子宫内膜癌早期诊断方法研究进展*

郑 飞，王丹丹，杨 清

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110000)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是高收入国家最常见的妇科癌症，其发病率在全球范围内呈上升趋势[1]。在我国，EC居女性生殖系统恶性肿瘤发病率第二位，仅次于宫颈癌。EC好发于绝经后女性，近年来有年轻化趋势[2]。EC常见危险因素包括年龄增长、肥胖、使用无拮抗的雌激素、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,POS)以及遗传性癌症综合症(林奇综合征、Cowden综合征)等。EC的主要症状是异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，然而并不具有特异性，仅约7.9%绝经后AUB女性和1.2%绝经前AUB女性患有EC[3]。当疾病局限于子宫时，EC患者预后较好，5年生存率为95%，若诊断时存在远处转移，5年生存率仅为18%[4]。因此，有效的早期诊断尤为重要。本文就EC早期诊断方法的研究现状予以综述，期待EC诊断方法不断完善并提高EC早期诊断的准确性。

1 子宫内膜活检

组织病理学检查是诊断EC的金标准。子宫内膜活检最初用于不孕患者的常规检查，后因其具有操作简单、方便快速、创伤性小、无需麻醉、可在门诊操作等优点，用于EC的诊断。当前多采用诊断性刮宫术(dilatation and curettage,D&C)、Pipelle采样和带有靶向活检的宫腔镜检查。D&C操作简单，是常用的诊断方法。但由于盲视操作，获取组织标本时易遗漏病灶，假阴性率很高。此外,D&C为有创性检查，疼痛剧烈，操作不慎易引起出血、感染、粘连、穿孔等并发症。Pipelle活检术应用广泛，与D&C相比，Pipelle手术费用和风险更低，可在门诊使用，无需宫颈扩张，患者疼痛负荷小。但局限性在于Pipelle只能对一小部分子宫内膜表面进行取样，并且可能会破坏子宫内膜从而影响超声检查结果，还可能受到宫颈狭窄、盆腔器官脱垂和子宫内膜萎缩的限制。

由于子宫内膜病变多灶性以及取样方式局限性，子宫内膜活检可能存在约10%假阴性[5]。宫腔镜可动态直视全面检查宫腔内的病理改变，辅助准确、多点钳取宫腔内组织进行病理检验，避免了D&C漏取病灶或为了获取足量组织过度刮宫造成的伤害。Miyamoto等[6]研究发现,宫腔镜下乳头状和息肉状结构有助于区分高、低度分化癌，但区分低度分化癌和非典型增生(atypical endometrial hyperplasia,AEH)并无优势。相比于盲视子宫内膜取样，宫腔镜直视下子宫内膜活检诊断EC成功率更高[7]。Lanieri等建立了一个宫腔镜检查的“评分系统”，有助于鉴别非病理性子宫内膜，非典型增生，复杂型增生和分化良好的子宫内膜样腺癌，证实了宫腔镜检查EC的可行性[8]。若要确诊早期EC及判断是否累及宫颈，可采取宫腔镜分段诊断性刮宫术。

此外，组织学检查存在一定滞后性。Aguilar等开发了一个用于子宫内膜活检的高通量测序(HTS)平台，对21例患者的92份子宫内膜活检样本进行回顾性研究发现，大多数患者在组织病理学诊断为子宫内膜癌前病变之前检测到≥1个癌症突变，研究者认为，即使部分患者已发生明确突变的癌前病变，但在活检时并不能在组织学上被识别[9]，从而影响EC的早期诊断。

2 子宫内膜细胞学检查

子宫内膜细胞学检查(endometrial cytologic test，ECT)首次报道于1955年，有操作简便、并发症少、费用低等优点。但由于巴氏涂片(conventional pap smears,CPS)易受多种因素影响，阻碍了ECT在诊断方面的应用。随着子宫内膜细胞采集方式的改进和液基薄层细胞学(liquid-based cytology,LBC)制片技术的应用，使得ECT进一步发展。LBC能清除血液和黏液，均匀制片，筛选区域更小，应用LBC诊断EC的敏感性优于直接涂片技术。LBC使用“TYS算法”检测EC的临床能力与子宫内膜抽吸活检几乎相同[10]，而其另一优点是即使长期保存后，标本中的DNA质量也可很好地保留。ECT是适用于子宫内膜疾病诊断的有效方法，但样本标准仍待明确。Nimura等[11]提出非绝经患者子宫内膜LBC的样本标准为细胞簇≥10个，子宫内膜细胞≥30个/簇，绝经后患者标准为≥5个细胞簇，可作为样本标准。研究证明，宫颈细胞学或pipelle活检材料的基因突变分析，可将EC诊断灵敏度从传统病理组织学的79%提高至96%[12]，但即使是正常的子宫内膜组织也有促癌基因突变[13]，因此ECT要成为独立诊断EC的方法还需进一步研究。

3 影像学检查

3.1 超声 经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVS)因检查方便、经济、无创、重复性强已经成为众多妇科疾病首选检查方法。有研究表明，TVS≤4mm的子宫内膜回声能可靠地排除EC，且与病理学诊断结果的一致性很高[14]。然而，部分女性由于肌瘤、腺肌症等解剖学原因无法准确判断子宫内膜厚度，单独应用TVS诊断EC存在一定局限性[15]。Dueholm等[16]通过对950例绝经后子宫出血(postmenopausal bleeding，PMB)患者进行前瞻性研究证实，子宫内膜癌风险评分系统(risk of endometrial cancer，REC)可识别或排除大多数EC。此REC评分系统包括TVS检查获得的与子宫内膜厚度、血管、形态等相关的8个参数，及凝胶灌注超声(gel infusion sonography，GIS)后子宫内膜的规则性。校准良好的REC评分系统可正确区分96%患者子宫内膜的良性或恶性病变，且加入GIS提高了评分系统的特异度。由此可见，TVS可加速诊断出PMB患者是否患有EC，以方便选择下一步检查方式或治疗方案。

3.2 磁共振成像(MRI) MRI可较清晰地显示EC病灶大小、范围、肌层浸润深度及盆腔与腹主动脉旁淋巴结转移情况等，有助于肿瘤的识别和分期，目前广泛应用于妇科恶性肿瘤的临床诊断。MRI检查在术前了解子宫肌层病变和盆腔情况，确定分期并制定治疗方案上十分必要。动态对比增强(dynamic contrast enhancement，DCE)-MRI有助于鉴别良恶性肿瘤病变，清晰显示微小肿瘤，且鉴别肌层浸润的能力强，避免因病变或其他因素使子宫肌层变薄引起的EC过度分期[17]。DCE-MRI将判断肌层浸润的准确度提高到85%～91%。ESUR指南推荐T2WI与DWI联合使用优于DWI或DCE-MRI单独使用。Cai等[18]发现全病变MR容积分析法(whole-lesion MR volume)可用于预测深部肌层浸润、淋巴结转移和淋巴血管浸润，比传统病灶测量能更准确地反映子宫内膜腺癌侵袭性。

4 肿瘤标志物检测

目前尚没有已知敏感的肿瘤标志物用于EC的诊断和随访。血清中糖类抗原CA125被认为有助于监测临床治疗效果，人附睾蛋白(HE4)水平升高也有助于EC的诊断。但CA125和HE4缺乏肿瘤特异性，因此没有成为EC的诊断标志物。研究显示,EC女性尿液中CA125和HE4显著升高，并且CA125对Ⅰ型和早期EC表现出良好的鉴别能力[19]。约90%EC患者的细胞游离DNA(cell free DNA,cfDNA)至少有CTNNB1，KRAS，PTEN或PIK3CA中的一个基因突变[20]。Torres等[21]通过测定血浆标志物发现EC组CD44、EpCAM和TGM2浓度明显高于健康对照组。EC患者尿液中外泌体miR-200c-3p及血浆来源miR-204-5p[22]及miR-15a-5p[23]是早期诊断EC的有效生物标志物。与子宫有创检查相比，抽血取尿更方便且感染风险小。DNA甲基化在早期癌症检测中很有前景，在宫颈刮片、阴道拭子、子宫内膜Tao刷等各种微创样本中测量EC特异性的DNA甲基化特征，如卫生棉条收集的EC DNA进行DNA甲基化或拷贝数的检测可以辅助EC的诊断，且有助于良性内膜和EC的鉴别[24]。尿液中DNA甲基化有助于检测EC[25]，为无创检测EC提供一种新策略，但仍需在大样本量中进一步验证。

5 分子分型的应用前景

2013年癌症基因组图谱(TCGA)确定了EC四种分子亚型：(1)DNA聚合酶ε(polymerase epsilon,POLE)突变型；(2)微卫星不稳定型(microsatellite instability-high，MSI-H)；(3)低拷贝数(copy number-low，CN-L)型；(4)高拷贝数(copy number-high，CN-H)型。POLE突变型患者预后良好，高拷贝数肿瘤预后差。由于该分类方法复杂且检测成本昂贵，不适合临床推广应用。Talhouk小组开发ProMisE分型，通过免疫组织化学(IHC)检测错配修复(MMR)蛋白和p53，测序检测POLE外切核酸酶结构域突变(EDM)，将EC分为四个亚组：(1)POLE核酸外切酶结构域突变(POLE EDM)，预后最好；(2)MMR缺陷(MMR-D)；(3)p53野生型；(4)p53 abn，预后最差。ProMisE成功地用于子宫内膜活检，并且操作简单经济，适于临床实践。在保留生育能力的患者队列中，ProMisE能提供更可靠的EC预后评估和早期遗传性癌症风险评估，选择治疗方案时可以参考此分型，如早期EC分子分型结果提示预后中度或更差，则不能保守治疗。

2020年第5版《WHO女性生殖器官肿瘤分类》通过POLE测序、MMR蛋白和p53 IHC对EC分为：POLE突变型(POLE EDM)、错配修复缺陷型(mismatch repair-deficient,MMRd)、p53突变型和无特定分子特征型(no specific molecular profile,NSMP)，分别对应TCGA分型中POLE突变型、MSI-H型、高拷贝数型和低拷贝数型。(1)POLE突变型EC通常是高级别，具有显著的淋巴细胞浸润特征，约占10%，预后最佳。最近一项分析表明，Ⅰ/Ⅱ期POLE突变型EC良好生存结果与接受的辅助治疗无关[26]，应考虑省略辅助治疗。(2)MMRd EC约占25%～30%，预后较好[27],可能与Lynch综合征(LS)有关。与MLH1高甲基化的EC患者相比，LS相关子宫内膜癌(LS-EC)患者表现出更长的无复发生存期(RFS)。免疫疗法对LS-EC有益，NCCN指南推荐派姆单抗和纳武利尤单抗用于治疗晚期或复发性MMRd EC患者[28]。(3)p53突变型EC约占15%，包括一些高级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌及浆液性癌。相比于单独放疗，联合辅助化疗和放疗(CTRT)对p53突变EC患者的治疗效果非常显著,5年RFS和总生存期(OS)分别增加22.4%和23.1%[29]，WHO将p53突变型EC确定为预后最差且最有可能从CTRT治疗中受益的亚组。(4)NSMP EC约占50%，其本质上是不属于其他3组的EC，往往具有雌激素受体、孕激素受体阳性等特征[27]。由于NSMP组缺乏特异性分子标志物，辅助治疗继续依赖临床病理学标准。

6 小结

随着肥胖和人口老龄化，EC发病率逐年增高，早期诊断尤为重要，但目前还难以用一种方法在早期确诊EC。TVS被认为是任何女性出现AUB的第一步，检测到异常则进行子宫内膜活检，最具成本效益。子宫内膜组织病理学检查是诊断EC的金标准，作为标准程序的D&C存在疼痛、漏诊等缺点，宫腔镜的可视取样减少D&C漏诊的风险，宫腔镜联合子宫内膜活检是诊断子宫内膜病变安全可行的方法。D&C结合宫腔镜可避免操作过程中肿瘤组织向下脱落或被挤压至颈管，能提高EC宫颈受累诊断的准确性。MRI价格高，但在反映EC浸润程度和术前分期评估上有重要作用。值得注意的是，子宫内膜细胞学检查也可应用于子宫内膜疾病的诊断，LBC技术的发展增加了ECT用于EC诊断的临床应用价值，PapGene技术增加了常规细胞学检查在筛查EC中的应用，“PapSEEK”可检测到81%的EC病例，为新一代筛查检测提供了方向。

随着分子生物学研究进展，更多潜在生物标志物被发现，这使得通过血液、尿液、子宫吸出物等进行液体活检成为可能。重要的是，相对于组织病理学检查的滞后性，基因检测表现出更好的早期诊断意义[9]。免疫组化工具可以促进子宫内膜病理的综合诊断，如MMR蛋白和p53是MMRd和p53突变亚型EC的IHC标志物，ATM是鉴别诊断POLE突变型和NSMP亚型的潜在IHC标志物[30]。目前，EC分子分类已经纳入WHO女性生殖器官肿瘤分类、子宫内膜癌NCCN指南、欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)指南、中国临床肿瘤学会(CSCO)指南等权威临床实践指南，传统病理学与分子分型结合可提高诊断准确率，EC分子分类有可能成为诊断病理学的新标准，并在预测预后、指导治疗中发挥重要作用。

总之，制定综合诊断程序，进行微创或无创的液体活检，将传统病理学与分子分型相结合的诊断模式将是早期诊断EC的正确方向。