膀胱癌行膀胱灌注病人不同护理模式的研究进展

张 芮，王春喜，管旌旌，牟静静，刘 敏，王海凤

膀胱癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤，病死率居泌尿系统疾病首位[1]。虽经手术治疗可切除原发病灶，但复发率高达30%～85%[2]。膀胱灌注化疗是预防膀胱癌复发的有效途径，且长期坚持化疗对病人的康复及预后效果明显[3]。由于在灌注过程中会引起不适及不良反应的发生，加之需长期化疗，会严重影响病人的生活方式及质量。近年来，人们逐渐应用护理模式来提升膀胱灌注病人的治疗效果。有研究表明，给予膀胱灌注病人相应的护理干预，能够增强病人的自信心，增强治疗效果[4]。然而，目前单一的护理模式存在形式单一、信息量小、人力资源消耗较大等缺陷[5]，并不能满足膀胱灌注病人多样化的需求[6]，进而需要发展多种护理模式。因此，本研究对膀胱癌行膀胱灌注病人的多种护理干预模式进行综述，旨在为今后的护理实践与研究提供参考依据。

1 膀胱癌行膀胱灌注的治疗概况

膀胱灌注化疗是指将化疗药物通过尿管注入膀胱而起到抗肿瘤作用的一种治疗方法，该方法简单易操作、副作用小，是目前治疗膀胱癌及预防复发最常用的方法[7]。膀胱癌术后膀胱灌注化疗的周期较长，起初为前1～2个月每周1次，之后改为每个月1次，总共灌注1年。由于膀胱灌注病人化疗时间长，需反复多次置管，加之化疗药物对尿管的刺激，易导致病人出现膀胱刺激征、泌尿系统感染等并发症[8]，给病人带来消极影响。膀胱灌注护理在膀胱癌病人的治疗与预后中起关键作用，因此在化疗过程中，科学的护理干预对降低病人不良反应发生率、提高病人生活质量尤为重要[9]。

2 膀胱癌行膀胱灌注病人不同护理模式的应用现状

2.1 IMB模式 IMB模式，即信息(information)-动机(motivation)-行为技巧(behavioral skills)模式，通过掌握疾病相关知识、形成动机和产生行为对病人实施护理干预，是一种行为改变理论模式[10]。该模式将信息、动机和行为技巧视为自我行为转变的关键，基于此模式改善病人自我护理行为的干预措施不仅需要提高病人对疾病的了解，还需改善其动机，拥有完成自我行为转变的所需技能[11]。信息、动机、行为技巧中每个概念都相互作用，且只有当三者都具备时才能发生预期的转变[12]。

2.1.1 IMB模式的发展 IMB模式是1992年由Fisher等[13]首先提出，主要用于预测艾滋病病人高危行为等预防性健康活动，通过对病人及家属进行积极宣教，指导其采取正确的生活方式来预防疾病。该模式在国外应用较为广泛，不仅应用于艾滋病预防行为领域[14]，还应用在疾病筛查和慢性病预防领域[15]。近年来，IMB模式作为一种新的行为干预理论，已被建议用于增强治疗依从性行为[16]，目前已广泛应用于临床护理和公共卫生等领域[17-19]，但针对膀胱灌注病人的研究较晚。研究者多是验证其适用性，并根据疾病情况为病人制订个性化干预方案，提出多种护理措施，以激励病人自发地采取健康行为，从而提高生活质量[20]。

2.1.2 干预内容 大多数研究在干预内容上是组建IMB干预小组，对病人实施为期3个月的护理干预[21]。制定干预内容主要依据信息、动机、行为3个方面。①信息干预：全面评估病人，与病人进行交流沟通，了解病人有关膀胱癌及灌注化疗的信息需求。②动机干预：对病人及家属进行积极宣教，提醒病人按时复诊，定期组织病友见面会，以增强病人疾病自我管理动机，提高病人疾病自我管理能力。③行为技巧干预：灌注前嘱病人禁水、保证睡眠；灌注时密切观察病人的不适行为；灌注后指导病人更换体位的技巧，合理饮食。通过正确的行为技巧方式减轻病人的不良反应，以提升治疗效果。

2.1.3 干预效果 膀胱癌行膀胱灌注病人在化疗过程中会有尿道疼痛、膀胱痉挛等不适，灌注后会出现膀胱刺激征、泌尿系统感染等并发症，进而影响生活质量。蔡红艳等[22]选取吉林省某医院经尿道膀胱癌切除术后膀胱灌注化疗病人80例，随机分为试验组(采取IMB模式)和对照组，每组40例。结果显示，试验组病人并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究表明，生存质量与疾病本身及辅助治疗如手术、化疗等副作用有关，进而对病人身体、心理造成双重负担[23]，影响预后。钱丽萍等[24]对膀胱肿瘤术后行膀胱灌注病人实施护理干预，研究组采取IMB模式，结果显示研究组病人生存质量各项得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。IMB模式重视病人的自我护理行为，可帮助病人重建信心，提高生存质量，但长期效果有待验证。

2.2 聚焦解决模式(solution focused approach) 聚焦解决模式是一种推崇病人自我行为、相信其自身能力和潜能的积极心理干预模式[25]，是目前应用较为广泛的心理干预模式。此模式把处理问题的关注点聚焦在人的积极正向方面，力求最大化地发掘个体或组织的优势、力量和能力[26]。它的具体内容是与个体或团体共同构建处理方案来达到自己预期的效果。

2.2.1 聚焦解决模式的发展 聚焦解决模式是一种积极的心理干预模式，该模式是20世纪70年代末由Steve de Shazer提出，2002年将其引入护理领域，2007年被引入我国，目前在临床上得到了广泛的应用。聚焦解决模式最初应用于临床心理咨询和治疗，之后转向临床护理领域，在国际护理上应用广泛[27]。该模式在国外最初应用于精神病病人的心理护理，后来涉及范围较广，如癌症病人、慢性病病人的护理与健康宣教，护患沟通，护理教学等[28]研究，对膀胱肿瘤病人的应用较晚。目前，聚焦解决模式在我国已应用于护理服务中的护理管理和病人的康复治疗、自我管理、健康宣教等领域[29]。

2.2.2 干预内容 聚焦解决模式的主要内容：①根据个体的思维与认知水平构建具体的干预方案；②利用例外提问(exception question)发现个体曾经应对困难的经验，以达到找寻各种应对方式与资源的目的[30]。具体而言，聚焦解决模式包含5个方面的内容。①描述问题：通过健康宣教帮助病人正确了解病情及康复计划，以增强治疗效果。②构建具体可行的目标：了解病人的各种护理需求，共同设定可实施的目标。③探查例外：密切观察并详细记录病人的活动及不良症状，给予鼓励支持，以增强病人的治疗信心。④给予反馈：对病人所实现的目标给予支持鼓励，积极调动病人的主观能动性，以达到完成最终目标的目的。⑤评价进步：对病人的康复计划和治疗依从情况进行评价。通过目标的逐步细化能直观地反映出病人取得的进步并给予相应的鼓励支持，使病人明确配合治疗的重要性，以达到完全康复的最终目标。

2.2.3 干预效果 膀胱癌行膀胱灌注病人由于化疗时间长，病人治疗依从性会逐渐降低，多数病人存在焦虑、抑郁症状，丧失生活信心，从而降低生活质量。癌因性疲乏是病人在治疗过程中出现的过度疲惫感，对于化疗病人而言，身体在受到不良反应刺激时，癌因性疲乏程度会增加。有研究表明，出现癌因性疲乏的重要因素是病人产生焦虑、抑郁等负性情绪[31]。聚焦解决模式注重病人的心理干预，可帮助病人重建信心，缓解焦虑、抑郁等不良症状，从而提高治疗效果。李梅等[32]对膀胱灌注化疗病人进行干预，试验组采用聚焦解决模式，结果显示聚焦解决模式能明显缓解病人的焦虑、抑郁情绪，增加了其治疗配合度。周青榆等[33]对52例膀胱肿瘤病人进行回顾性研究，研究组(采用聚焦解决模式)和对照组各26例，结果显示研究组病人的按时灌注、配合灌注和定期复查的治疗情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于干预者大多数未进行理论及干预技术的统一培训，干预频率、措施标准不一致，可能会对干预结果产生影响。

2.3 IKAP模式 IKAP模式是将信息(information)、知识(knowledge)、信念(attitude)、行为(practice)融于一体的健康教育模式，知-信-行理论是其理论基础[34]。IKAP模式注重医护人员与病人及家属间的沟通交流，通过实施健康宣教为病人构建个性化的干预方案，促使其产生健康信念并落实到行动。

2.3.1 IKAP模式的发展 IKAP模式注重病人的信息获取过程及行动落实，起初应用于代谢综合征病人的护理[35]，近年来逐渐应用于产后、癌症等临床护理，在白血病患儿家属、急性胰腺炎病人、妊娠期糖尿病病人中得到了良好的应用[36]。IKAP模式下联合延续护理的研究广泛应用于膀胱癌行膀胱灌注的病人，取得了良好的应用效果，可减少灌注过程后的不良反应，从而提高治疗依从性。

2.3.2 干预内容 大多数研究在干预内容上大多是成立IKAP护理小组，干预时间为术后第1天至出院后1年。具体内容：①收集信息。收集病人相关资料，评估病人出现的生理及心理情况。②传授知识。对病人进行治疗和康复计划指导，包括疾病及化疗相关知识、灌注过程中的配合等，解答病人及家属的疑惑。③强化信念。分析影响病人康复的相关行为，评价病人的生活状况，找出其不良生活行为状况并实施针对性的护理指导。④促使行动：建立微信、短信等互动平台，鼓励病人执行其教育内容，按时提醒病人，以促使病人产生和维持遵医行为。

2.3.3 干预效果 由于膀胱癌病人化疗时间长，在化疗后会出现不良反应，从而导致病人依从性降低，遵医行为下降。IKAP模式能有效增强病人健康行为的态度和信念，提升其遵医行为依从性，降低不良反应发生率，提高生活质量。李晓[37]对某院膀胱癌行膀胱灌注病人进行护理干预，试验组采取IKAP模式，通过自制调查问卷评估病人的遵医行为，结果显示实施IKAP模式能明显提高病人的遵医行为，差异有统计学意义(P<0.05)。王小青等[38]对某院膀胱癌行膀胱灌注病人实施为期12个月的护理干预，观察组将IKAP模式应用于整个护理过程，结果显示观察组病人不良反应发生率明显低于对照组，效果明显。由于资料收集范围受限，样本量不足，研究结果可能会受到影响。

以上膀胱灌注病人的3种护理模式在应用内容、结局指标方面均显示出差异，根据研究对象的不同，各个模式间实施随访的时间也有差别。尽管各个模式间在应用方面存在差异，但这些模式的内容都是围绕提高病人认知和依从性等方面来实施干预，如发放手册、微信电话随访、开展病友会等。综合文献研究结果，以上3种护理模式在临床上均得到了良好的实践应用。

3 护理模式的应用前景与未来研究方向

3.1 加强对护理人员的培训 不同的护理模式对护理人员的要求不同。一方面干预者多为护理人员，其中未进行技术及疾病相关内容统一培训的干预者居多，研究缺乏科学严谨性。另一方面不同护理模式的干预方式不同，护理人员需要具备理论相关知识和处理问题的能力，对护理人员的要求普遍较高。建议管理部门加大对护理人员的技术培训，以提高整体护理服务质量，使膀胱灌注病人产生良好的动机和行为，提升病人的治疗效果。

3.2 拓展膀胱灌注病人的护理模式 现有的研究存在样本量小，干预周期、频率标准不统一、干预时间较短、缺乏长期观察及多中心的研究，针对以上不足，还应扩展其他模式进行干预，如全程化追踪式护理模式、新型护理模式等。建议未来扩大样本量，开展多中心研究，根据研究对象的不同选择最佳干预频率及周期，对受试者进行集中培训，评估护理模式的长期应用效果，将更多有效的护理模式应用到膀胱灌注病人中。