HIV/AIDS病人营养支持管理研究进展

龚贝贝，韦彩云，黄海妹，玉明柳，韦柳迎

根据联合国艾滋病规划署(UNAIDS)统计，截至2020年全球约有3 770万人感染人类免疫缺陷病毒(HIV)，约有68万人死于艾滋病(AIDS)相关性疾病[1]。国内外多项研究报道，人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)病人存在不同程度的营养缺乏[2-3],营养不良已成为影响HIV/AIDS病人生存质量的主要因素之一。本文从HIV/AIDS病人的营养不良现况、营养不良的影响因素、营养风险评估、营养干预现状等方面进行综述，为减轻HIV/AIDS病人营养不良负担，提高HIV/AIDS病人的抗病毒治疗效果及生活质量，促进病人免疫重建等方面提供参考。

1 HIV/AIDS病人营养不良现状

营养不良是指由于吸收不良或利用障碍而导致能量和营养物质供应不足[4]。营养不良仍然是HIV/AIDS病人面临的挑战。研究报道，HIV/AIDS病人的营养风险发生率在34%～57%[5-6]，发展中国家或农村地区的HIV/AIDS病人营养不良的发生率高于发达国家和城市地区[7]。国内一项针对196例老年HIV/AIDS病人的调查研究显示，36%的住院老年HIV/AIDS病人存在营养风险，20%～61%的老年HIV/AIDS病人存在营养不良[8]。营养不良的主要表现为钙铁锌等微量元素、维生素(VitA、D、E)、蛋白质能量缺乏以及三酰甘油异常升高、糖脂代谢异常等[9-11]。营养不良在一定程度上加快HIV感染的进程及相关疾病进展的易感性。感染与营养不良之间的负向强化关系使机会性感染的风险增加，AIDS进一步恶化，影响治疗效果及病人生活质量。

2 HIV/AIDS病人营养不良的影响因素

HIV/AIDS病人出现营养不良的原因较为复杂，受多种因素影响，主要包括以下几个方面。

2.1 食物摄入减少 由于机体免疫系统遭受破坏，HIV/AIDS病人常伴发口腔炎、消化道感染、胃肠道肿瘤等各类机会性感染，病人可出现吞咽困难等症状。在治疗过程中，病人可伴发精神神经症状、社会压力等，也可出现食欲减退，从而导致营养物质摄入减少。一项对270例HIV/AIDS病人膳食营养素摄入量的研究发现，HIV/AIDS病人奶制品食物摄入不足的比例均>90%，蛋类摄入不足的比例>80%[12]。

2.2 营养物质及能量需求增加 由于HIV/AIDS病人出现持续的抗病毒反应和炎症导致病人基础能量消耗增加，支持和改善脆弱的免疫系统需要摄入更多的蛋白质和微量营养素。研究报道，与健康人相比，HIV/AIDS病人的静息能量消耗增加了10%，无症状期热量需要量可增至15%～20%，随着病情发展，AIDS期的热量需要量可增至25%～40%[13]。

2.3 营养物质吸收障碍、排出增加 HIV病毒破坏病人肠道屏障，病毒侵害CD4+T细胞后破坏机体细胞免疫功能，导致发生胃肠道机会性感染。同时在抗病毒药物治疗过程中，药物副作用引起的呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱症状使病人饮食量下降，营养素吸收利用障碍及排泄增加，最终造成营养不良。

2.4 代谢功能紊乱 由于HIV/AIDS病人进食严重减少、长期慢性感染引起的全身炎症反应、高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)均可导致机体代谢亢进及蛋白质分解代谢增加，病人可出现代谢功能异常[14]。

2.5 社会因素 HIV/AIDS病人由于疾病因素会出现一系列心理社会问题，常因营养宣教不足、缺乏社会支持、受教育程度偏低、贫穷等社会因素导致营养摄入失衡而引起营养不良[15]。

3 HIV/AIDS病人营养风险评估

3.1 人体测量学指标 人体测量学指标主要包括体质指数(body mass index,BMI)、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、握力等。BMI根据病人的身高及体重比值来对病人营养状况进行评价，简单易行，是临床上最常使用的营养指标。研究显示，BMI低值与CD4+T淋巴细胞计数下降相关，说明BMI降低更易导致HIV/AIDS病人机会性感染风险增加[16]。肱三头肌皮褶厚度可用于评价机体脂肪贮备及消耗状况。上臂肌围=上臂围-3.14×肱三头肌皮褶厚度，其与上臂围可用于评价骨骼肌肉含量[17]。握力在临床中应用较为广泛，其操作简便易行，可通过电子握力计测定获得，临床常用来评价病人上肢肌肉力量。文献报道，对于病人进行营养不良和营养风险预测，人体测量指标更具有敏感性，其可直观地显示病人的营养状况[18]，但由于受到病人卧床和水肿等因素影响，往往存在偏差，在危重病人应用过程中存在一定的局限性。

3.2 实验室检测指标 临床中可描述营养状况的实验室检测指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等。血清白蛋白是临床上常用于评定病人营养状况的客观实验室指标，其特点是半衰期较长，不利于反映机体短期营养状况，常用于评估机体恒定的蛋白质储备状况[19]。前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白由于半衰期较短[20-21]，对营养支持的反应比血清白蛋白快，具有更高的灵敏度，可用来检测早期营养不足，为临床各类营养措施的落实及饮食调整提供依据。实验室指标能从分子水平、细胞水平及组织水平全面客观地反映病人的营养状况，对营养风险有一定的预警作用，是目前评价HIV/AIDS病人营养状况常用的较为客观的营养指标评估方法。单独应用某一指标进行营养评价具有一定的局限性，应结合病人的摄食量、体格情况等进行综合评估，同时，进行实验室相关指标的测量需要对HIV/AIDS病人进行采血等有创侵入性操作以获取标本，会对病人带来损伤，并存在医护人员职业暴露的风险。

3.3 人体成分分析 人体成分分析是基于生物电阻法的工作原理，使用特殊设备在细胞水平上分析体内的水、蛋白质和体脂，以确定身体的成分和营养状况的技术[22]。人体成分分析因其具有简单、快捷、无创、安全、有效等多方面优势，已经逐渐成为研究的热点和营养风险评价指标[23]。近年来，基于生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)的人体成分分析已经广泛应用于慢性肾病[24]、慢性阻塞性肺疾病[25]、血液透析[26]等领域，可通过BIA测量计算出相位角(phase angle,PhA)。国外研究报道[27]，PhA与HIV/AIDS病人营养不良呈独立相关性，其预测营养不良敏感性和特异性均>70%，是HIV/AIDS病人营养不良简单有效的预测指标。由于HIV/AIDS病人存在传染性强、血管条件差、凝血功能异常等疾病特点，无创、便携、有效的人体成分分析方法值得进一步在HIV/AIDS病人营养管理领域研究和应用。

3.4 营养评估量表

3.4.1 营养风险筛查量表2002(NRS 2002) NRS 2002是从人体测量、体重变化、食物摄入和疾病严重程度4个方面对住院病人进行营养风险评估的营养风险筛查工具。该量表已在128项临床随机对照研究中获得验证[28]，是目前临床应用较为广泛的营养风险筛查工具。评估操作简单易行，在进行营养不良筛查的同时，可预测病人的营养风险。既往文献报道，NRS 2002在HIV/AIDS病人营养风险筛查中有良好的适用性，建议定期对HIV/AIDS病人进行1次营养风险筛查，以尽早发现病人存在的营养风险，有利于营养治疗的及时开展[29]。

3.4.2 病人主观整体评估(PG-SGA) PG-SGA是基于主观整体评估(subjective global assessment,SGA)发展而来的营养状况评估方法[30]。该量表被广泛用于评估癌症病人的营养状况，其灵敏度高于NRS 2002，但特异度低[31]。由于内容多且操作复杂,病人自评部分易受病人文化水平及理解力影响，容易出现偏倚而影响评估结果，临床实施评估过程中存在一定难度。张勇湛等[32]在对100例HIV/AIDS病人进行营养筛查分析发现，相对于NRS 2002，PG-SGA更适用于发现已经存在营养不足的HIV/AIDS病人。

3.4.3 营养不良通用筛查工具(MUST) MUST是由英国肠外肠内营养协会(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,BAPEN)于2004年提出用于筛查社区人群营养不良发生率的一种营养不良筛查工具，量表包括BMI、体重改变及急性疾病影响三部分。目前研究认为，MUST量表约登指数、灵敏度、特异度均高于NRS 2002及PG-SGA，具有较好的表面效度和内容效度[33]。量表操作简单易行，临床医护人员可操作性强，但若病人因疾病因素影响BMI测量以及意识不清时，MUST的使用可能会受到限制。

由于上述营养评估方法均受到独立于营养状况的许多因素影响，这些方法均有其局限性，可能存在一定偏倚，不能完整地反映病人的状态和变化。目前还没有国际公认的、简单而准确的营养状况评估标准。早期营养筛查的实施有利于尽早评估HIV/AIDS病人的营养风险，通过营养筛查和评估系统的建立及实施，可及时识别有营养不良风险的HIV/AIDS病人，有利于制订针对性的营养治疗计划，并使用综合工具及时进行营养咨询，以改善病人临床结局。

4 HIV/AIDS病人营养干预现状

4.1 口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS) 经口摄入补充营养是最经济和科学的营养支持方式。ONS的有效实施有利于机体恢复、减少体重丢失、减少并发症的发生，以改善病人生活质量。《艾滋病病人营养指导专家共识》建议为HIV感染的各个阶段制定饮食指南[34]。世界卫生组织(WHO)建议，严重营养不良的HIV/AIDS病人应接受治疗性食物治疗，中度营养不良的HIV/AIDS病人可以通过补充食品进行治疗，应尽早对HIV/AIDS病人开展全面准确的营养状况评估，并及时采取营养措施，以改善病人的临床结局[35]。

4.2 肠内营养 肠内营养(enteral nutrition,EN)是通过胃肠道输送代谢所需的营养物质的营养供给方式[36]。有充分的科学证据表明，肠内营养治疗较肠外营养治疗更有益于病人[37-38]。肠内营养治疗的有效实施可保护消化系统的肠道黏膜屏障，维护胃肠道功能，优化免疫系统功能，恢复肠道微生态，降低感染风险[39]。近年来，对HIV/AIDS病人肠内营养干预的研究不断深入，Geng等[40]通过给予HIV/AIDS病人预消化型蛋白质肠内营养补充剂进行营养干预治疗，病人的体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标与干预前相比显著增加，干预后的CD4+T、CD8+T细胞计数、白细胞和中性粒细胞计数较干预前显著增加，与既往研究结果一致[41]，说明充足的肠内营养有助于改善HIV/AIDS病人营养状态和免疫功能，帮助病人免疫重建，从而达到辅助治疗AIDS的目的。

4.3 肠外营养 肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素、微量元素等营养物质的一种营养治疗方法[42]。目前已成为危重病人重要的辅助治疗措施之一。肠外营养作为一种有效的营养支持手段，一定程度上可改善病人的营养状况，降低并发症发生率及病死率，目前广泛应用于临床。HIV/AIDS病人因机会性感染及HAART治疗副作用等因素，易并发胃肠道肿瘤、消化道出血等并发症，导致病人出现吞咽障碍，胃肠道不能满足身体的营养需求，不能耐受肠内喂养。如果肠内营养供给量不能达到50%～60%的目标需要量，应在3～7 d内开始肠外营养治疗[43]。一项随机对照试验显示，在接受肠外营养支持治疗后，不能直接通过口腔进食或胃肠道反应严重的HIV/AIDS病人的BMI、血红蛋白、CD3+/CD4+等指标升高[44],显示短期肠外营养支持治疗可改善HIV/AIDS病人的营养状况。肠外营养作为营养治疗的重要手段之一，在临床中得到广泛应用，然而在肠外营养液配制及临床使用等方面仍存在诸多问题，临床实施过程中应正确选择输注静脉通道，加强肠外营养液配制及输注过程的质量管理控制，预防导管感染、堵塞、血栓、代谢紊乱等相关并发症发生[45]，保证肠外营养输注过程的安全性及有效性。

4.4 其他营养干预 除肠内肠外营养干预措施的实施，其他针对AIDS营养支持的相关研究仍见报道。一项前后对照试验研究报道，基于HAART治疗的HIV/AIDS病人口服查木古尔片剂，干预后病人营养状况及免疫指标升高，临床症状体征的出现频率减少，病人体能状态均得到一定改善[46]。多篇文献报道，在肠内营养治疗基础上补充谷氨酰胺和微量元素，可有效提高HIV/AIDS病人体内谷氨酰胺水平，保持氮的平衡，提高机体免疫力，提高HAART药物的有效性和安全性[47-48]。在中医干预方面，也有文献报道在对HIV/AIDS病人进行营养支持治疗基础上联合壮药复方合剂干预，干预后病人血清白蛋白、血红蛋白、CD4+T细胞水平较单纯抗病毒治疗病人升高，提示营养素与壮药联合治疗对改善HIV/AIDS病人的营养状况和减轻抗病毒药物的毒副反应有协同作用[49]。

4.5 营养教育 目前世界上绝大多数国家都已建立针对不同疾病的健康教育体系，但对于HIV/AIDS病人这一特殊群体，还没有得到足够重视。国外一项对270例HIV/AIDS病人的横断面研究报道，41.1%的HIV/AIDS病人对营养知识缺乏了解[50]。而国内研究显示，通过对345例HIV/AIDS病人的调查发现，HIV/AIDS病人的整体营养意识水平只有35.4%，65.2%的HIV/AIDS病人没有接受过营养相关知识的培训，而约69.3%的HIV/AIDS病人有接受营养相关知识培训的需求[51]。目前国内对HIV/AIDS病人的营养教育普遍欠缺，病人及医护人员缺乏对营养管理的重视，对HIV/AIDS病人的营养评估、护理和支持力量薄弱，不能满足HIV/AIDS病人的营养知识需求，影响抗病毒治疗顺应性和耐受性，从而降低疗效[52]。因此，多维度提高医护人员的营养干预能力，治疗期间采用简明易懂、多形式的宣教方式对HIV/AIDS病人加强营养教育，有利于提高HIV/AIDS病人的营养支持治疗效果。

5 总结与展望

HIV/AIDS病人由于机体免疫系统受损，营养物质消耗增大，营养需求增加，食物消化吸收能力下降等特殊的代谢特点，导致病人营养不良风险升高。规范的营养风险筛查和合理的营养支持治疗是阻止营养不良和免疫功能低下恶性循环的重要措施。在HIV/AIDS病人抗逆转录病毒治疗中，不仅要关注抗逆转录病毒治疗方案，还要关注病人的营养状况。近年来，国内外均有关于HIV/AIDS病人营养支持治疗具体方案和策略的报道，并取得了一定进展。肠内和肠外营养支持可以为病人提供足够的热量和蛋白质，以维持病人良好的营养状态，减少免疫风险和机会性感染，提高和维持抗逆转录病毒治疗的疗效和耐受性，减缓HIV感染的进展，改善HIV/AIDS病人预后，具有良好的临床应用潜力。目前尚缺乏高质量证据支持的用于HIV/AIDS病人营养不良风险的专项评估方法，我国HIV/AIDS营养不良病人的营养支持率低，对营养风险的筛查未纳入常规诊疗流程，营养方式的选择仍较为单一，存在一定的局限性。HIV/AIDS营养不良风险预测模型的构建有利于早期筛查出存在营养风险的HIV/AIDS病人，从而为病人尽早提供营养支持。为HIV/AIDS病人提供营养支持管理，改善其营养状况、提高生存质量，有待于在HIV/AIDS病人的临床治疗中进一步研究和验证。