，表明离断骨块是否切除并不影响临床疗效。钟远鸣等［20］采用经椎间孔入路手术治疗19例PRAS患者，提出固定的离断骨块可不切除，漂浮的骨块需要全部切除。本例患者术前CT可见骨赘向后方、左后方和右后方突入椎管，因第一次椎板开窗术的术野局限，且无左侧神经根症状，术中仅对游离骨块进行处理，患者术后出现不同程度的对侧神经功能障碍，腰椎CT提示L5椎体后上缘骨赘突入椎管内（腹侧骨性致压），可能是单侧开窗减压时导致原本稳定的骨赘游离突入椎管内，对硬膜囊及对侧神经根造成压迫。出于充分减压的目的，二次手术中对椎管内神经根前方的小骨块进行了彻底处理，并进行双侧神经根的充分探查及松解，二次术后3个月患者神经功能明显好转，提示L5椎体后上缘骨赘突入椎管可能是本病例出现对侧神经根损伤的关键原因。

本病例有较强的临床警示意义，对于PRAS并LDH且腹侧骨性椎管狭窄的患者，建议采用脊柱内窥镜下双侧入路腹侧减压的规范操作，既达到充分减压的目的，又可以减少对马尾神经和对侧神经的损伤。其次，术中充分去除开窗侧关节突及背侧椎板，但应避免造成医源性腰椎不稳，尽量减少对硬膜囊的牵拉。同时，应优化手术方案，术前超前镇痛，实行加速康复外科（ERAS）理念，避免疼痛刺激。在手术方式选择上，可选择全身麻醉下的椎间孔入路内窥镜手术，或选择Delta大通道椎板间镜手术，通过放大视野，利用射频凝固小血管及出血点，精准清除突出椎间盘组织及游离不稳的骨块。在内窥镜下选择双侧入路的腹侧减压，保留大部分关节突及脊柱后方韧带复合体完整性，既不影响脊柱的稳定性，又可获得有效减压，将神经根损伤降至最低［14，21］。