含益生菌肠内营养支持对脑卒中后吞咽障碍患者康复进程的影响*

樊玉香，郭电渠

(郑州市第一人民医院神经重症监护室，郑州 450000)

吞咽障碍为脑卒中后常见症状及后遗症，发病率高达30%，多因两侧皮质脊髓束损伤后，延髓支配肌肉瘫痪无力所致，主要表现为进食呛咳、咀嚼无力、吞咽困难等，极易引起营养不良、内环境紊乱等并发症，严重影响患者预后[1-3]。有研究[4]指出，营养不良是脑卒中患者预后不良的独立危险因素。肠内营养支持作为吞咽障碍的一种替代措施，可明显改善患者进食状况，帮助改善机体营养状态及免疫功能，减少或避免并发症发生，有助于改善预后[5-6]。但单纯肠内营养支持无法平衡脑卒中后吞咽障碍患者能量汲取及消耗，导致胃肠道负担加重，难以保证营养物质的及时消化吸收[7-8]。有研究[9]认为，含益生菌肠内营养支持是改善胃肠道功能，提高营养物质吸收的有效手段，可用于脑卒中后吞咽障碍患者。基于此，本研究对脑卒中后吞咽障碍患者予以含益生菌肠内营养支持，效果较好，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1月—2021年12月郑州市第一人民医院62例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，纳入标准：①均经颅脑CT或MRI等影像学检查证实有脑出血或脑梗死，且合并吞咽障碍。②洼田饮水试验≥3级。③生命体征稳定，且患者或其家属自愿签署本研究知情同意书。排除标准：①伴有影响吞咽功能的其他疾病者。②合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者。③频繁呕吐、腹泻或胃肠道出血者。④过敏体质或对营养制剂过敏者。⑤颅脑或其他部位恶性肿瘤者。本研究经院伦理委员会审批通过。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各31例。2组年龄、性别、体质量指数、卒中类型及吞咽功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=31)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组均予以降颅压、营养神经、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等基础治疗；于此基础上，对照组采取常规肠内营养支持，经鼻饲管注入肠内营养乳剂(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字J20140077，规格：每瓶500 mL)，初始剂量为125 mL，之后每日以125 mL逐渐递增至1 000 mL·d-1，肠内营养支持初期以适量静脉营养补充热量不足部分；观察组采取含益生菌肠内营养支持，益生菌(双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S19980004，规格：0.5 g)，每次3片，每日1次，研磨后加入肠内营养乳剂中，肠内营养乳剂用法、用量同对照组。均治疗2周。

1.2.2 观察指标 比较2组治疗前、治疗1周、2周后营养参数[血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TTP)]、免疫功能指标[外周血总淋巴细胞数(TLC)与血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)]、美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、肠道屏障功能指标[二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)]水平，并统计胃肠道并发症发生情况、住院时间及住院费用。

1.2.3 检测方法 治疗前、治疗1周、2周后抽取5 mL肘静脉血，采用全自动生化分析仪(日立7600-020型)检测血清Hb(检出限：10 ng·mL-1)、ALB(检出限：2.0 ng·mL-1)、TP水平(检出限：0.2 g·L-1)，结果由机器直接读出，以评价营养状况；以改良酶学分光光度法(Sigma公司)检测DAO(检出限：3.0×10-4U·L-1)、D-LA水平(检出限：0.05 mg·L-1)，以评价肠道黏膜屏障实际功能；以流式细胞仪(美国BD公司提供)测定外周血TLC(检出限：0.01 mg·m-3)与血清IgM、IgG、IgA水平(检出限分别为：0.8 μg·L-1、2.0 pg·mL-1、5.5 ng·mL-1)，以评价免疫功能。

1.2.4 评价方法 治疗前、治疗1周及2周后以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，分值越高，神经功能缺损越严重[10]；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评价病情程度，分值越高，病情越严重[11]。

2 结果

2.1 2组患者各时间点营养参数比较 2组治疗前血清Hb、ALB、TP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗1、2周后上述血清各指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗1周、对照组治疗1周及2周后上述血清各指标水平均较本组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗2周后上述血清各指标水平与本组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、图1。

2.2 2组患者各时间点免疫功能指标比较 2组治疗前外周血TLC与血清IgM、IgG、IgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗1、2周后上述各指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗1周、对照组治疗1周及2周后上述各指标水平均较本组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗2周后上述各指标水平与本组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图2。

表2 2组患者各时间点营养参数比较

图1 2组患者各时间点营养参数比较

表3 2组患者各时间点免疫功能指标比较

图2 2组患者各时间点免疫功能指标比较

2.3 2组患者各时间点NIHSS、APACHEⅡ评分比较 2组治疗前NIHSS、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗1、2周后上述评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗1、2周后上述评分均较本组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者各时间点NIHSS、APACHEⅡ评分比较分)

2.4 2组患者各时间点肠道屏障功能指标比较 2组治疗前血清DAO、D-LA水平差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗1、2周后上述血清指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗1、2周后上述血清指标水平均较本组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者各时间点肠道屏障功能指标比较

表6 2组患者胃肠道并发症发生情况比较[n=31，n(%)]

2.6 2组患者住院时间、住院费用比较 观察组住院时间较对照组短，住院费用较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者住院时间、住院费用比较

3 讨论

吞咽障碍作为脑卒中患者最常见并发症，发生率占脑卒中患病总人数的37%～78%[12-13]。脑卒中后吞咽障碍可引起营养不良、肺部感染、肠道菌群紊乱、脱水等并发症，其中营养不良发生率高达48%，严重影响患者预后[14-15]。因此，及时采取安全、有效的营养替代及支持治疗尤为关键。目前，营养支持途径主要包括肠内营养支持与肠外营养支持两种。有研究[16-17]指出，肠内营养支持可保持肠黏膜完整性，刺激胃肠道黏膜分泌，减少机体应激状态下相关并发症的发生。而脑卒中患者胃黏膜吸收功能下降，上皮细胞因能量缺乏出现萎缩、凋亡，增加上皮细胞通透性，引起肠道菌群紊乱、移位，影响机体对营养物质的消化、吸收程度[18-19]。因此，维持肠道微生态稳定，保护胃肠黏膜屏障为提高脑卒中后吞咽障碍患者肠内营养支持疗效的关键。微生物治疗学是一种基于“以菌治菌”的临床理念，通过生物拮抗改善机体微生态失衡状态，近年来逐渐广泛应用于临床。李媛媛等[20]证实，含益生菌肠内营养支持可改善危重脑出血术后患者营养状态及肠道菌群，降低其并发症发生率，充分证实了含益生菌肠内营养支持的有效性及安全性。基于此，本研究采用含益生菌肠内营养支持治疗脑卒中后吞咽障碍。

本研究结果显示，观察组治疗1、2周后血清Hb、ALB、TP水平均高于对照组，提示含益生菌肠内营养支持治疗脑卒中后吞咽障碍，可有效改善患者营养状态。分析原因，可能是由于双歧杆菌乳杆菌三联活菌片作为一种临床常用复发微生态制剂，是由肠道固有菌群组成，其产生的特殊物质可更新肠道上皮细胞，抵御病原体入侵，促进肠蠕动及肠道神经肌肉活性，促进胃肠道消化、吸收功能恢复，使营养物质利用率提升，进而加快蛋白质合成过程[21-22]，与肠内营养支持联合应用，可达到协同增效作用。DAO、D-LA作为评估肠道黏膜屏障实际功能的有效指标，黏膜受损后会大量进入血液循环，导致其水平明显升高[23]。本研究中观察组治疗1、2周后血清DAO、D-LA水平均低于对照组，提示含益生菌肠内营养支持治疗脑卒中后吞咽障碍，可显著降低患者血清DAO、D-LA水平，促进肠道黏膜屏障恢复，降低肠黏膜通透性。原因在于双歧杆菌乳杆菌三联活菌片口服后直接补充肠道有益菌，并大量繁殖，可拮抗致病菌产生，纠正、稳定细菌菌落结构，维持肠道菌群平衡，重建胃肠道“菌膜”屏障，促进肠上皮屏障成熟，降低肠道通透性，延缓其萎缩[24]。

有研究[25]认为，正常机体中，肠道优势菌群与机体免疫系统处于动态平衡状态，但在胃肠功能障碍情况下，肠道菌群紊乱、移位，致病菌大量增殖，破坏肠道免疫屏障，进而引起肠道免疫反应，严重影响患者预后。此外，脑卒中患者处于负氮平衡状态，蛋白质-热量供应不足，机体必需的营养物质缺乏，造成机体特异性及非特异性免疫功能低下，补体合成减少，中性粒细胞趋化能力及对细菌杀伤能力下降，TLC总数降低，而机体体液免疫中B淋巴细胞产生的免疫球蛋白可对抗致病菌侵袭，且具有免疫监视及维持内环境稳定等作用[26]。因此，本研究通过测定TLC及免疫球蛋白水平了解患者机体免疫功能，发现观察组治疗1、2周后外周血TLC与血清IgM、IgG、IgA水平均高于对照组，提示含益生菌肠内营养支持治疗脑卒中后吞咽障碍，可有效调节机体免疫功能。分析原因，可能与含益生菌肠内营养支持除可提高肠道黏膜屏障功能，补充肠道有益菌在肠黏膜上形成菌群外，还可一定程度抑制肠道有害菌过度生长，以此促进肠内营养吸收，改善肠道微生态平衡，从而调节机体免疫功能[27-28]。观察组治疗1、2周后NIHSS、APACHEⅡ评分均低于对照组，且住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，充分证明该治疗方式可一定程度刺激咀嚼中枢，促进患者自主进食功能恢复，缩短康复进程，减少医疗费用。此外，含益生菌肠内营养支持对患者不良反应小，治疗期间虽有胃肠道并发症，但随治疗推进，均可自行消失。本研究中观察组胃肠道并发症发生率低于对照组，提示含益生菌肠内营养支持在脑卒中后吞咽障碍康复治疗中安全性较高。

综上所述，含益生菌肠内营养支持治疗脑卒中后吞咽障碍，可有效改善患者营养状态、免疫功能及肠道屏障功能，加速病情恢复，减少胃肠道并发症发生，疗效较好，且安全性较高。本研究由于样本量较小，且未进行长期随访研究，还需临床多中心、多渠道取样，做进一步证实。