观察眼眶内壁骨折修复术后出现斜视的临床表现

张 贺 吴海娟 孙 笑

( 1 辽宁省沈阳爱尔眼科医院, 辽宁 沈阳 110000 ; 2 辽宁省沈阳康平爱尔眼视光医院白内障科)

眶内壁骨折一般指的是爆裂性骨折,多见的部位可以是单纯眶内壁骨折,骨折也可在框内下角,包括筛骨纸板及上颌窦内侧部分,成年人眶内壁弹性减弱,其内壁最薄,是其好发爆裂性骨折的解剖因素[1]。 当出现眶内壁骨折时,局部疼痛、肿胀、瘀斑,严重者可伴有复视、眼球运动功能障碍、眼球内陷、脑脊液外漏以及鼻出血等症状[2],在临床中,如果我们考虑眼眶内壁骨折的话,首选的检查为CT 检查。眼眶内壁骨折后,根据患者情况选择治疗方法,若症状轻者则可选择保守治疗,若症状严重者则选择手术治疗。 当然,手术治疗之后会出现或多或少的并发症,如疼痛,视物模糊,结膜和眼睑膜的充血、水肿,眼球运动受限以及斜视等症状[3]。 现我们就斜视来做进一步的描述,斜视(squint)是指两眼不能同时注视目标,根据病因不同,可分为共同性斜视和麻痹性斜视2 大类[4]。 共同性斜视以眼球无运动障碍,但眼位偏斜,双眼不能同时注视同一物体,往上下左右各个方向注视时,患眼斜视的角度不变[5];麻痹性斜视则有眼球运动不同程度受限,眼位偏斜角度随注视方向改变而发生变化,也因注视眼的改变而变化[6]。 现笔者就眼眶内壁骨折修复术后,患者出现斜视的临床特点进行进一步观察与描述,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:研究对象为我院2019 年2 月-2020 年12 月收治的眼眶内壁骨折患者30 例36 只眼,其中男性18 例,女性12 例;年龄3 -65 岁,平均年龄为(36.12 ±1.85)岁;受伤至诊治时间2 天-2年,平均3.2 个月;受伤的主要原因:交通事故12例、摔伤11 例、重物撞伤4 例、拳击伤3 例。 根据患者眶内骨缝和裂隙的位置以及作用于眶内外力的强度、性质和位置,将眶内骨折分为V 类:I 类:单纯性眼眶壁骨折,也称爆裂性骨折,是指直径大于眼眶开口的物体对眼眶的钝性撞击,导致眼眶压力瞬时急剧升高,导致眶源较薄部分(如眶下壁和眼眶内壁)断裂,而更坚实的轨道边缘是完整的;Ⅱ类:眶颧颌骨折,累及上颌骨、颧骨和上颌窦,伴有眶颞复合体移位;Ⅲ类:鼻眶筛骨骨折,累及鼻骨、泪骨、筛骨、上颌前突、额骨上突的骨折;Ⅳ类:颅眶骨折是指颅骨及眶上缘骨折,常累及额骨垂直板、额窦及大脑额叶;V 类:多发性骨折是指除单纯眶壁骨折外,上述2种或2 种以上骨折同时发生。 临床上,后4 种骨折统称为眼眶复合骨折。 本次研究是在医院伦理委员会批准的前提下得以开展,且所有患者均签署了知情同意书。 (1) 纳入标准:①有明确的外伤史,交通事故、拳击伤、撞伤等;②眼球运动明显障碍;眼球内陷明显,影响外观;③X 线检查发现有骨折者;④超声探查发现被嵌塞的眼外肌增厚;⑤依从性比较好的患者;⑥在本次受伤前无斜视弱视病史。 (2)排除标准:①有严重凝血功能障碍者;②妊娠期或哺乳期妇女;③有精神障碍者;④依从性很差的患者。

2 方法:(1)检查方法。 ①CT 扫描:选择合适的窗宽和窗位,使眶壁骨和眶内软组织,尤其是眼外肌,能同时良好显示,明确眶壁骨折的位置、大小、范围和性质,眶内软组织移位和眼外肌嵌顿。 常规进行水平和冠状位扫描,部分患者同时行CT 三维眼眶重建。 ②眼位和眼球运动检查:采用角膜反射法、视野弧法、棱镜遮盖法和同视机检查眼位,即斜视程度。 在6 种诊断眼位中,根据-1、-2、-3、-4 对眼球运动受限程度进行分级。 根据斜视的性质,在表面麻醉下对患眼进行斜视相反方向的强迫旋转试验。 如果右眼眼眶下壁骨折、右眼斜视以及右眼外部向上旋转困难,则将右眼向上拉。 如有明显阻力,说明下直肌存在限制因素;否则,就是右眼上直肌麻痹。 ③复像分析:采用红色玻璃试验对患者复视性质进行分析,复视呈水平、垂直和旋转性;6 个诊断方向中,哪个方向的复像距离最大;周边复合体属于哪只眼睛。 准确分析眼眶骨折后受影响的眼外肌。(2)手术方法。 对于单纯眶壁骨折,采用下眼睑睫状皮肤切口(眶底骨折)或内眦皮肤切口(内壁骨折)。骨折被分离并暴露在骨膜下。 植入的眼内内容物完全恢复后,根据眶壁骨折缺损的形状和大小,采用羟基磷灰石板或Medpor(聚乙烯)板等眶内植入材料进行修复。 根据骨折部位及原伤口情况,复合性眼眶骨折采用下睑睫状体皮肤切口、内眦皮肤切口、口内切口及原皮肤伤口切口。 骨折部位暴露在骨膜下,接受人鼻窦内的眼眶内容物。 根据骨折部位和特点,分别进行截骨、移位和复位,用钛钉和钛板固定,然后用眶内植入材料修复眶壁和眶缘缺损。 术后患侧眼球突出程度较正常眼高1 -2mm。 在闭合切口之前,注意观察眼睛的位置。 如果有明显的眼位偏差,可能是手术中眶内植入材料位置不当,以及按压眼外肌导致眼球移位。 术后应立即调整植入物的位置,以防止医源性斜视。 (3)术后处理。 加压包扎72 小时,之后,嘱患者平卧位、轻闭眼、用冰袋冰敷手术部位,术后早期冰敷能使局部创面迅速降温,并可抑制组胺等炎性递质的释放。 还可抑制微血管的通透性,从而减轻血肿。 嘱咐患者禁止用力咳嗽等动作,以免颅内压增高,增加逆行感染的机会。 在饮食方面以清淡易消化、富含维生素的食物为主。不要随意解开眼带以免感染。 换药时所用的器械、敷料及药品需每天更换,以确保无菌。 术后1 -2周,给予患者抗生素治疗,防止感染,并且减轻术后反应,要密切观察患者的生命体征、眼球运动等情况,若出现异常,及时处理。 患者出院后,嘱患者1个月、3 个月、6 个月定期复诊。

3 结果

3.1 30 例患者基本受伤情况:30 例患者中右眶12 例,左眶13 例,双眶5 例;受伤原因:车祸12 例,重物击伤4 例,拳击3 例,摔伤11 例;除眼眶骨折外,部分患者有明显的视力受损和眼球及其它眼附属器的损伤。 在30 例患者中,20%的患者存在视力受损情况,其中无光感1 例,0.1 及以下1 例,0.2 -0.5 者1 例,0.6 -0.9 者2 例;其中合并眼部其它损伤为:眼睑皮肤瘢痕、挫伤等8 例,挫伤性瞳孔散大4 例,视神经挫伤萎缩等4 例,视网膜震荡伤2 例,泪小管断裂4 例,上睑下垂4 例,玻璃体混浊2 例,视路损伤、眼球破裂萎缩各1 例。

3.2 骨折情况:按上述骨折分类,爆裂性骨折12例14 只眼(40.0%),复合性骨折10 例12 只眼(33.33%); 根据H 艮眶骨折的眶壁数,1 壁骨折12例,2 壁骨折7 例,3 壁骨折6 例,4 壁骨折5 例;按眼眶内外上下4 个壁分,则以内壁和下壁骨折明显多见,其中内壁骨折者有10 例,下壁骨折10 例,外壁骨折5 例,上壁骨折5 例。

3.3 术前患者的眼位和眼球运动:有斜视者18例(60.0%),包括第1 眼位和其他眼位,第1 眼位有斜视者10 例;无斜视和眼球运动障碍者8 例(53.0%)。 根据外伤后斜视的性质分为麻痹性和限制性,其中麻痹性斜视24 例(80.0%),限制性斜视6例(20.0%)。 特别要注意的是眼眶下壁骨折患者表现为上斜者有5 例;上壁骨折(骨折片向眶内移位,又称blowin fracture)表现为患眼向骨折片移位方向有限制性斜视或眼球运动受限者有2 例。

3.4 眼眶骨折修复后眼位和眼球运动恢复情况:所有患者的临床症状均有所改善,但是在随访过程中,我们发现其中有3 例患者出现了斜视,这3 例患者双眼不能同时注视同一物体。 其中1 例患者是共同斜视,其眼球运动正常,但眼位偏斜,双眼不能同时注视同一物体,往上下左右各个方向注视时,患眼斜视的角度不变。 而另2 例患者则是麻痹性斜视,他们不仅双眼不能同时注视同一物体外,还伴有眼球运动功能障碍。

讨 论

随着科技水平的发展,生活水平的提高,机动车辆也越来越多,故眼眶外伤的患者也越来越多。 眼眶包括眶壁和眼内容物,眼眶呈梨形,底向前,尖朝后。 底为眶缘构成,呈四边形,眶内容物包括眼球、神经、血管及脂肪等重要结构[8]。 眶壁由7 块颅骨构成,包括额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨。 其中眶内壁内侧为筛窦,眶内壁的筛骨纸板很薄,是成人爆裂性骨折的好发部位。

眶壁骨折一般由暴力因素所致,尤以交通事故和格斗外伤为主。 当眼睛遭受外部压力打击时,导致眶内软组织压力升高,从而使眶壁最薄弱的地方发生骨折[9]。 眼眶骨折后,早期眼眶组织(包括眼睑和结膜)出现水肿、充血、眼球突出和复视。 随着组织水肿的消失,眼眶凹陷和/或斜视逐渐出现。 一般认为眼眶骨折后斜视包括限制性斜视和麻痹性斜视。 如果斜视和复视在保守治疗2 周后消失,这种斜视是由麻痹因素引起的,如眼眶软组织(包括眼外肌)挫伤,不需要手术治疗;如果2 周后斜视和复视仍然存在,可能是眼外肌嵌入骨折,导致限制性斜视。 此时,被动旋转测试将显示肌肉有向相反方向拉动的阻力。 例如,右眶下壁骨折、右下直肌和其他眶内组织嵌入下壁骨折。 患者表现为右眼斜视,右眼难以向上转动,被动旋转难以向上转动。 此时,需要修复眼眶骨折。 将嵌入鼻窦骨折或疝中的眼眶内容物(包括眼外肌和眼眶脂肪)带入眼眶,然后使用人工骨或钛板和钛钉修复骨壁缺损。 由于眼外肌的限制,斜视复视在手术后会逐渐消失。 外伤所致的眼眶内壁骨折患者早期症状可有眼痛、眼睑水肿、皮下淤血等软组织损伤。 若伴眼球挫伤时,可出现视力下降,若眶内组织水肿或出血时,可出现眼球突出和移位。 一般来说,眼眶内壁骨折之后,保守治疗的效果并不可观,而手术是治疗骨折的最重要的方法。然而术后处理是十分重要的,对于很多患者来说,只是觉得手术成功即可,而忽略了术后恢复,从而会造成许多并发症,如感染、疼痛、视物模糊、斜视等等。一旦产生并发症,便要积极处理,若不及时采取相应的解决方法,会造成很严重的后果。 斜视是眼眶内壁骨折术后常见的一种并发症,以双眼不能同时看同一物体为特征。 在日常生活中,斜视本身就是眼科多发疾病,患病率约为3% -5%[10],而且儿童性斜视占比约为0.25%。 斜视的病因也比较复杂,既有遗传因素也有后天因素,所以当有斜视出现时,一定要查明病因。 此外,在临床实际工作中一定要注意到以下几点:(1)一些眼外肌挫伤和动眼神经损伤可能需要6 个月-1 年,甚至更长时间才能恢复;有2 件事可以帮助区分麻痹性和限制性,①在眼眶CT上观察骨折处是否有眼外肌嵌顿。 如果是,则通常是限制性的,如果不是,则为麻痹性的;②进行眼外肌被动旋转试验。 如果被动旋转试验对骨折所在眶壁相对侧的牵引力有抵抗力,则该试验是有限制性的,否则就是麻痹。 然而,值得注意的是,一些患者在受伤后的早期阶段会出现被动测试的假阳性结果。 (2)一些患者由于眼外肌的挫伤和挤压而出现功能损害。 手术后会出现相反方向的斜视和复视,以收缩眼外肌并修复骨折缺损。 例如,对于上述右眶下壁骨折,手术前右下直肌嵌入眶下壁,表现为斜视。 手术后,去除了神经节苷脂的下限,患眼的e -turn 可以恢复正常。 但由于下直肌本身的损伤,下转向功能较差,会出现上下转向障碍。 也就是说,这些患者既有瘫痪因素,也有限制因素。 手术前应向患者解释清楚。 一些患者甚至在手术前都没有斜视和复视,因为限制因素并不严重。 相反,术后出现斜视和复视。 这种新的“复视”可以通过保守治疗恢复。 若保守治疗后仍不能恢复,半年-1 年后需行斜视手术矫正。 在本次研究中术后有3 例患者出现了斜视的并发症,其主要的临床表现为1 只眼注视目标时,另1 只眼出现偏斜;眼球转动时可出现不同程度的受限;复视现象,将1 个目标看成2 个影像,当患者有复视现象时,偶伴有头晕、恶心干呕等症状;畏光,强光下习惯性闭眼;容易出现疲劳,视物不能太久,害怕注视尖锐物体或相同物体;视物模糊,视力低下;代偿性头位,也有个患者采用偏头、侧脸等这些特殊头位来克服视物时的不适感。 对于出现斜视这一临床表现,或许是术中的问题,也可能是术后护理不当,具体原因还有待进一步检查。 有时很难通过CT 成像来分析是否是眼外肌嵌顿。 外国学者对113 例眼眶爆裂性骨折的CT 表现与眼动的定量关系进行了讨论。 根据骨折与眼眶骨折的接触关系,将骨折部位的眼外肌分为3 种类型:(1)眼外肌没有嵌顿,只有其他眼眶内容物突出;(2)眼外肌与骨折口一侧之间的嵌顿,通常与骨折口后缘接触;(3)眼外肌和骨折口的前后缘被嵌顿。 第1 个病例通常可以保守治疗,第2 个和第3 个病例需要手术修复骨折。 在分析眼眶骨折患者斜视的性质时,还应注意,一些眼眶下壁爆裂性骨折患者存在下直肌嵌顿,但其表现不是下斜肌和向上旋转的障碍,而是下斜肌和向下旋转的限制。 这是因为眶下壁骨折的位置向后,下直肌有效起点和终点之间的关系发生变化,这与向下旋转力的减小有关。 如果眶下壁骨折的眼睛不能上下翻转,通常表明眶下起始点的前部和后部有骨折。 眼眶骨折的手术修复不是紧急手术,但如果CT 和/或MRI 显示眼外肌破裂,保守治疗很难有效。 应进行急诊手术修复破裂的眼外肌,以尽快恢复受伤眼外肌的功能,消除患者的斜视和复视。 临床观察显示,伤后1 个月和2 周内手术效果无明显差异。 外壁和上壁裂缝可形成吹入式裂缝。骨折块不是向外移位,而是向眶内移位。 骨折块会直接压迫眼球和眼外肌,也会导致限制性斜视。 术后可立即解除限制因素,使眼动恢复正常。 眼眶骨折手术修复的目的是接受突出的眼眶内容物,去除眼外肌嵌顿,修复眼眶壁缺损,消除斜视、复视和眼眶凹陷。 然而,用于外科修复的植入物,包括人造骨和Medpor(聚乙烯复合材料),如果太深或不合适,也可能导致医源性限制性斜视。 目前,手术时机也有争议,但以下情况需要尽快处理:(1)影像学检查显示眼外肌破裂;(2)CT 扫描和被动旋转试验显示明确的眼外肌嵌顿,保守治疗2 周后,复杂图像没有改善;(3)外壁和上壁的爆裂裂缝,骨折块本身限制眼球或眼外肌的运动。 对于手术本身引起的医源性斜视,应尽量避免。 如果同一眼外肌既有限制性因素又有麻痹性因素,术后可能会出现新的斜视,需要事先向患者解释。

综上所述,当遇到眼眶内壁骨折患者,要尽早做治疗,选择手术治疗的话,要做好充足的术前准备,选择好最佳手术治疗时机、最佳手术治疗术式,术后要做好护理,密切观察患者的各项指标,这样才能达到更好的治疗效果。