经皮内窥镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎椎管狭窄症

严小林，陈 彦，陈永华，曾永吉，刘雅若，杨 波

重庆两江新区第一人民医院脊柱外科，重庆 401147

腰椎椎管狭窄症（LSS）是椎管内各径线缩短对椎管内神经、血管造成压迫引发的一系列综合征，多因腰椎骨、软组织增生引发，可致患者出现腰痛、下肢痛和麻木等症状，致使患者腰椎功能、生活质量降低［1-3］。以往临床上多采用药物、物理治疗等非手术方法治疗，虽可在一定程度上改善患者局部水肿、肌肉痉挛等症状，但远期效果不够理想［4-5］。近年来，临床上多采用手术方法治疗LSS，包括经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）、椎板切除术等，均可有效解除椎管压迫，改善相关症状。本研究采用经皮内窥镜下TLIF治疗LSS，并与传统椎板切除术进行对比，以期为临床治疗LSS的术式选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）》［6］中LSS诊断标准，且经CT、MRI等影像学检查确诊为LSS；②经3个月以上非手术治疗无效；③手术指征明确；④以单侧下肢疼痛、麻木、乏力症状为主；⑤患者及家属知晓研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并严重基础疾病、脏器功能障碍或恶性肿瘤；②有腰椎手术、外伤史；③合并腰椎结核、感染等；④合并中央管狭窄、腰椎滑脱或失稳（2个节段或以上）；⑤合并马尾综合征、先天性LSS、骨质疏松症；⑥合并颈椎病、脑梗死等可能影响疗效评估的疾病。

根据上述标准，2018年5月—2020年5月收治LSS患者180例，采用随机数字表法分为2组，其中90例采用经皮内窥镜下TLIF治疗（内窥镜组），其余90例采用椎板切除术治疗（对照组）。内窥镜组男48例、女42例，年龄为46 ~ 76（61.02±4.64）岁；病变节段：L4/L549例，L5/S141例。对照组男47例、女43例，年龄为45 ~ 76（60.51±4.57）岁；病变节段：L4/L548例，L5/S142例。本研究符合《赫尔辛基宣言》，2组患者性别、年龄及病变节段等一般资料差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

内窥镜组患者取俯卧位，调整姿势使腰椎曲度减小，采用C形臂X线机透视对椎间盘上缘腰椎棘突中线进行标记，定位穿刺点：于后背正中棘突中线与病变椎间隙下位椎板上终板交点处做标记，该标记与病变椎间隙下位椎体上关节突肩部连线并进行反向延长，此延长线上与棘突中线距离相符合的点作为穿刺点（L4/L5节段为10 ~ 12 cm，L5/S1节段为12 ~ 14 cm；若患者肥胖则增加1 ~ 2 cm旁开距离，L5/S1穿刺入针点位于髂嵴上缘稍高处）。采用C形臂X线机透视确认关节突后缘连线（安全线）。常规术区消毒、铺巾，采用5 mL的1%利多卡因对穿刺点周围皮肤进行局部浸润麻醉，通过穿刺针穿刺，逐层对皮下组织、筋膜、肌肉进行麻醉；穿刺针抵达目标间隙下位椎体上缘上关节突肩部后，推注10 ~ 15 mL利多卡因，对关节周围组织实施局部浸润麻醉。随后，将导丝置入，顺导丝做一长约0.7 cm切口，逐级置入3级扩张管，检查扩张管位置满意后拔出导管，采用3级环锯对关节突实施逐级打磨处理，扩大椎间孔；随后，分别置入7.5 mm工作套管、内窥镜，连接内窥镜，探查处理椎管，采用髓核钳摘除突出髓核，残余髓核组织实施射频消融，并行纤维环与神经根管成形术，椎间孔、侧隐窝狭窄者切除部分上关节突及增生的黄韧带。术中确认手术侧神经根处于松弛状态、硬膜囊自主搏动恢复后将工作套管移出，处理切口，术毕。

对照组患者全身麻醉后取俯卧腹部悬空位，依据术前影像学检查结果定位病变椎间隙，于病变椎间隙做一长4 ~ 6 cm正中切口，顺棘突依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，注意保留棘上、棘间韧带，向两侧剥离骶棘肌，暴露目标节段上下椎板、关节突，切除病变节段椎板下缘，形成2.5 ~ 3.0 cm的骨窗，采用神经剥离器剥离黄韧带，分离神经根，摘除突出的髓核，扩大椎管、侧隐窝，松解粘连的神经根，切除肥厚黄韧带，并剔除椎体后增生骨赘和小关节突，透视确认硬膜囊自主搏动及神经根松弛后切口冲洗，置入引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

记录2组切口长度、手术时间、住院时间及切口感染、脑脊液漏、硬膜囊损伤等并发症发生情况。手术前后采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］评估腰腿痛程度。采用生活质量评价量表（SF-36）评分［8］评估患者生活质量。术后采用改良MacNab标准［9］评定疗效并计算疗效优良率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访（11.26±1.35）个月。与对照组比较，内窥镜组切口更小，手术时间、住院时间更短，差异均有统计学意义（P< 0.05，表1）。2组术后12个月腰痛和下肢痛VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P< 0.05，表1），组间差异无统计学意义（P> 0.05，表1）。2组术后12个月SF-36各维度评分较术前均显著提升，差异有统计学意义（P< 0.05，表1），组间差异无统计学意义（P> 0.05，表1）。2组临床疗效优良率差异无统计学意义（P> 0.05，表1）。内窥镜组发生切口感染1例，脑脊液漏1例，并发症发生率为2.22%（2/90）；对照组发生切口感染1例，脑脊液漏1例，硬膜囊损伤1例，并发症发生率为3.33%（3/90）；2组并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05）。内窥镜组典型病例影像学资料见图1。

图1 内窥镜组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in endoscopic group

表1 2组疗效评估指标比较Tab.1 Comparison of efficacy indexes between 2 groups n=90

3 讨 论

LSS病程极长，非手术治疗效果欠佳。有研究［10］显示，接受非手术治疗的LSS患者中约37.0%改为手术治疗，术后67.0%以上的患者神经根症状得到改善。手术治疗LSS可有效解除神经、血管的机械性压迫，达到减压的目的，使患者症状从根本上得以改善。经皮内窥镜下TLIF与椎板切除术均为临床上治疗LSS的常用术式，均可有效切除病变髓核、椎管压迫组织，达到快速减压的效果［11］。罗进等［12］的研究显示，2种术式均可促进患者症状改善，但相较于椎板切除术，经皮内窥镜下TLIF创伤更小，术后恢复更快。本研究结果也显示，内窥镜组较对照组切口小、手术及住院时间短。经皮内窥镜下TLIF经皮肤做小切口创建工作通道，于内窥镜下逐级打磨关节突后摘除髓核，仅需局部麻醉，且术中对椎管产生的牵拉刺激较少，可有效减少术中出血量，并促进术后快速恢复［11］。而传统椎板切除术中患者需全身麻醉，手术切口较大，增加医源性创伤，且术中出血量大、术后恢复时间长［13］。LSS的病因主要为椎体小关节增生、黄韧带肥厚、骨赘形成等，治疗目的主要为解除压迫，经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可有效切除压迫组织，使受压神经得到彻底减压，缓解腰腿痛症状，促进患者腰椎功能改善［14-16］。本研究结果显示，2组临床疗效优良率、并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05），2组术后腰腿痛VAS评分较术前均显著改善，且组间差异无统计学意义。LSS患者存在腰腿痛、下肢麻木等症状，腰椎功能下降，直接导致生活质量下降，经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可彻底解除压迫，改善腰椎功能，改善患者生活质量［17］。本研究中2组术后SF-36评分均较术前显著提高，证实2种术式均可改善患者生活质量。同时，经皮内窥镜下TLIF和传统椎板切除术均可精准清除病灶、解除神经压迫，过程中误差性操作较少，可有效预防相关并发症发生［18］。本研究中2组患者并发症发生率均较低。

综上所述，经皮内窥镜下TLIF与传统椎板切除术治疗LSS均可获得良好疗效，可有效减轻患者腰腿痛程度，改善患者生活质量，且经皮内窥镜下TLIF具有创伤更小、术后恢复更快等优点，临床中可依据患者情况和意愿灵活选择。本研究不足之处：①纳入研究病例数少，且局限于本院病例；②观察指标少，且存在较强主观性；③随访时间短。后续仍需进一步展开多中心、大规模的研究，增加样本量和观察指标、延长随访时间，进行更为客观的评价。