后路腰椎椎间融合术中置入单枚或双枚椎间融合器治疗Ⅱ度退行性腰椎滑脱症

孙金星，申 霞，张 翔，邵诗泽，席焱海，侯海涛*

1.山东省文登整骨医院脊柱脊髓科，威海 264400

2.山东省文登整骨医院手术室，威海 264400

3.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

退行性腰椎滑脱症是脊柱外科常见疾病，不同程度地影响患者生活质量。其诊断须具备2个条件：①影像学检查提示相邻椎体节段向前、后或侧方移位；②合并马尾神经或神经根压迫刺激的临床症状。目前，临床上仍较多采用Meyerding分级［1］评价退行性腰椎滑脱程度，Ⅱ度以内的滑脱最为多见，且有进展的可能，因此，对于Ⅱ度退行性腰椎滑脱症的治疗仍是临床研究的重点。但是，滑脱程度与临床症状并无直接相关性，临床主要通过患者症状来选择治疗方案，轻症患者采用非手术治疗即可取得较好效果。对于有明确神经刺激症状，且经牵引、药物、物理治疗等方法治疗后效果不佳或症状反复发作者，常须手术治疗。完整的手术方案包括对椎管和神经根管进行彻底减压，对滑脱进行复位固定并进行椎间融合。目前，尽管较多的微创术式不断被应用于临床［2］，但以开放手术为代表的后路腰椎椎间融合术（PLIF）仍是治疗腰椎滑脱症最常用的方法之一，其疗效已得到充分肯定。PLIF较为关键的步骤是置入合适的椎间融合器，使不稳定节段获得即刻稳定性，同时重建前柱的稳定性，分担轴向载荷及椎弓根螺钉应力，建立骨移植的良好环境，预防植骨块塌陷、吸收，螺钉松动、断裂等并发症［3］。有研究［3-4］证实，置入单枚融合器即可获得较好的力学稳定性，但也有发生融合不良甚至需要翻修的可能。2017年8月—2020年6月，山东省文登整骨医院采用PLIF治疗Ⅱ度退行性腰椎滑脱症患者93例，比较术中置入单枚或双枚融合器的融合率、翻修率及并发症发生情况，为临床治疗方案的选择提供参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：①伴有下腰痛、马尾或根性刺激症状，且症状、体征与影像学检查结果相符；②经3个月以上严格非手术治疗效果不佳或症状反复发作；③X线、CT或MRI等影像学资料提示单节段退行性腰椎滑脱，根据Meyerding分级标准为Ⅱ度滑脱。排除标准：①峡部裂性腰椎滑脱；②合并腰椎新鲜骨折、侧凸畸形、肿瘤、感染等；③腰椎骨性结构解剖异常；④既往腰椎手术史；⑤合并严重全身性疾病等手术禁忌证；⑥骨质疏松症（T值≤-2.5）。根据以上标准，纳入Ⅱ度退行性腰椎滑脱症患者93例，其中47例术中置入单枚融合器（A组），46例置入双枚融合器（B组），2组患者基线资料差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。所有手术由同一组医师完成。

表1 2组患者基线资料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手术方法及术后处理

2组患者均采用静吸复合全身麻醉，麻醉成功后俯卧于脊柱手术支架上，C形臂X线机透视下确认手术节段并做体表标记，做腰后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，暴露棘突、椎板和关节突边缘，注意保留上位节段的关节囊。根据术前规划的置钉角度、深度于人字嵴顶点置入椎弓根螺钉，近端为长臂螺钉，透视确认椎弓根螺钉位置满意后，安装预弯的连接棒，提拉复位撑开病变节段椎体；切除两侧关节突，解除侧隐窝和神经根管狭窄，切除椎间盘组织，清理椎体后缘骨赘，待神经根充分松解、彻底减压后，将切除的自体骨修剪成大小合适的骨粒植入椎间隙并压实，待椎体前柱植骨满意后，选择规格适宜（等于或稍大于相邻正常椎间隙高度）的聚醚醚酮（PEEK）椎间融合器（威高，中国）从后外侧沿与椎体矢状轴成30° ~ 45°方向置入，透视确认滑脱复位满意及融合器位置良好后（前方不超过椎体前缘，后方距椎体后缘3 ~ 4 mm），冲洗切口，放置引流管1根，逐层缝合切口。

术后给予抗生素预防感染24 ~ 48 h，术前神经刺激症状较重者使用少量糖皮质激素、神经营养药物及20%甘露醇注射液，切口常规换药。术后48 h内每日引流量<50 mL时拔除引流管。指导患者逐渐翻身进行下肢活动，床上二便训练，定期复查血常规、血浆D-二聚体，术后2 ~ 3 d复查正侧位X线片确认内固定位置，术后72 h开始行腰背肌功能锻炼并佩戴腰部支具适当下床活动，术后3 ~ 5 d出院，出院后尽量避免弯腰动作并佩戴腰部支具3个月，定期随访。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量及并发症发生情况，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］、日本骨科学会（JOA）评分［6］、Oswestry功能障碍指数（ODI）［7］评估疼痛程度及腰椎功能。翻修适应证包括切口感染、假关节形成、须移除内固定（如内固定引起腰腿痛）、内固定松动等［8］。在手术前后腰椎正侧位X线片及CT上测量滑脱位移距离、椎间隙高度（椎间隙前、中、后缘高度的平均值［9］），并计算滑脱复位率和椎间隙高度丢失值［10］（术后首次复查和术后1年X线片上椎间隙高度差）。滑脱复位率（%）［11］=（术前滑脱位移距离-术后滑脱位移距离）/术前滑脱位移距离×100%。记录完全复位及椎间隙高度丢失的例数。完全复位标准［12］：①椎体后缘整齐；②脊柱生理曲度恢复；③椎体间高度基本恢复正常。观察椎间融合情况，融合标准［13］：①植骨间隙完全由骨小梁填充；②融合器位置良好无滑动；③腰椎屈伸位X线片上融合节段角位移< 4°，滑动距离< 3 mm。所有数据由本手术组同一名医师测量收集。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，VAS评分、JOA评分及ODI为有序分类资料，采用Ridit分析；术中出血量、椎间隙高度等计量数据采用t检验（组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用成对样本t检验）。椎间融合率、翻修率和其他计数资料采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以±s表示，计数资料以例数及百分数表示；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者均获得1年以上随访。A组较B组手术时间短、术中出血量少，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。2组术后各随访时间点VAS评分、JOA评分、ODI较术前明显改善，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2），组间差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。2组术后7 d、术后12周椎间隙高度及术后7 d滑脱完全复位例数差异无统计学意义（P> 0.05，表2），B组术后1年椎间隙高度、融合率、椎间隙高度丢失例数及翻修手术率优于A组，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。早期并发症中，A组发生切口感染2例，脑脊液漏4例，神经根牵拉刺激症状5例；B组发生切口感染1例，脑脊液漏2例，神经根牵拉刺激症状5例；所有早期并发症经对症治疗后均恢复良好；2组早期并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05，表2）。中远期并发症中，A组发生融合不良10例（固定棒断裂1例、螺钉松动4例、一侧高度丢失致邻椎病2例、融合器下沉2例、融合器后方移位1例），均进行了翻修手术，其中2例融合器下沉患者进行了外固定支具治疗并辅以抗骨质疏松药物治疗；B组发生螺钉松动1例，进行翻修手术后恢复良好；2组中远期并发症发生率差异有统计学意义（P< 0.05，表2）。2组典型病例影像学资料见图1、2。

表2 2组临床疗效指标比较Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

图1 A组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in group A

图2 B组典型病例影像学资料Fig.2 Imaging data of a typical case in group B

3 讨 论

椎间融合器是PLIF的重要组成部分，椎间融合器通过恢复椎间隙高度及脊柱生理曲度，使脊柱获得术后即刻稳定性，一定程度上降低了椎弓根螺钉断裂的可能性，也大大提高了椎间融合率，从而减少由此引发的一系列并发症。自20世纪90年代初椎间融合器应用于临床，数十年的临床实践证实其具有良好的生物力学性能和即刻复位固定功能。但由于置入过程及术后均有可能发生并发症，且部分并发症可能给患者带来严重功能障碍，临床应高度重视融合器相关并发症的防治。PLIF常见的术后早期并发症包括血管、神经损伤，硬膜撕裂，硬膜外血肿，切口感染，脑脊液漏等［14］，主要表现为神经根牵拉刺激症状［15］，主要症状为一侧或双侧下肢酸胀、疼痛和/或放射痛，皮肤感觉减退或痛觉过敏，部分患者同时伴有腰痛或髋、臀部疼痛。本研究中2组各有5例患者出现神经根牵拉刺激症状，考虑可能与融合器敲击置入时所产生的震荡或椎间隙撑开后神经根张力增加有关；另外，大部分退行性滑脱患者病史较长，神经根长期受压，所产生的水肿及缺血再灌注损伤有较大可能遗留术后神经症状。同时，术中务必留意神经根解剖变异，有研究［16］报道变异率为14% ~ 17%，术中怀疑为解剖变异的神经根时切不可盲目操作，患侧减压后最好对侧也适度进行潜行减压并探查，以防致压物移位、残留，建议进行术中脊髓监测和唤醒试验。脑脊液漏也是早期常见并发症之一，术中发现硬膜破裂时首选硬膜缝合。本研究中A组4例、B组2例发生脑脊液漏，发现破口位于腹侧，术中未能进行缝合，均予以明胶海绵及人工硬膜覆盖，术后予以床尾抬高卧床、清洁换药并垫枕1周左右愈合。中远期并发症主要是由一系列因素导致的慢性腰背痛，包括融合失败致假关节形成、邻椎病、粘连性蛛网膜炎、神经根周围瘢痕粘连、内固定失效、感染、腰部肌肉剥离等［17］。其中，器械相关的因素，如钉棒系统断裂、椎弓根螺钉松动均可能导致内固定或融合失败，从而产生相关临床症状，内固定失败与滑脱复位程度、固定融合范围、骨质疏松程度、术后下床时间早晚及活动度均有相关性。翁习生等［14］报道，滑脱程度越重、固定范围越大、术后在不佩戴腰围的情况下提早下床活动均易导致内固定失败，尤其是合并骨质疏松的老年患者。本研究对2组出现固定棒断裂及螺钉松动的患者均进行了翻修手术，加强了后外侧植骨，翻修之后腰痛症状缓解，原因可能是这些患者虽未达到骨质疏松程度，但均存在不同程度骨量减少，另有1例女性患者过度肥胖，上述因素均可能导致螺钉把持力下降，进而出现内固定失效。此外，终板塌陷、融合器下沉、椎间隙高度丢失等因素也增加了内固定失败的发生率。

采用单枚或双枚融合器治疗Ⅱ度退行性腰椎滑脱症均可获得足够的生物力学稳定性和较好的临床疗效，且由于内固定技术的成熟及内置物选择的多元化，临床采用单枚融合器更为多见。张建乔等［17］采用单枚或双枚碳纤维椎间融合器治疗退行性腰椎不稳，均获得了满意的临床疗效，植骨融合率高，椎间隙高度维持良好，且单枚融合器具有创伤小、操作简单、保留后柱结构、价格低廉等优势。王炤等［18］认为，斜向置入单枚融合器，腰椎即能获得可靠的稳定性。徐杰等［19］的研究发现，单枚融合器联合椎弓根钉棒系统治疗腰椎滑脱症能提供坚固内固定，复位满意，融合率高，是较为理想的治疗方案。白露露等［20］认为，PLIF结合单枚或双枚融合器治疗双侧峡部裂型Ⅱ度腰椎滑脱症均可取得良好的临床疗效，但单枚组较双枚组具有手术时间短、手术创伤小及术中出血量低等优势。笔者也认为，治疗过程中有时存在为了缩短手术时间、降低患者花费、选用双枚融合器意义不大等主观意识，从而减少了置入双枚融合器的选择。对于临床医师来说，过度主观的策略显然值得进一步商榷。对于常见的退行性腰椎滑脱症来说，目前最佳的治疗方案尚存争议，同时，手术方案可有多种选择，但无论是对于传统PLIF还是微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）或斜外侧入路腰椎椎间融合术（OLIF），是置入单枚还是双枚融合器，治疗的基本原则都是缓解症状，恢复腰椎稳定性，同时将并发症发生率降至最低，手术的核心环节都是减压、固定、融合，术后稳定状态的保持是融合成功的关键因素。

有研究［21］证实，PLIF术中置入单枚或双枚融合器均能获得满意疗效，与置入双枚融合器相比，单枚组术中出血量更低，但术后远期椎间隙高度丢失，这类患者应加强随访并警惕断钉。本研究结果显示，2组术后均获得了足够的内在稳定性和椎间支撑作用，滑脱椎体即刻复位，椎间隙高度恢复，患者下腰痛等临床症状缓解或消除，患者生活质量显著提高。本研究术中采用全椎板减压，一侧或双侧去除关节突，扩大神经根管，彻底减压神经根，因此，2组术后VAS评分、JOA评分、ODI及滑脱复位率、早期椎间隙高度均得到较好改善。程宗敏等［22］认为，置入2枚融合器容易过度牵拉马尾神经，增加神经根或硬膜囊损伤风险。但本研究结果显示，2组各有5例患者出现神经根牵拉刺激症状，且早期并发症发生率组间比较亦无差异，在临床中术者可通过精细操作及细节处理尽量减少对无症状侧神经根的侵扰，但对侧神经根管的探查仍然重要。本研究B组术后1年融合率、椎间隙高度丢失率、翻修率及中远期并发症发生率均优于A组，可能原因是B组椎间隙两侧对称撑开，两侧钉棒受力均匀，应力分布分散，在前方植骨量相同的前提下，2枚融合器同时增加了骨与骨接触的表面积，既降低了内固定失败及融合器下沉的概率，也为融合提供了最有利的稳定环境。椎间隙高度丢失是术前、术后稳定状态不佳的一种表现，有研究［23］报道，术后24个月时单枚融合器组椎间隙高度丢失明显多于双枚融合器组，可能与终板下骨质微骨折导致的融合器下沉有关。本组术中尽可能最大限度进行椎间撑开，以恢复椎间隙高度，改善腰椎生理曲度，也便于滑脱椎体的复位。同时，椎间隙高度的恢复可在一定程度上缓解神经根在纵向上的压力。范顺武等［24］的研究证实，椎间隙撑开不仅能使滑脱椎体复位，还利于术中融合器的置入和腰椎生理曲度的恢复，结论与本研究结果一致。术后也要关注患者椎间隙高度的维持，早期下床活动须佩戴外固定器，体型偏胖的患者可适当延缓下床时间、减少下床活动次数等。虽然复位可能引发神经并发症，但笔者认为，对于Ⅱ度退行性腰椎滑脱仍需争取最大限度的复位，其优势在于可以提高融合率并减缓或阻止滑脱畸形进一步发展。

本研究不足之处：①单中心回顾性研究且样本量有限，产生的结论可能存在偏倚，后期需要进行多中心大样本量的前瞻性研究；②未纳入Ⅱ度以上滑脱、多节段滑脱及合并骨质疏松的病例，其临床效果仍需进一步深入研究与论证；③选取L4/L5和L5/S1单节段滑脱病例，未进行节段之间的统计学比较，在以后的研究中需进一步完善。综上，PLIF术中采用单、双枚椎间融合器治疗Ⅱ度退行性腰椎滑脱症，早期均可获得满意疗效。单枚融合器置入操作创伤小、手术时间短、术中出血量少，但远期随访易发生椎间隙高度丢失、内固定器松动断裂、邻椎病、融合器移位下沉等中远期并发症，导致融合失败及翻修率升高。