侧卧位与仰卧位PFNA内固定治疗单侧股骨转子下骨折的疗效比较

童 凯，尹 宏，谢 杨

1.南京市中医院骨伤科,南京 210001； 2.上海长海医院骨科，上海 200433

股骨转子下骨折是临床上常见的股骨近端骨折类型，与其他股骨近端骨折相比，股骨转子下区域形变力高，固有高度不稳定，其固定失败率和二次手术发生率较高，骨不连、相关复位不良等并发症发生风险较高[1]。手术是实现骨折解剖复位和下肢完全负重、稳定的主要方法，其中髓内钉固定是标准的治疗方法。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)具有良好的固定稳定性和生物力学效应，在股骨转子下骨折内固定治疗中更具有优势[2]。PFNA内固定治疗通常在仰卧位或者侧卧位下完成，仰卧位PFNA是治疗股骨转子下骨折的传统方法，其轴向牵引力大，便于纠正肢体短缩，但需配合牵引床完成，费时耗力，且不利于术中调整复位骨折端，对于肥胖患者来讲，仰卧位PFNA操作十分费力，往往需延长手术切口，同时置入内固定装置也相对困难，而年老体弱患者则往往难以耐受较大的牵引力，导致术中难以实现解剖复位[3-5]。而侧卧位则无需牵引，可弥补仰卧位操作的不足[3]。关于两种体位孰优孰劣临床上还存在一定争议，且在股骨转子下骨折的报道十分少见。本研究通过回顾性分析2018年2月—2021年2月南京市中医院骨伤科收治的126例单侧股骨转子下骨折患者的临床资料，探讨两种体位下PFNA治疗单侧股骨转子下骨折患者的临床疗效，以期为临床治疗方式的选择提供理论依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)单侧股骨转子下骨折，经X线片及CT检查确诊；(2)同侧肢体无其他骨折；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)病理性骨折、恶性肿瘤；(2)脑梗死、肌力异常；(3)不耐受手术治疗；(4)不配合随访。本组患者126例，根据术中体位不同分为仰卧位组(60例)和侧卧位组(66例)，两组年龄、性别、Seinsheimer分型等比较均衡性良好(P>0.05)，见表1。本研究获得南京市中医院医学伦理委员会批准(NJZY20171211068)。

表1 两组基线资料比较

2 方法

术前患者均持续牵引下手法复位，患肢胫骨粗隆骨持续牵引。均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，外侧入路有限切开复位。仰卧位组：患侧下肢固定在骨科专用牵引床支架上，健侧髋关节处于外展和外旋位置固定，牵引床牵拉患肢，适当内收和旋转将骨折端复位后固定。以骨折端为中心作一4～6cm的纵行切口，逐层分离深筋膜暴露大转子顶点，于大转子顶点稍偏内侧为进针点，暴露骨折端，复位后复位钳临时固定，经转子顶端进针，C型臂X线机透视确认针头位于髓腔内，在导针引导下扩髓，选择合适长度和直径的PFNA插入髓腔，恢复外展位，在瞄准架引导下将螺旋叶片置于股骨颈中下1/3处，扩展外侧皮质，将螺旋刀片扭紧锁定刀片，远端交锁钉固定，安装尾帽。X线透视确认骨折端无移位，生理盐水冲洗，彻底止血后缝合切口。侧卧位组：健侧髋关节屈曲，患侧朝上，患肢与床平行，暴露骨折端，一助手沿股骨长轴持续牵引，另一助手牵引患侧腋窝对抗，复位骨折端，其他操作同仰卧位组。两组患者术后1周均采用低分子肝素钙预防深静脉血栓形成，术后第2天开始进行床上被动康复锻炼，术后8周在支具辅助下部分负重下床锻炼，骨折完全愈合后开始完全负重训练。术后每2～3个月评估骨折愈合情况。

3 观察指标

术后门诊复查结合电话随访12个月，观察两组以下指标的变化和(或)差异。(1)围术期指标：手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后住院时间、骨折愈合时间。(2)髋关节功能：分别于术前，术后1、2、3、6、12个月采用Harris评分[6]、改良Merle D’Aubigne-Postel评分[7]评估髋关节功能。Harris评分从疼痛、功能、畸形及活动度评价，评分结果分为：优(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。改良Merle D’Aubigne-Postel评分从疼痛、步行功能及运动幅度评分，满分0～18分，18分为优，15～17分为良，13～14分为可，<13分为差，得分越高髋关节功能越好。(3)疼痛程度：采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[8]评估患者的疼痛程度，疼痛程度分为0～10个等级，等级越高，疼痛越明显。(4)髋关节活动度：采用关节专用量角器测量患者的髋关节屈伸活动度。(5)并发症：记录两组患者术后切口感染、深静脉血栓、髋关节内翻、股骨颈缩短、螺钉突出、骨折延迟愈合或不愈合等症状的发生情况。

4 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行分析。 研究资料中的计量数据，均通过正态性检验，两组间的比较为成组t检验或校正t’检验(统计量为t)，重复观测资料行重复测量方差分析(统计量为F)+两两组间比较采用LSD-t检验(统计量为LSD-t)+两两时间比较差值t检验(统计量为t)。计数资料以例数及率描述，两组比较采用卡方检验或校正卡方检验(统计量为χ2)。统计检验水准α=0.05，均为双侧检验。重复测量分析及分割检验的多次比较按Bonferroni校正法进行检验水准调整，α’=0.05/n，n为多次比较的次数。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组围术期指标比较

侧卧位组手术时间[(68.1±10.4)minvs.(75.3±13.6)min]、术后住院时间[(6.4±2.1)dvs.(8.3±2.2)d]短于仰卧位组(P<0.05)，术中出血量[(222.4±56.3)mLvs.(246.2±65.2)mL]、术中透视次数[(18.3±4.0)次vs.(21.1±5.3)次]少于仰卧位组(P<0.05)，两组间骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。 两组术后Harris评分、改良Merle D’Aubigne-Postel评分均逐渐增高(P<0.05)，但两组间不同时间点Harris评分、改良Merle D’Aubigne-Postel评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。 两组术后髋关节活动度均逐渐增高(P<0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后VAS均逐渐降低(P<0.05)，但两组间不同时间点VAS比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组均未出现螺钉突出、骨折延迟愈合或不愈合、髋关节内翻或股骨颈缩短，仰卧位组出现2例切口感染、1例深静脉血栓，侧卧位组出现1例切口感染、1例深静脉血栓。切口感染给予局部抗生素应用后好转，深静脉血栓形成给予下腔静脉滤器、利伐沙班等抗血栓药物治疗后痊愈。两组术后并发症发生率(5.00%vs.3.03%)比较差异无统计学意义(χ2=0.208，P=0.648)。典型病例见图1、2。

表2 两组围术期指标差异比较

表3 两组术后Harris评分、改良Merle D’Aubigne-Postel评分比较分)

表4 两组术后髋关节活动度、VAS比较

图1 患者男性，41岁，右侧股骨转子下骨折，行仰卧位PFNA髓内固定术。a.术前X线片；b、c.行仰卧位PFNA髓内固定术；d.术后3d X线片示复位和内固定良好；e.术后6个月X线片示内固定良好

图2 患者女性，37岁左侧股骨转子下骨折。a.术前X线片；b、c.行侧卧位PFNA髓内固定术；d.术后3d X线片示复位和内固定良好；e.术后6个月X线片示内固定良好

讨 论

股骨转子下骨折是一种应力性骨折，发生于小转子与股骨干上小转子下方3cm之间，由过度生理重复应力超过骨重塑能力引起，低能量损伤多发生于老年人跌倒时，高能量损伤则常见于年轻人[9-10]。 股骨转子下骨折通常需要手术复位和内固定，以尽量减少骨折畸形愈合、骨不连和髋内翻畸形的发生，髓外钢板螺钉系统固定，力臂比髓内固定长，抗旋转能力弱[11]，而PFNA髓内固定可均匀传导应力，降低内部植入物的应力，从而提高骨折术后稳定性，降低术后骨折不愈合发生率[12-13]。传统仰卧位下实施牵引可能导致骨折移位。股骨转子下区域解剖结构是应力传导最集中的区域，其内侧和后内侧皮质骨承受高压应力，外侧皮质骨承受高拉应力，在仰卧位牵引时骨折近端附着的髂腰肌可引起髋关节屈曲外旋，臀中肌则引起近端骨折块外展，导致双侧机械力不对称发生位移[14-15]。

侧卧位手术方式可避免仰卧位操作的不足。Sonmez等[16]在不稳定股骨转子间骨折治疗中采用侧卧位，发现其可节省牵引床操作时间，缩短手术时间，减少术中透视次数。李达等[17]采用侧卧位PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，发现可减少术中出血量，缩短手术时间，降低手术操作难度。本研究侧卧位组手术用时和术后住院时间较仰卧位组明显缩短，术中出血量、术中透视次数减少，表明侧卧位PFNA具有出血少、术后恢复快的优势。Pahlavanhosseini等[18]也指出仰卧位处理髋部骨折会导致手术时间延长和 X 射线剂量增加。分析原因为：(1)侧卧位没有腹壁阻挡，手术视野开阔，便于置入导针及主钉，可伸屈收展患肢便于调整复位，因此可缩短手术时间。仰卧位往往需要内收患肢和向健侧移动躯干，内收过程中易导致已复位骨折端再移位，增加手术时间。(2)手术时间缩短可进一步减少因麻醉和手术时间过长引起出血量增加，减少手术创伤。(3)侧卧位状态下髂腰肌处于放松状态，并通过患肢自身重量牵引骨折远端维持骨折复位，还可通过利用髋关节不同屈伸角度进行骨折复位，而仰卧位需提前复位，一旦复位丢失需重新复位[19]。(4)术中正侧卧位透视方便，仰卧位正位透视则受会阴部阻挡影响成像质量，导致透视次数增多。(5)侧卧位牵拉皮瓣易止血，出血少，利于术后恢复，缩短术后住院时间。

本研究通过随访发现侧卧位组Harris评分、改良Merle D’Aubigne-Postel评分、VAS与仰卧位组比较差异无统计学意义。Dogan等[20]也指出侧卧位PFNA复位质量和术后美国特种外科医院评分与仰卧位PFNA无显著差异性。侧卧位手术方式仅是一种手术体位，对复位效果、固定质量、骨折愈合以及中远期关节功能恢复无明显影响。但是在某种程度上侧卧位可避免骨折端移位，利于骨折复位和愈合，起到一定积极作用，且侧卧位容易获得髋关节矢状位图像，更有助于术中判断骨折端复位效果。侧卧位PFNA在手术室没有牵引台的前提下也可完成不稳定型粗隆间骨折患者PFNA内固定手术，可在缺乏牵引台的基层医院推广，具有更高的临床价值。侧卧位PFNA也存在一定弊端。首先，该术式不适用于骨盆骨折、不稳定型脊柱骨折、下肢骨折以及对侧肋骨骨折患者，另合并肺损伤患者在全麻下侧卧位可导致肺残气量减少，影响通气功能；其次，侧卧位缺乏持续的轴向牵引力，可能出现骨折复位丢失，不适合复位困难的转子下骨折患者；第三，侧卧位易发生旋转错位，在侧卧位固定股骨近端骨折时，应非常小心并注意旋转[21]。

综上，侧卧位、仰卧位PFNA均可改善单侧股骨转子下骨折患者髋关节功能和活动度，与仰卧位比较，侧卧位PFNA 内固定手术具有手术时间短、术中出血量少、X线透视次数少、住院时间短的优点，在临床具有较高应用价值。

作者贡献声明：童凯：设计研究方案、实施研究过程、论文撰写；尹宏：提出研究思路、分析试验数据、论文审核；谢杨：实施研究、资料搜集整理、统计学分析