1～6岁痉挛型偏瘫儿童强制性诱导运动疗法剂量与疗效分析

刘 琪，段 军，张亦泽，王 帅，吴 德△

(1.安徽医科大学第一附属医院高新院区小儿神经康复中心，合肥 230022；2.北京航空航天大学电子信息工程学院，北京 100083)

脑性瘫痪简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，因发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1]。小儿痉挛型偏瘫属于比较常见的脑瘫类型，其占比为34%左右，偏瘫侧肌肉张力明显增高且肌力降低，肌肉易出现失用性萎缩，姿势和运动呈现非对称性状态，行走过程中以偏瘫侧躯干假性萎缩和(或)偏瘫步态为主要表现[2]。强制性诱导运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)为一种主要用于脑卒中后人群的康复策略[3]。由塑性、转化行为和限制非偏瘫侧技术组成[4]。传统的CIMT要求限制非偏瘫侧时间为清醒时间的90%，训练时间为每日 6 h，连续进行高强度、重复训练2周。然而，该方案的不足之处在于患者难以长时间保持，且长时间约束健肢也会带来一系列安全问题[5-6]。目前传统CIMT能否应用于偏瘫儿童的治疗尚无定论，且由于偏瘫儿童的依从性较成年患者差，非偏瘫侧功能尚处于发育状态，传统CIMT显然并不能够完全满足康复所需，故对其进行改良，探寻适合偏瘫儿童的CIMT治疗剂量成为研究领域关注的重要内容。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 常规康复训练方案 所有患儿均接受统一的康复训练方案，训练频度为每周5 d，每日1次。具体如下：①运动疗法(PT)：训练内容包括对整个偏瘫侧肢体的牵伸，肌力训练，不同体位下的平衡训练，根据患儿的肌力、肌张力、运动能力水平，制订个性化的训练方案，每次40 min左右。物理因子治疗：经颅磁、经颅超声、生物反馈、中频、蜡疗等，每次20 min，每日1次。②作业疗法(OT)：以改善患儿肢体功能障碍和提高日常生活能力为主，每次30 min，每日1次。③语言训练(ST)：以改善患儿吞咽障碍，构音器官运动训练和提高日常生活交流能力为主，每次30 min，每日1次。④感觉统合训练：根据不同患儿的情况，制订个性化的训练方案，每次30 min，每日1次。

1.2.2 CIMT 根据每个患儿的实际情况选取适宜的限制性工具，约束偏瘫患儿的非偏瘫侧腕关节及手掌，并做好约束部位的保护工作。在限制时间内依据偏瘫患儿偏瘫侧上肢功能情况选取适宜的塑性动作，例如让偏瘫患儿使用患侧肢体将积木从箱子上移动至病床上，箱子的位置及具体高度取决于具体运动目标，当放置在正前方时诱导偏瘫患儿屈肩及伸肘，放置在侧方时诱导其肩外展及伸肘，积木大小以诱导偏瘫患儿腕关节及手部的控制能力为准；折叠/分类衣服时协助偏瘫患儿坐在桌子旁，桌子上放置一个高度适宜的箱子，里面装有不同的衣服及毛巾，由其分类，之后再将归类的衣服或者毛巾折叠。通过让患侧肢体进行集中、大量、重复活动达到功能训练的目的。在偏瘫患儿掌握良好的控制能力后再融入日常生活自理练习，如患侧上肢扔物品、进食、搭积木、系纽扣、梳头等。观察组剂量的选择：CIMT治疗剂量每日4 h，每周5 d，连续3个月。对照组剂量的选择：CIMT治疗剂量每日6 h，每周5 d，连续3个月。

1.2.3 观察指标 ①Peabody运动发育量表评分：分别于干预前、干预30 d、干预90 d利用Peabody运动发育量表[9]测试偏瘫儿童偏瘫侧及非偏瘫侧的反射、姿势、移动、实物操作、抓握及视觉-运动整合6个方面，测试的结果可用粗大运动商、精细运动商、总运动商评价。Peabody运动发育量表总分0～488分，分值越高越好，重测信度和评分者间信度ICC值均>0.90。②Carroll手功能试验评分：分别于干预前、干预30 d、干预90 d利用Carroll手功能试验[10]测试偏瘫患儿偏瘫侧的上肢功能，包含抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后6个方面，共33个条目。Carroll手功能试验总分0～99分，分值越高越好，信效度ICC值0.921～1.000。

2 结果

2.1 2组偏瘫患儿的非偏瘫侧Peabody运动发育评分比较 2组患儿非偏瘫侧粗大运动商、精细运动商、总运动商评分各时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组偏瘫患儿的非偏瘫侧Peabody运动发育评分比较分)

2.2 2组偏瘫患儿的偏瘫侧Peabody运动发育评分比较 2组患儿偏瘫侧粗大运动商、精细运动商、总运动商评分随时间呈上升趋势，且观察组偏瘫侧粗大运动商、精细运动商、总运动商评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组偏瘫患儿的偏瘫侧Peabody运动发育评分比较分)

2.3 2组偏瘫患儿的偏瘫侧Carroll手功能试验评分比较 2组偏瘫患儿偏瘫侧Carroll手功能试验评分随时间呈上升趋势，且观察组偏瘫侧Carroll手功能试验评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组偏瘫患儿的偏瘫侧Carroll手功能试验评分比较分)

3 讨论

目前，对于痉挛性偏瘫患儿康复治疗方式较多，其中CIMT在痉挛性偏瘫患儿治疗效果较好。CIMT是由国外学者TAUB等[11]提出的，通过限制健侧上肢功能使患儿主动使用患侧肢体，再通过重复训练提高患儿患侧功能水平，其机制可能为[12-14]：①CIMT通过促进感觉运动系统重组和脑内灰质神经元的新生，以帮助患侧肢体功能恢复。②CIMT兴奋大脑皮质区域达到促进肢体功能恢复的目的。③CIMT可通过促进脑白质结构逐渐恢复而促使患肢功能恢复。但传统CIMT是患儿在清醒状态下，对患儿患侧进行6 h以上训练，至少重复2周，以达到塑性，但此种治疗方案下，患儿易出现急躁、恼怒等负面情绪，进而导致患儿治疗依从性下降，影响治疗效果[15-16]。因此，本研究在确保治疗效果的情况下，试图通过减少治疗剂量而降低患儿负面情绪，增加依从性，进而提高治疗效果。

在痉挛性偏瘫患儿的治疗中，其主要通过各种单手、双手的功能训练使患儿患侧更多地参与到日常生活中，以提高患儿的治疗效果。本研究中观察组采用减少单次治疗时间，以帮助患儿克服“习得性废用”。2组患儿偏瘫侧粗大运动商、精细运动商、总运动商、Carroll手功能试验评分随时间呈上升趋势(P<0.05)，且观察组偏瘫侧粗大运动商、精细运动商、总运动商、Carroll手功能试验评分高于对照组(P<0.05)，本研究结果与田杨[17]的研究结果相似，其可能原因为对照组长时间限制使用健侧上肢使患儿偏瘫侧功能未得到锻炼，而观察组相对肢体限制时间较少，使患儿偏瘫侧肢体功能得到锻炼。众所周知，根据记忆曲线进行学习，学习效率较高。而在痉挛性偏瘫患儿的治疗中也是如此，通过多次、频繁、针对性患侧功能训练可克服“习得性废用”现象。

综上所述，CIMT在1～6岁痉挛型偏瘫儿童中可以有效提高偏瘫侧运动功能，不影响非偏瘫侧肢体运动功能发育的最合适剂量可能是4 h。