单侧双通道内窥镜技术治疗腰椎椎管狭窄症

田 地，吕 鹏

1.宁波市康复医院骨脊科，宁波 315040

2.中国人民解放军联勤保障部队第906医院脊柱外科，宁波 315040

腰椎椎管狭窄症（LSS）是一种常见的退行性疾病，其特征是病理性椎管狭窄和椎管囊连同神经根受压，临床症状主要表现为腰痛、下肢痛、神经源性跛行和行走能力下降，严重影响日常腰椎功能和整体生活质量［1-2］。目前，早期LSS主要采用非手术治疗，如物理治疗、类固醇注射和口服药物等，对于疼痛、无力、步行距离逐渐缩短、神经功能损伤进展和非手术治疗失败的患者，常须手术治疗［3］。手术治疗的主要目的是神经结构减压，从而缓解症状和改善功能，然而，传统开放手术要对椎旁肌肉进行广泛剥离和牵拉，致使肌肉缺血和神经损伤，导致肌肉萎缩、术后腰背痛，患者术后满意度低［5-6］，因此，微创技术应运而生，目前已应用于治疗各类腰椎疾病［7-10］。随着手术器械和内窥镜技术的进步，脊柱微创手术已逐步从微型开放向管状或经皮内窥镜方向迅速发展。微创手术创伤小、局部疼痛轻、出血量少、住院时间短［11］。大量生物力学研究［12］还证明了脊柱后柱结构在解剖学上的重要性，棘间韧带、小关节等在维持脊柱的稳定性上起着重要作用，因此，最大限度地减少对椎旁肌肉和后部稳定结构的破坏是微创手术发展的方向［13］。单侧双通道内窥镜（UBE）技术是一种经皮全内窥镜技术，其通过棘突两侧2个分开的小切口进行操作，不受工作管或工作通道的阻碍，术中持续生理盐水高压冲洗可使外科医师在清晰放大的手术视野下进行精确减压。本研究通过对比分析UBE技术与传统开放腰椎后路椎板减压术治疗LSS的临床疗效，旨在为临床制订手术方案提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥60岁；②以神经源性间歇性跛行伴/不伴神经根病变为主要症状，影像学表现符合LSS诊断；③经≥3个月非手术治疗症状不能缓解；④自愿接受手术治疗并配合术后定期随访。排除标准：①腰椎过伸过屈侧位X线片示腰椎不稳，过伸过屈位Cobb角差值> 15°或移位> 3 mm，须行融合手术；②明确为血管间歇性跛行、腰椎椎间盘突出、椎体滑脱Ⅱ度或以上、腰部感染或狭窄、合并恶性肿瘤。根据上述标准，纳入2018年5月—2021年6月在宁波市康复医院接受手术治疗的老年（≥60岁）LSS患者73例，其中35例采用UBE技术治疗（UBE组），38例采用传统开放腰椎后路椎板减压术治疗（对照组）。2组患者基线资料差异无统计学意义（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者基线资料Tab.1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

UBE组患者全身麻醉后俯卧于手术台上，通过U形软垫构建内窥镜观察及操作通道。以操作医师为右利手为例，病变观察通道左侧为近端、右侧为远端，操作通道左侧为远端、右侧为近端，术中可依据具体情况将观察和操作通道进行交换。以左侧病变为例（图1），2个通道位于C形臂X线机前后位椎弓根连线内缘，沿椎间隙水平做一横线标记，其与椎弓根内缘连线的交点近端15 mm为内窥镜通道，远端15 mm为操作通道。透视辅助下先做操作通道切口，依次切开皮肤及深筋膜，放置三级扩张导管至棘突与椎板交界，进行软组织扩张和肌肉剥离；拔除套管后放入UBE剥离器，进一步处理椎板间隙表面软组织。再做近端的观察通道切口，插入镜鞘，置入4 mm UBE内窥镜，呈角0°或30°，持续重力灌注冲洗，冲洗液通过内窥镜镜鞘进入，操作通道排出。通过操作通道插入UBE半套管可以保持出水通畅，方便器械进出。使用90°射频消融电极进行止血及软组织清理，显露同侧上位椎体椎板下缘及下位椎体椎板上缘，用4 mm关节镜刨刀磨钻或普通高速磨钻处理上位椎体椎板下缘并将其磨薄，用椎板咬骨钳咬除上位椎体椎板下缘直至黄韧带近端止点。将黄韧带从下位椎体椎板上缘止点处进行剥离，用反向椎板咬骨钳咬除部分椎板上缘骨质，将整块黄韧带剥离切除，咬除部分关节突关节内侧缘骨质，直至显露出同侧走行根外缘，用神经剥离子剥离神经根，显露突出的髓核组织。经操作通道放入UBE拉钩，将神经根向中线方向牵拉开，沿UBE拉钩经操作通道置入髓核钳摘除突出髓核组织，术中透视证实神经根松解彻底，活动度良好。经操作通道插入脑室引流管1根至合适深度，关闭缝合切口。

图1 UBE组手术过程Fig.1 Surgical procedure of UBE group

对照组患者全身麻醉后取俯卧位，以病变节段为中心做后正中切口，依次切开棘上韧带边缘处皮肤、皮下组织及筋膜，分离棘突两侧骶棘肌，充分显露须减压节段，置入椎弓根螺钉，切除上位椎板下缘、下位椎板上缘，部分切除骨窗周围的关节突、黄韧带增生内聚部分，潜行扩大侧隐窝显露神经根并松解，之后将神经根和硬膜拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，选择合适的融合器行椎间植骨融合术，将钉棒连接并加压固定。术毕放置引流管1根，逐层缝合切口。为避免术后不稳，本组患者均行椎间融合术。

1.3 围手术期处理

所有患者在术前及术后均应用抗生素预防感染。若患者术中发生脑脊液漏则立即放置引流管连接引流袋，术后24 h视情况拔除引流管。术后3 d在腰围保护下下床活动，尽早进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓形成，减少卧床并发症。术后监测炎性及生化指标，积极控制血压、血糖等基础疾病。

1.4 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术后恢复时间、住院时间及并发症发生情况。术前及术后3、6、12个月时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［15］和Oswestry功能障碍指数（ODI）［16］评估腰腿痛程度及腰椎功能。采用改良MacNab标准［17］评估疗效：优，疼痛消失，运动能力恢复正常或轻微受限，能够正常生活、工作；良，偶有非神经性疼痛，基本能够进行生活、工作和日常活动；可，LSS症状减轻，运动能力有一定恢复但不能正常工作，日常活动依靠他人；差，LSS相关症状持续发作，须进一步手术治疗。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计数资料（性别、改良MacNab评价结果）以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料（手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症、VAS 评分、ODI）以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，所有患者随访（10.9±0.8）个月。与对照组相比，UBE组术中出血量更少，手术时间、术后恢复时间、住院时间更短，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。2组术后各随访时间点VAS评分、ODI较术前明显改善，UBE组术后12个月VAS评分优于对照组，UBE组术后各随访时间点ODI优于对照组，差异均有统计学意义（P< 0.05，表2）。2组术后12个月采用改良MacNab标准评价疗效：UBE组疗效优良率为82.85 %，对照组为78.94 %，差异有统计学意义（P< 0.05，表2）。UBE组术后发生伤口感染1例；对照组发生伤口感染3例，脑脊液漏1例，神经牵拉伤1例；经对症处理后均明显改善。

表2 2组临床疗效指标比较Tab.2 Comparison of efficacy indexes between 2 groups

3 讨 论

退行性LSS是老年人常见疾病［18］，伴/不伴融合的宽椎板切除术被认为是治疗老年退行性LSS的标准术式［19-20］。该术式通常涉及广泛的软组织解剖，会导致脂肪变性、萎缩和椎旁肌无力，并导致腰背部手术失败综合征［21-22］。有随机对照研究［23-24］显示，融合手术对退行性LSS的减压效果不明显。考虑到脊柱融合和内固定术的并发症，对于没有额外稳定手术绝对手术指征的患者来说，简单但充分的减压是更合理的治疗方式［25］。退行性LSS的手术治疗，充分减压是关键环节，为避免破坏后部稳定结构，通过单侧椎板切开术进行双侧减压是最常用的方法。一项生物力学研究［26］表明，单侧切开双侧减压可保持完整脊柱80%以上的刚度，相比其他减压方法可更好地保护小关节。为了促进术后的恢复，目前已有多种微创术式应用于临床，包括开放式、显微镜式、管状牵开器辅助、显微内窥镜、内窥镜辅助或全内窥镜技术，以进一步减少手术伤口和对椎旁肌肉的损伤［27-28］。然而，必须权衡微创的优势与劣势，包括视野有限、工作空间有限、学习曲线陡峭、辐射暴露、治疗成本高、治疗效果受限以及相关并发症。

UBE技术作为一种用于治疗腰椎椎间盘突出症和LSS的微创技术自2003年提出以来，由于缺乏方便的仪器，如用于止血的射频棒和用于去除骨病变的电动钻头，发展缓慢。近年来，随着内窥镜技术和手术器械的进步，UBE技术已成功应用于颈椎、胸椎、腰椎各类疾病的治疗［29-30］。因为没有使用管状牵开器来维持入口，术者可以像在开放手术中一样处理器械［31］。通过细致止血和适当控制生理盐水静水压，手术野出血极少。内窥镜直径仅为4 mm，术中应尽可能接近病变部位，以便对神经组织更为精确的操作及减压。本研究结果显示，UBE组在术后随访过程中VAS评分、ODI均优于对照组。本研究组认为，对照组症状改善出现在术后中晚期（6 ~ 12个月）的原因是手术创伤得到恢复，手术节段腰椎已初步融合；而UBE组术后早期症状明显改善且优于对照组的原因是其手术伤口小、椎旁肌肉损伤少、小关节保护度高。改善最为显著的是UBE组腰腿痛VAS评分，从术前（7.657±0.937）分改善至术后12个月（1.485±0.981）分，UBE组82.86%的患者具有良好或极好的临床疗效。

与其他微创技术（如显微内窥镜或经皮内窥镜技术）相比，UBE技术的学习曲线相对较平缓，UBE减压技术操作约在30次手术后可掌握，而其他微创技术操作需至少100次手术后掌握［32-34］。对于熟悉开放手术但没有内窥镜手术经验的外科医师，掌握UBE技术须经历至少30次手术操作；对于熟悉显微内窥镜或经皮内窥镜技术的外科医师，可减少至10或15次。需掌握的重点是对连续生理盐水冲洗静水压的控制和止血技巧。硬膜撕裂是UBE技术最常见的并发症，但大多数硬膜撕裂口很小，非手术治疗即可处理；在内窥镜下直接修复硬膜也是可能的，但技术要求较高［35］。本研究中UBE组未发生硬膜撕裂，发现使用钝性神经解剖器和高速金刚石车针比使用锋利的刮匙和骨凿更为安全。值得重视和注意的是，黄韧带是底层神经组织的完美保护者，在完成所有骨骼手术之前，不应将其移除。UBE技术也有一些不足之处，如操作空间有限，视野狭小会引发一些并发症，增加了医患的辐射暴露，设备器械的维护、磨损增加了费用负担等，均可能影响其临床推广。

综上，相较于传统腰椎后路椎板减压术，UBE技术可以安全有效地对LSS患者进行减压，具有创伤小，出血量少，手术时间、术后恢复时间及住院时间短，术后并发症发生率低等诸多优势，值得临床优先选择。